摘要

背景:胰腺移植與腹腔內敗血症和再手術的高發相關。關於胰腺移植後回腸造口術的發生率和必要性的資料很少。然而，值得注意的是，這種情況在腸內引流胰腺移植後並不少見。

目的:我們研究的目的是調查胰腺移植後回腸造口的發生率和適應證。

方法:我們保持了一個胰腺移植後患者預後和並發症的前瞻性數據庫。我們觀察了胰腺移植後回腸造口術的發生率、適應證和結局。

結果:從2001年到2010年1月，我們進行了210例胰腺移植手術。患者1年生存率為92%，胰腺移植1年生存率為80%。其中69例為膀胱引流，135例為腸內引流。15例患者需行回腸造口術。回腸造口術的指征為腹腔內膿毒症出血(6例)、腹膜炎腸漏(3例)、血管血栓形成(2例)、嚴重胰腺炎(3例)和嚴重排異反應(1例)。除1例外，所有行回腸造口術的患者均有腸內胰腺引流。唯一一例膀胱引流需要回腸造口是由於轉腸引流。

在這15例患者中，6例在1年內死亡，且未進行回腸造口手術。死亡發生在術後早期，死因為敗血症/多器官衰竭(5例)和不明原因(1例)。其餘患者均行回腸造口術逆轉。回腸造口形成至閉合的平均時間為13個月。回腸造口閉合後無並發症報告。

結論:回腸造口是胰腺移植的一個重要後果，在一個大的係列研究中，7%的患者需要回腸造口。它與高發病率和死亡率有關。盡管胰腺移植的腸內引流在代謝上是可取的，但在該組中需要回腸造口的比例為11%。一旦患者從術後立即出現的敗血症風險中恢複，大多數回腸造口術都可以安全逆轉，並發症最少。造口的高發生率使得在移植前告知患者這種可能性成為一個先決條件。

簡介

胰腺移植是目前胰島素依賴型糖尿病患者的既定治療方式。全世界每年大約進行1800例胰腺移植，受者和移植物的平均生存率分別為95%和85%。胰腺移植現在也被認為是一種挽救生命的手術，而不僅僅是提高生活質量的手術。胰腎聯合移植(SPK)是目前治療1型糖尿病終末期腎功能衰竭(ESRF)的金標準，沒有任何禁止的心血管風險。能提高糖尿病患者的壽命和生活質量。

目前大多數移植中心使用腸內引流(ED)引流胰液，從而避免膀胱引流相關的並發症，即碳酸氫鹽丟失、頻繁的尿路感染(UTI)、血尿結石形成、尿漏和脫水。然而，腸內分流增加了早期腹腔內感染的風險[4]。

一般來說，胰腺移植與術後腹腔內並發症的高發生率有關，這可能是因為胰腺的特殊性質。處理這些並發症的幹預措施，特別是在術後早期，通常需要建立一個緊急轉向造口-回腸造口(包括或不包括移植物胰腺切除術)，以挽救患者的生命。

回腸造口術，特別是在免疫抑製的胰腺移植術後患者，他們通常也可能有繼發性末端器官損傷的背景糖尿病，與較高的發病率和高死亡率[5]相關。延長住院時間的額外費用和相關的心理折磨對病人來說是巨大的。

因此，胰腺移植術後患者的回腸造口術值得重視。令人驚訝的是，迄今為止，很少或沒有關注回腸造口術及其易引起胰腺移植術後早期並發症。

因此，我們決定在這篇綜述中調查我們局部胰腺移植係列中回腸造口的發生率、適應證和結果。

方法

我們保持了一個胰腺移植後患者預後和並發症的前瞻性數據庫。我們回顧這些資料以確定胰腺移植後回腸造口的發生率。我們在普通胰腺移植組和需要回腸造口組之間對供體和受體的人口統計學、冷缺血時間、胰腺移植類型和引流類型進行了匹配。

所有胰腺移植受者均接受四聯免疫抑製治療，包括單克隆誘導治療、他克莫司或環孢素、黴酚酸酯或氮硫嘌呤和潑尼鬆龍。所有患者均按現有方案接受圍術期抗凝治療。預防性抗生素和抗真菌藥通常被給予。術後初期采用全腸外營養(TPN)。

從術後早期並發症確定回腸造口的指征，需要緊急再次開腹並進行回腸造口。這些指征相應分類。

以發病率和死亡率評價結果。

本研究的發病率指標為:

