摘要

背景:拉脫維亞被認為是歐洲丙型肝炎病毒(HCV)感染率最高的國家之一。在拉脫維亞，發現抗- hcv和HCV-RNA的患病率分別為2.4%和1.7%。以前從未研究過拉脫維亞保健專業人員中抗- hcv和HCV-RNA的流行情況。

目的:本研究的主要目的是檢測拉脫維亞重症監護室醫護人員的HCV感染流行率，並將結果與人口數據進行比較。第二個目標是分析醫療保健專業人員在工作場所發生可能暴露於HCV感染的事故時的行為。

方法:來自26家拉脫維亞醫院35個重症監護室的保健專業人員參與了這項研究。在研究參與者的靜脈血樣本中發現了抗HCV抗體。數據收集時間為2014年4月至2015年4月。為了使用實時聚合酶鏈反應(real - time PCR)識別HCV-RNA的存在，抗- hcv陽性的研究參與者重複提供了血液樣本。進行免疫印跡抗體檢測，以驗證抗-HCV陽性和HCV- rna陰性的研究參與者是否存在HCV抗體。

研究參與者完成了一份問卷，包括有關工作事故、暴露後預防措施和之前HCV檢測的問題。對結果進行總結和統計分析。

結果:拉脫維亞的重症監護室雇用了1222名醫療專業人員。所有人都被邀請參加這項研究。其中，777名醫療專業人員自願參與了橫斷麵研究，應答率(RR)為63.6%。其他人——拒絕了。777名研究參與者中的464人(59.7%)指出，在工作中發生的事故可能暴露於HCV。為了預防HCV感染，464名參與者中有313人(67.5%)采用了局部預防技術。76人(16.4%)指出在工作中可能暴露於HCV的事故中采取了局部預防技術，如清洗傷口。對139名受傷員工和98名患者(接觸源)進行了HCV篩查。在所有研究對象中，471人(60.6%)以前曾進行過抗-HCV檢測，254人(32.7%)以前從未進行過檢測，52人(6.7%)沒有就以前的HCV檢測提供答案。

主要發現:在777名受試者中，18人抗- hcv陽性，9人HCV-RNA檢測陽性，因此本研究納入的醫護人員抗- hcv患病率為2.3% (95% CI 1.3至3.4)，HCV-RNA患病率為1.2% (95% CI 0.4至1.9)。

結論:拉脫維亞重症監護病房的衛生保健專業人員的抗- hcv流行率很高，與一般人群的流行率相似。衛生工作者中HCV-RNA的患病率略低於在人群中觀察到的水平。接觸後幹預措施主要限於針對大多數參與者的局部預防技術，隻有一小部分進行了所有必要的接觸後行動。盡管在工作中接觸丙型肝炎的風險很高，但參與研究的衛生保健專業人員中約有三分之一以前從未進行過丙型肝炎檢測。

關鍵字

丙型肝炎;患病率;拉脫維亞;醫療專業人員

縮寫

抗- hcv:抗丙型肝炎病毒抗體;拉脫維亞疾病預防和控製中心;歐洲疾病預防和控製中心;ELISA:酶聯免疫吸附法;丙型肝炎病毒;HCV-RNA:丙肝病毒核糖核酸;ICU:重症監護病房;PCR:聚合酶鏈反應;世衛組織:世界衛生組織

背景

大約15-30%的慢性丙型肝炎患者發展為肝硬化，其中20%可能發展為肝細胞癌[1]。全世界每年有超過7100萬人患有病毒性丙肝病毒感染[2]，35 - 50萬患者死於與丙肝病毒感染相關的肝髒疾病[3,4]。在歐洲各國的普通人群中，hcv特異性免疫球蛋白G (anti-HCV)的患病率從瑞典的0.4%到意大利中部特定地區的22.4%不等(來自人口研究的報告)[4,5]。根據抗- hcv的流行程度，歐洲國家被分為低、中、高流行人群[3,5]:

