摘要

作品簡介:在活體供肝移植(LDLT)領域，迄今為止隻有一例丙型肝炎病毒(HCV)高RNA感染患者接受抗病毒治療，達到SVR，成功捐獻肝髒並完成肝移植。另一方麵，在已故供肝移植(DDLT)中，HCV血清陽性肝髒長期以來一直被接受為HCV陽性受體的邊緣供體。這種相反的情況主要是由於在幹擾素時代，患者的複發率高得令人無法接受，同時治療耐受性差。然而，隨著最近引入有效的口服直接作用抗病毒藥物(DAA)對抗HCV，這種情況已經得到了良好的改變。我們描述了首例使用肝移植的病例(SVR 12周)HCV血清陽性供體。

案例介紹:我們的患者是一位來自土庫曼斯坦的57歲婦女，她患有失代償性慢性肝病，繼發於HCV感染。她的MELD評分22分，CTP評分12分。因為她是一個海外病人，她得到屍體器官的機會很渺茫。因此，在等待屍體器官的同時，她被提供了LDLT的選擇。她的女兒自願成為她的捐贈者。然而，在供體檢查中，她也有HCV血清陽性。因此，進一步的供體檢查被放棄，並進一步評估她的HCV感染。患者接受了3個月的Sofosbuvir+Pegasys+Ribavirin抗病毒治療。以DAA為基礎的治療12周後獲得SVR(持續病毒應答)。由於家人找不到合適的捐贈者，她繼續進行了捐贈者檢查，其中包括肝髒活檢。 The Liver biopsy revealed preserved parenchymal architecture with mild chronic inflammatory cells. After discussion in the multidisciplinary meeting LDLT was done with modified right lobe from this donor. Post operative course in donor and recipient were uneventful. At 75 days follow up both patient and donor are doing well.

討論:到目前為止，尚無經證實的報告表明HCV血清陽性供肝的預後較正常供肝差。因此，它們被接受在HCV陽性受體和在DDLT中的重症患者中。在幹擾素時代[1]中，隻有一例HCV血清陽性供體的LDLT病例報道。采用更有效的DAAs治療效果更好。我們相信，通過增加供體池，這可能會改變接受HCV血清陽性供體的思維過程。

結論:最近引入的高效抗病毒藥物改變了HCV血清陽性者作為供肝移植供體的情況。供肝切除術是安全的。與血清陰性肝移植相比，這些肝移植有相似的結果。

簡介

肝移植(LT)目前是失代償性[3]CLD的金標準手術。世界範圍內器官移植的瓶頸是供體器官短缺。因此，全世界的移植外科醫生都在不斷探索增加捐獻器官池的可能性。他們采用的不同模式包括邊緣捐贈者、DCD捐贈者、活體捐贈者、互換捐贈者、Dominos、ABOi、HBs Ag和HCV血清陽性捐贈者[5]。這些方式已幫助捐助者池增加了10-40%。在DDLT率很低的東方世界，LDLT是器官移植的主要部分，病例量的增加使得各種解剖和生理條件，這些在過去被認為是禁忌的，現在可以手術了。我們正在展示這樣一個新的臨床場景。在全球範圍內，HCV血清陽性供體被接受為針對HCV血清陽性受體的DDLT，但在供肝移植中則不是這樣。其原因是並發症發生率高，療效低。然而，隨著最近DAAs的引入，順應率和SVR率非常高，並發症發生率降低，情況發生了變化。 We publish the first case report of successful LDLT involving HCV seropositive donor to a HCV seropositive recipient. We believe this will be a breakthrough in the sense that HCV infection is often familial and many patients could not get appropriate donors because of cross infection of HCV within family members. In the near future there may be acceptance of HCV seropositive donors in seronegative recipients too.

演講的案例

術前

我們的患者是一名57歲的土庫曼斯坦人，因失代償型丙型肝炎相關肝病轉到我們這裏進行肝移植。2007年，她在例行檢查中被診斷為丙型肝炎病毒感染。由於社會原因，她沒有接受治療。在那之後她的身體就好了。然而，在2015年7月，她以腹水的形式失代償。她接受利尿劑和肝保護劑的藥物治療。從那時起，她多次發生腹水對利尿劑反應。她來到Indraprasta Apollo醫院做進一步的檢查。她的評估顯示失代償性CLD, MELD為22,CTP為10/C。她沒有其他禁忌症。由於她是一名海外患者，根據印度的人體器官移植法案，她獲得屍體移植的機會非常少。 Hence she was offered living donor liver transplantation. Her daughter came forward to donate the liver. She was a healthy 36 years old lady with no co-morbidities. However, she used to smoke 3 cigarettes per day. She on initial screening was found to have HCV infection with GT 1a with HCV RNA of2.9 X 10 power 5. Fibroscan score was 5. Liver functions were WNL. Hence she was rejected as donor and started on antivirals (Sofosbuvir+Peg Interferon+Ribavirin) with effect from 18 July 2015. Meanwhile the family was asked to look for alternative donor. Since there were no donors the patient was placed in the waiting list for DDLT. Since then the patient was on regular follow up as outpatient with monthly labs and 3 monthly USG and serum AFP for HCC screening. She also had multiple admissions for ascitic fluid tapping and recurrent episodes of hepatic encephalopathy. Meanwhile her daughter had completed anti-virals therapy and had achieved SVR too. She was again reevaluated for liver transplantation. Her HCV RNA was negative, LFT was WNL and Fibroscan was WNL. In view of HCV infection liver biopsy was done which revealed normal liver parenchyma with preserved architecture, no steatosis or fibrosis and few insignificant chronic inflammatory cells [Figure1,2]. Other than HCV antibody positivity she had no contraindication for liver donation. CT volumetry revealed adequate remnant and good GRWR. After extensive discussion patient and the donor were taken up for LDLT.