1. 相關移植物丟失(胰腺+/-腎髒)
2. 住院時間
3. re-operations數量
4. 取出前回腸造口時間
5. 任何永久性的回腸造口術。

死亡率限製在1年內。確切的死亡時間和死因已經確定。

結果

從2001年到2010年1月，我們進行了210例胰腺移植，其中包括161例胰腎同時移植(SPK)， 37例胰腎後移植(PAK)和12例單獨胰腺移植(PTA)。外分泌引流:膀胱引流(BD)-69;腸內引流(ED)-135，未記錄的6型引流。患者1年生存率為92%，胰腺1年生存率為80%。1年死亡率為8%，平均住院時間為21天。

15例患者需行回腸造口術，發生率為7%(13例SPK, 1例PAK, 1例PTA)。這些患者的平均年齡為44歲，範圍為17-53歲。性別發病率為男8例，女7例。回腸造口術患者和普通胰腺移植隊列的供體-受體人口統計學具有可比性，如表1所示。

	一般胰腺TX人群n=210	回腸造口術人群n=15(占總數的7%)
收件人:年齡-年齡-平均(範圍)性別-男號。（％） 女性沒有。（％）	41 (15 - 63) 128例(61%) 82例(39%)	43.6 (17-53) 8 (53%) 7 (47%)
捐贈:年齡-平均(範圍)BMI*-平均(範圍) HBD * NHBD *	31日(7-60) 23日(13.3 - -30.9) 191例(91%) 19 (9%)	27 (10-54) 23.2 (17.2 - -28.3) 15 (100%) 0 (0%)
冷缺血時間(CIT):minutes-mean(範圍)	840年(441 - 1327)	881年(680 - 1014)
類型的移植:SPK * PAK * PTA *	161例(77%) 37 (17%) 12 (6%)	13，即8%的SPK 1，即PAK的3% 1，即8%的PTA
類型的排水係統:腸 膀胱 沒有記錄	135例(64%) 69例(33%) 6 (3%)	14(>10%的ED) 1(占BD的1.4%) 0

表1:回腸造口術患者與普通胰腺移植人群之間的供受體統計學。
* spk -胰腎同步移植。pak -腎移植後胰腺。PTA-Pancreas單獨移植。BMI-Body質量指數。HBDHeart擊敗捐獻者。NHBD-Non-Heart擊敗捐獻者。

需要回腸造口的患者的cit略高，但無統計學意義。大多數需要回腸造口的患者有腸引流(ED)，即在ED中回腸造口的發生率超過10%，而在BD中回腸造口的發生率為1.4%。值得注意的是，僅有一例從BD行回腸造口的患者是在嚴重胰腺炎的情況下轉到ED的。

如圖1所示。

圖1:柱狀圖顯示了BD、ED和Overall的回腸造口的相對發生率。

圖2:餅圖顯示了回腸造口術的指征及其發生率。
注意:有些患者同時有1個以上的並發症。

胰腺引流的類型

導致回腸造口形成的再剖腹手術指征如下:

• 出血伴腹腔內敗血症6例(40%)
• 腸漏合並腹膜炎3例(20%)
• 2例(13%)胰腺血管血栓形成
• 重症胰腺炎3例(20%)
• 1例(7%)嚴重排斥反應

指示用餅狀圖象征性地表示。

除1例回腸末端造口外，其餘均為回腸袢造口;沒有給出原因。

以發病率和死亡率評價結果

表2列出了詳細情況

表2:結果
* pak -胰腺腎移植後。PTA-Pancreas單獨移植。(R) cia -右髂總動脈。MOD-Multiple器官功能障礙。呼吸窘迫綜合征
**膀胱引流胰腺，表現為血尿和嚴重胰腺炎;轉腸引流+近端分流造口(回腸造口)

腳注

重新操作包括以下程序:

-胰腺切除術+/-腎切除術

關閉-回腸造口術

-傷口清創和衝洗

-腹腔積液(膿腫/血腫)的探查和引流

從胰腺移植到回腸造口的平均時間間隔為5周(範圍<1-10周)。15例需要回腸造口的患者中，11例也失去了胰腺移植。一位患者失去了胰腺和腎髒移植。回腸造口術後住院時間明顯延長;平均88天(範圍28-142天)，需要多次再次手術來處理輕微並發症。

平均再手術次數為3次(範圍1-7次)。15例患者中，6例在1年內死亡，且未進行回腸造口手術。其餘9例均行回腸造口術。回腸造口形成至閉合的平均時間為13個月(6-26個月)。一名患者在26個月後關閉了回腸造口，因為他服用西羅莫司，傷口愈合不佳。回腸造口閉合後無並發症報告。