• 低(≤0.5%)-比利時、瑞士、德國、荷蘭、斯洛伐克、瑞典和英國;
• 中等(0.5-2%)-法國、西班牙和希臘;
• 高(≥2%)-羅馬尼亞和意大利

HCV-RNA檢測對病毒血症患者的檢測至關重要。在不同的歐洲國家，HCV-RNA的患病率在0.1%到4.5%之間[3-5]。根據2008年在拉脫維亞進行的研究結果，普通人群中抗- hcv的患病率為2.4%(高)，而在登記的參與者[6]中發現了1.7%的HCV-RNA。

2012年，從拉脫維亞向歐洲疾病預防和控製中心報告了1348例丙型肝炎病例(48例急性病例和1300例慢性病例)。自2006年以來，拉脫維亞報告的丙型肝炎病例總數一直相當穩定。2012年，拉脫維亞是歐洲新診斷報告的丙型肝炎病例總比率最高的國家(每10萬人中有62.2例)。根據拉脫維亞疾病預防和控製中心(CDPC)的數據，2016年，拉脫維亞有1971例新診斷的丙肝病毒感染病例。其中64例為急性丙肝，1907例為慢性丙肝[8,9]。

在拉脫維亞，HCV最常見的傳播途徑是靜脈注射藥物(29.2%)、醫院(22.9%)和不明或性傳播(25%)[4,7]。很難分析慢性丙型肝炎的傳播途徑，因為大多數病例的傳播時間尚不清楚。

世界衛生組織(世衛組織)建議對來自HCV高流行人群或HCV暴露風險人群的個人進行HCV檢測[10]。靜脈吸毒者以及接受受感染血液成分的人(1992年以前接受)、在感染控製不充分的保健設施接受侵入性手術的病人、感染丙肝病毒的母親所生的嬰兒、丙肝病毒感染者的性伴侶、艾滋病毒陽性者、鼻內吸毒者、有紋身和穿孔的人以及保健人員感染丙肝病毒的風險增加[10]。

醫護人員是HCV感染的主要危險群體[2,10,11]。針對抗-HCV陽性患者針刺傷後暴露於HCV的醫護人員的研究顯示，暴露於hcvrna陽性血液後，血清轉換率從0%到7%，達到10%[11,12]。在深部損傷、靜脈和動脈導管放置、持續接觸高病毒血症患者血液的情況下風險更高[11,12]。重症監護病房、外科、腎髒替代治療診所和實驗室的人員暴露風險特別高。在歐洲，醫療專業人員中抗- hcv的患病率在0.1%到3.8%之間[11- 28]。HCV-RNA的患病率明顯較低，從0.1%到1.3%不等[18,29]。

此前未對拉脫維亞保健專業人員中抗-丙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒rna的患病率進行評估。

材料與方法

來自26家拉脫維亞醫院35個重症監護室的保健專業人員參與了這項研究。

研究根據《赫爾辛基宣言》設計，經裏加東大學醫院倫理委員會批準，所有參與者均提供書麵知情同意。

在研究參與者的靜脈血樣本中發現了抗HCV抗體(anti-HCV)^th代ELISA法(Innotest HCV Ab IV;Fujirebio，根特，比利時)。數據收集時間為2014年4月至2015年4月。抗-HCV陽性的研究參與者反複提供血液樣本，以便使用實時PCR(雅培實時HCV;雅培分子公司，Lake Bluff, IL, USA)。免疫印跡抗體檢測(Inno-Lia HCV評分;Fujirebio, Gent, Belgium)進行了HCV抗體檢測，以驗證抗HCV陽性和HCV- rna陰性的研究參與者中HCV抗體的存在。在研究開始一年內接受抗- hcv檢測的醫護專業人員中，檢測結果得到了驗證。

研究參與者完成了一份由研究作者準備的問卷。問詢表包括職業、資曆、有關工作事故的問題(參與者是否在工作中經曆過針頭刺傷或其他可能接觸到患者材料的事故?)、暴露後預防措施(參與者是否采取了局部預防措施——從傷口中抽血、清洗傷口、使用無菌傷口敷料?)是否對潛在傳染源的血液進行丙型肝炎病毒檢測?參與者是否在事故後檢查了HCV- rna以檢測急性丙型肝炎?)以及之前的HCV檢測。對結果進行總結和統計分析。

采用描述性統計參數和比較統計方法對研究進行統計分析。也應用卡方檢驗來確定anti-HCV陽性和陰性結果之間是否有顯著的統計學差異，但沒有發現這種差異，因此這些結果被排除為無信息性。

結果

拉脫維亞的重症監護室雇用了1222名醫療專業人員。所有人都被邀請參加這項研究。其中，777名醫療專業人員自願參與了橫斷麵研究，應答率(RR)為63.6%。其它成員國拒絕。共采集775份血樣。2名參與者提供了前一年的抗- hcv檢測結果。所有777名參與者至少部分完成了研究問卷。

在777名參與者中，77名(9.9%)為男性，700名(90.1%)為女性。平均年齡46歲(20 ~ 76歲)。參與者根據他們的職業(表1)和他們在醫學方麵的工作經驗(表2)進行分組。

占領	數量（％）
醫生	137 (17.6)
醫生的助手	25 (3.2)
護士	406 (52.3)
護士助理	148 (19.0)
其他(辦公室清潔工、社工、技術工人)	61 (7.9)

表1:研究參與者按職業分組(n=777)。

工作經驗長度	人數(%)
<十年	217 (27.9)
10 - 15年	87 (11.2)
16 - 20年	89 (11.5)
> 20年	372 (47.9)
沒有提供	12 (1.5)

表2:醫學工作經驗長度(n=777)。

不同職業人群的應答率分別為:醫生43.9%、護士及醫生助理72.9%、護士助理及其他65.1%。

如圖1所示，777名研究參與者中有18人檢測到抗- hcv抗體(2.3%;95% ci: 1.3-3.4)。777名參與者中有9人發現HCV-RNA (1.2%;95% ci: 0.4-2.0)。在18名抗- hcv陽性的參與者中，9名(50.0%)患有慢性丙型肝炎，3名(16.7%)患有急性丙型肝炎，這是根據EASL指南定義的(HCV-RNS陽性加上已知的血清轉換或ALAT 10倍正常上限或已知的傳播發作)，6名(33.3%)抗- hcv陽性，但HCV-RNA陰性。所有三名在過去(1995年、2012年和2014年)診斷為急性丙型肝炎的參與者也清除了病毒，其中隻有一人(33.3%)接受了α幹擾素6個月的治療。在抗hcv陽性但HCV-RNA陰性的6名參與者中，有4人的免疫印跡抗體檢測結果為陽性，1人的免疫印跡抗體檢測結果為中間陽性，有1人因失去隨訪而未進行確證檢測。

圖1:根據測試結果將研究參與者分組。

在777名研究參與者中，471人(60.6%)以前做過抗-HCV檢測，254人(32.7%)以前從未做過檢測，52人(6.7%)對以前的HCV檢測沒有回應。

所有777名參與者至少部分完成了研究問卷。在777名參與者中，464人(59.7%)表示曾在工作中發生過事故，如針頭紮傷或其他可能被患者材料汙染的物品所造成的傷害。在464名曾有工傷事故的受訪者中，有316名(68.1%)曾多次發生工傷事故。

313名參與者(464名曾在工作中發生過事故的參與者中有67.5%)表示，他們使用局部預防技術來預防HCV感染，這是工作事故後唯一的暴露後幹預措施(表3)。這些措施包括從傷口中抽血、清洗傷口和使用無菌傷口敷藥。22名參與者(464名曾在工作中發生過事故的參與者中的4.7%)在事故發生後進行了傷口清洗和無菌敷料，並檢測了接觸源(即與事故有關的患者)的丙型肝炎病毒。76名研究參與者(464名曾在工作中發生過事故的參與者中的16.4%)進行了傷口清洗、HCV自檢和暴露源HCV篩查。在464名表示曾在工作中發生過事故的參與者中，289名(62.3%)參與者在每次工作事故後采取了局部暴露後預防措施，156名(33.6%)參與者在每次事故後沒有采取暴露後預防措施，19名(4.1%)參與者沒有說明每次事故後是否采取了預防措施。