圍手術期1年死亡率為6 / 15，即40%。大多數死亡發生在移植後約3個月，大多與敗血症和多器官衰竭有關(5例)，(1例)原因不明。回腸造口患者的1年生存率為60%，胰腺移植生存率為27%

討論

胰腺移植術後出現腹腔內並發症的患者行回腸造口術的主要目的是作為挽救患者生命的挽救性手術。胰腺移植的保存是次要的考慮因素。Troppman等人[5]在他們的報告中證實了這一點，一旦胰腺移植相關的並發症發生，需要再次手術，重點必須從移植的挽救轉移到保存生命。

在我們當時的實踐中，我們的大多數胰腺都是頭部朝下，十二指腸與ED患者的回腸遠端或BD患者的膀胱吻合。因此，在再次手術時，根據腹腔內敗血症的程度和全身情況，決定是保留還是切除胰腺。移植胰腺切除術後通常在保存移植物的同時進行回腸造口;回腸造口術可根據具體情況使胰腺休息。在1例伴有血尿的BD胰腺病例中，由於相關的嚴重胰腺炎，我們決定改為腸引流，同時休息胰與近端小腸分流造口，即回腸造口。

大部分再手術和回腸造口術發生在移植後5-6周。不到一周就有血管血栓形成的跡象。首先是一例移植後5天出現胰腺移植物血栓形成的病例，當然以移植物胰腺切除術和回腸造口術結束。2例為脾動脈血栓形成，共4例^th術後一天，成功地進行了栓子切除以挽救胰腺移植。患者住院84天後存活，11個月後行回腸造口術。

膿毒症出血實際上是我們研究中再手術最常見的指征(40%);在移植後3- 10周出現。約半數病例為髂總動脈黴菌性動脈瘤出血。在這些病例中回腸造口是移植胰腺切除術的結果。這並不罕見，因為其他一些研究人員也報告了黴菌性動脈瘤[5]出血。移植後三至十周對於黴菌性動脈瘤的發展並不早。供體灌注液可能是植入時細菌汙染的來源，從而易使這些患者發生黴菌性動脈瘤。然而，到本研究進行時，我們還沒有采用目前的政策，即在移植時常規培養供體灌注液，因此沒有這方麵的任何數據。雖然我們的患者中沒有出現這樣的情況，但值得注意的是，動脈瘤出血可表現為ED胰腺動脈-腸瘺引起的胃腸道出血。一個例子是來自肯塔基州列克星敦的Lopez等人的病例報告。

Hasse等[7]報道血栓形成和感染是胰腺移植技術失敗最常見的原因。Ozaki等人[8]，Eckoff等人[9]和Duozdijian等人[10]均報道感染、血栓形成和吻合口漏是最常見的原因。

胰腺移植術後吻合口漏通常發生在術後早期，但也可能出現在晚期。晚期滲漏定義為[11]移植後3個月以上發生滲漏。早期滲漏通常是由於技術並發症，如血供不良和十二指腸壁缺血，繼發於積極免疫抑製治療的傷口愈合不良，創傷，再灌注後水腫或移植物[12]周圍存在感染。可能的原因包括鈍性創傷、巨細胞病毒感染或急性排斥反應[11]。我們的吻合口漏患者出現較早，大約在移植後2周;3例患者中有2例僅行近端回腸造口術使移植物休止，且不需要進行移植物胰腺切除術。3^{理查德·道金斯}然而，患者因為相關的嚴重胰腺炎而切除了胰腺。他們都存活了下來，並在9 -16個月後進行了回腸造口術。

在這個節骨眼上我們應該提到，不同的作者已經描述了處理胰腺移植後吻合口/十二指腸瘺的各種方法。移植胰腺切除術提供了最終的，也許是最安全的治療，但使患者胰島素依賴。在存在有限的腹部汙染或沒有嚴重胰腺炎的情況下可以考慮移植保存。一些用於處理吻合口/十二指腸瘺的胰腺移植物保存手術包括經皮或手術管引流[13]，初次手術修複^（13），近端分流腸造口[14]，部分或全十二指腸切除術+/-胰管閉塞或腸或皮引流(腸管造口術)[15,16]。正如Boggi等人所強調的，這些手術通常隻適用於病情穩定、腹部汙染有限的患者。Kumar等人從他們的經驗中證實十二指腸管造口術是一種安全的選擇，但可能導致持續的胰瘺。他們還提倡近端分流腸造口術，以便早期口服喂養，避免與腸外營養相關的長期並發症[14]。