接觸後的幹預措施	人數(%)
當地的技術	313 (67.5)
HCV自檢	3 (0.6)
本地技術+ HCV自檢	38 (8.2)
本地技術+HCV自檢+HCV暴露源檢測	76 (16.4)
本地技術+HCV暴露源檢測	22日(4.7)
沒有接觸後幹預措施	2 (0.4)
沒有數據	10 (2.2)

表3:工傷事故後的接觸後幹預(n=464)。

討論

根據研究結果，拉脫維亞重症監護病房的醫護人員中抗- hcv的患病率可以被認為是很高的。抗- hcv流行率為2.3%，與拉脫維亞人口相似。一項免疫印跡抗體檢測結果為中等，根據實驗室檢測說明、規則及專業人員經驗，認為為抗體陽性結果。拉脫維亞重症監護室保健專業人員中抗-丙型肝炎病毒的患病率與歐洲其他丙型肝炎病毒高患病率地區的醫務人員的患病率相關。沒有關於其他波羅的海國家(立陶宛和愛沙尼亞)保健專業人員中丙型肝炎流行情況的出版物。2004年發表在意大利中部醫院的一項研究報告了歐洲衛生保健專業人員抗- hcv感染率最高的出版物——所有研究小組檢測的總體患病率為3.8%[15]。1996年發表的另一項研究也報告了匈牙利布達佩斯的醫院人員中抗-丙型肝炎病毒的高患病率——2.4%[19]。一項來自西西裏島的研究報告，兩家醫院的醫務人員抗- hcv總體患病率為2.1%，結果於2003年報告[21]。關於其他東歐國家，2012年對波蘭華沙兩家醫院的人員進行的研究報告顯示，抗-丙型肝炎病毒的患病率為1.7%。2009年波蘭北部的另一項研究報告了1.3%的抗- hcv患病率[28]。 Lowest anti-HCV prevalence was reported in study from Scotland where it was as low as 0.1% for dental personnel [22]. Thus the anti-HCV prevalence in nearest countries varies from 0.1-3.8%, and our study shoved 2.3% which is in between the data in nearest countries.

HCV-RNA在納入研究的醫療專業人員中的患病率低於拉脫維亞總人口。這可能是由於研究參與者曾成功治療或之前患有急性HCV感染，導致病毒自發清除，因此他們現在對HCV- rna呈陰性。衛生保健專業人員的慢性丙型肝炎患病率略低於一般人群，這也可以解釋為容易獲得的接觸後預防措施和早期診斷和治療丙型肝炎。因此，研究結果表明，治療可以顯著降低醫務人員和一般人群中的慢性丙型肝炎患病率。

在我們的研究中，9名HCV-RNA陽性的新診斷為慢性丙型肝炎的醫療專業人員中，有5人在研究結束後立即接受了聚氨基幹擾素和利巴韋林治療。治療是成功的，所有5例患者都獲得了持續的病毒學應答。

世界範圍內的一些研究基於這樣一個假設:醫務人員的丙型肝炎患病率可能高於普通人群，因為他們被認為是風險群體之一[11,13,20-22,24,27]。然而，大多數研究顯示，醫療專業人員與普通人群之間的丙型肝炎患病率相當[11,13,20-22,24,27]。最近的研究主要集中在評估實施易暴露程序(EPP)的特定醫療專業人員群體[11,25,27]。這些都是侵入性的程序，在此過程中，醫療專業人員的血液可能與患者的生物材料接觸，以防患者受傷。特別是，EPP指的是手接觸尖銳工具或患者體內的骨頭/牙齒碎片的過程，在這種情況下，手和手指不處於持續的視覺控製中。這些包括外科、骨科、急診醫學、產科、婦科、牙科的侵入性操作，以及重症監護中的某些程序，如開胸心髒按摩[27,29]。此外，由於醫療保健專業人員感染HCV的風險增加[11,25,27]，這些程序也是HCV從醫療專業人員傳播給患者的一個風險因素。然而，患者被醫務人員感染的病例很少，這些病例大多涉及嚴重違反感染控製措施[27]。然而，針對高危衛生保健專業人員的研究未能顯示衛生保健專業人員群體與普通人群之間丙型肝炎患病率的顯著差異[11,25,27]。盡管並非所有的研究都顯示醫護人員中丙型肝炎的患病率較高，特別是在2000年[11]之後進行的研究，但這一群體通常具有更大的丙型肝炎感染[11]的累積風險。

不出所料，大多數入選本研究的醫療專業人員披露了與工作有關的事故，其中大多數人有重複的事故。暴露後幹預僅限於局部幹預，如強迫傷口出血和對大多數參與者進行傷口清洗。在這些衛生保健專業人員中，隻有16.4%的人采取了必要的接觸後措施。這可能有幾個原因。首先，在事故發生後，接觸源並不總是可用的，特別是當事故發生在門診部，而患者已經離開時，醫療保健專業人員才開始考慮所有必要的預防措施。第二，在拉脫維亞的某些地區，記錄與工作有關的事故和組織接觸後實驗室檢測的程序非常耗時，有時需要2至3個小時攜帶樣品進行檢測，因為檢測樣品需要送到配備傳染病檢測設備的特定實驗室。但是，在拉脫維亞仍然有可能每天24小時(包括周末)檢測患者和感染源，這對於接觸後預防(PEP)感染艾滋病毒的情況尤其重要。可能保健專業人員有時沒有看到或沒有意識到對其健康的真正威脅——這可能是不進行PEP的原因。

近三分之一(32.7%)的參與本研究的醫療專業人員以前從未進行過HCV檢測。拉脫維亞各機構對雇員進行丙型肝炎病毒檢測的做法各不相同。此外，決定往往是由保健專業人員作出的，費用通常不由雇主支付，而且公立醫院的雇員沒有常規健康保險。在其他國家進行的類似研究中，用於評估醫療專業人員丙型肝炎流行率的材料通常是在強製性健康檢查中獲得的，從接種乙肝疫苗後收集的血清樣本中檢測抗體，或在工傷事故後的調查中獲得[11,25-27]。因此，必須考慮在所有拉脫維亞保健設施中實施更全麵的接觸後預防措施和丙型肝炎病毒檢測。

從不同醫療專業人員組的有效率來看，醫生的有效率最低;中下層醫護人員的應答率較高。這些數據表明，反應率的差異不能僅僅用醫生更好的意識和更頻繁的HCV檢測來解釋。不幸的是，這些差異可能是由於本研究的局限性。

本研究的局限性

本研究是通過單位護士長(護士長要求個人參與研究)進行的，護士長往往與中下層人員有較好的接觸，因此這些組的回複率高於內科組。第二，由於研究經費有限，無法招募額外的研究人員進行樣品采集和送樣品到檢測實驗室，因此要求醫院采集和送樣品。最後，在雇員較多的醫院招募參與者相當困難，因為拉脫維亞的許多雇員，特別是醫生，在幾個保健設施從事非全時工作。考慮到這些限製，今後在拉脫維亞進行研究時應更廣泛地收集樣本，研究應由研究承包商協調。

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Aritcle類型:研究文章

引用:Rozentale B, Tolmane I, Fridrihsone E, Storozenko J, Lapke L，等(2017)2015年拉脫維亞重症監護病房醫護人員病毒性丙肝患病率:一項橫斷麵研究。J新興疾病病毒3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2473-1846.138

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收到日期:2017年11月13日

接受日期:2017年12月25日

發表日期:12月29日