3例重症胰腺炎在移植後3-10周內出現;2例患者行移植物胰腺切除術+回腸造口術，但不幸死亡，第一例在約3個月時死於ARDS，另一例在3年後死於肺炎。3^{理查德·道金斯}本病例為BD胰腺，表現為血尿和嚴重胰腺炎，經ED+近端分流回腸造口術治療。該患者存活了下來，在11個月後，當炎症消退時，進行了回腸造口術。

最後一例患者出現反複出血和敗血症的排異反應。這位患者失去了胰腺和腎髒移植，最終在移植後三個月內死於多器官衰竭。

這就提出了胰腺移植排斥反應的早期診斷問題。眾所周知，血糖升高是胰腺排異反應的晚期表現，對於這種排異反應，移植血管的挽救通常是不成功的。通過監測尿液澱粉酶診斷排異反應的能力一直是支持胰液膀胱引流(BD)的論據。然而，由於BD獨特的發病率，許多移植中心目前都支持腸引流(ED)[19]。ED更多的是生理上的。此外，一些新的診斷胰腺排斥反應的方法已經開發出來，包括血清脂肪酶、人負極胰蛋白酶原、葡萄糖消失率(KG)和連續細針穿刺導致的胰腺排斥反應，無論引流途徑[18]。在腎胰移植中，血清肌酐可作為胰腺排斥反應的替代標記物。最近有幾個研究中心探索了將移植物十二指腸與受體十二指腸吻合的實用價值，這有助於內鏡監測活檢，以發現隱匿性排斥反應和巨細胞病毒感染[20,21]。

ED雖然目前受到青睞，但已被發現與腹腔內敗血症[7]的風險相關，因此回腸造口率較高。在本研究中，ED組回腸造口的發生率約為11%，而BD組為1.4%。基本上所有的回腸造口術都與ED有關，因為BD隻在腸內轉換後需要回腸造口術。

除了ED，供體年齡的增加和冷缺血時間的延長是胰腺移植後再手術的其他影響因素，但在我們的研究中沒有反映出來。一般胰腺移植人群和需要回腸造口者的供體年齡是相似的。回腸造口組的冷缺血時間略高，但差異無統計學意義。既往胰腺移植受者的腹膜透析[4]也是已知的腹腔內敗血症的潛在原因，但在我們的研究中未進行調查

眾所周知，胰腺移植與所有常規固體器官移植中最高的手術並發症發生率有關[23]。胰腺移植受者的回腸造口具有很高的發病率和死亡率。它的有害影響比其他移植受者或接受主要普通外科手術的非免疫功能低下患者要高得多。這一原因已被引證為背景糖尿病和可能的末端器官損傷;暴露於強免疫抑製誘導劑和接受技術要求較高的雙器官移植。

上述原因可能解釋了我們研究中記錄的不良結果。15例回腸造口患者中有11例失去了胰腺移植;住院時間平均延長到3個月;多次再次手術以處理其他相關並發症，如傷口感染、膿腫聚集、瘺管等。15例患者中有6例在1年內死亡，即死亡率為40%。另一名患者在3年後死亡。大多數死亡是由敗血症和多器官衰竭造成的，而不是由氣孔液不平衡造成的，因為氣孔基本上沒有很高的輸出量。因此，回腸造口術後患者1年生存率和移植物1年生存率分別為60%和23%，這是令人震驚的。那些在敗血症的關鍵時期存活下來的患者，都在平均13個月的時間間隔內進行了回腸造口反轉。

結論

回腸造口是胰腺移植的一個重要後果，在一個大的係列研究中，7%的患者需要回腸造口。盡管胰腺移植的腸內引流在代謝上更可取，但在該組中需要回腸造口的比例約為11%。一旦患者從術後膿毒症的直接風險中恢複，大多數回腸造口術都可以安全逆轉，並發症最少。

應努力減少早期手術並發症的機會，這往往需要回腸造口術。氣孔的高發生率使得在移植前告知患者這種可能性成為一個先決條件。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Okidi OO, Pretorian MM, Forgacs B, Campbell B, Tavakoli A(2019)胰腺移植後回腸造口的適應證和結果。移植學報3(1):dx.doi.org/10.16966/2473-1730.119

版權:©2019 Okidi OO，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年11月20日

接受日期:2019年1月21日,

發表日期:2019年1月28日