圖1:肝髒活檢高倍鏡顯示輕度慢性炎症

圖2:低倍鏡肝髒活檢顯示輕度慢性炎症

捐贈者圍手術期的細節

從供體上取改良的右葉移植物852 gms。殘體占肝總容積的33%。沒有血液或血液製品被輸入。手術時間6小時。在手術台上拔管。供體術後恢複順利。POD 2時血清膽紅素峰值為2.1,POD 2時血清INR峰值為1.8。HIDA掃描報告陰性後，於POD 8切除腹腔引流。她在第十期出院回家了。在3個月的隨訪中，她恢複得很好。 LFT is WNL. USG has shown sufficiently regrown liver. HCV RNA is undetectable at 6 months post completion of therapy and 3 months post donor hepatectomy.

接收方圍手術期的細節

用奔馳切口進行外植。為保留多餘長度的脈管結構，行高肝門切除。在移植肝髒的原位門靜脈移植的幫助下，在後台重建前段引流。

植入時采用下腔靜脈側夾法。冷缺血時間為92 min，熱缺血時間為38 min。失血量為1000毫升。術中輸注3單位紅細胞。手術時間8小時30分鍾。病人對手術的耐受性很好。術後患者選擇性通氣過夜，次日早晨按規定拔管。術後第一天開始使用他克莫司、黴酚酸酯和類固醇進行免疫抑製。術後第一天膽紅素峰值為5.6，術後第一天INR峰值為2.3。序列多普勒顯示移植物流入和流出良好。患者術後恢複順利。 The drains were removed on 10th day of operation. She had intensive care unit stay of 7 days and hospital stay of 18 days after the procedure. At three month follow up patient is doing well and on stable immunosuppression. As per protocol she has been started on DAAs months with Sofosbuvir and ledipasvir.

討論

在ddlt中，由於任何器官[8]的移植都有傳播HCV的高風險，傳統上認為丙型肝炎抗體陽性的捐贈者是一個困境。陽性供體HCVRNA表明病毒複製活躍，與較高的傳播風險相關，但通常在利用死亡供體[8]所需的時間框架內無法獲得這一信息。從HCV- rna陰性、HCV抗體陽性供體傳播的風險尚未完全確定。然而，病毒複發的潛在風險是存在的。因此，HCV陽性供體器官隻提供給HCV陽性受者。相反，在已清除病毒並形成足夠抗體的乙肝病毒感染者中，無論受體[9]的病毒狀態如何，都被接受為潛在的供體。這是因為一旦抗體形成，人就對HBV免疫了。有了這個背景，讓我們來研究這個案例。

到目前為止，在DAA後時代還沒有關於HCV血清陽性供體的供肝移植的文獻發表。在幹擾素時代，有一個來自日本的病例報告，患者在接受幹擾素治療7年後出現持續性SVR[1]。

傳統上，以幹擾素為基礎的方案治療HCV的複發是高[10]。治療的副作用也很高。這可能是幹擾素時代肝髒捐獻發生率非常低的原因。

新型抗病毒藥物的引入使所有基因型丙型肝炎的治療發生了革命性的變化。AASLD針對不同基因型的丙型肝炎病毒治療指南已經發表，使用更新的DAAs。回複率非常高。複發率低。最近引入的無幹擾素方案仍然是更有效的[11]。感謝世界衛生組織以許多發展中國家的生產成本為發展中國家提供這些藥物。

文獻中沒有病例報告涉及在供體評估中被診斷為HCV感染，完成治療，獲得SVR，然後完成肝髒捐獻。雖然治療完成3個月後看起來太早，而且肝捐獻前一周的肝活檢顯示門靜脈中存在慢性炎症細胞，但我們相信，隨著病毒的清除，炎症也一定會在未來消退。盡管有100%的風險移植再感染來自受體的丙型肝炎病毒，但鑒於受體的總體狀況惡化，我們不能再等了。在撰寫本文時，受者已完成移植後90天，肝功能穩定，免疫抑製穩定，並已開始Sofosbuvir+ledipasvir治療方案的抗生命危險治療。

該病例的成功結果給了我們希望，未來可以在病毒清除的HCV血清陽性供體中進行越來越多這樣的ldlt，供體安全性和受體預後相當。這個案子給了我們找到新的器官捐獻者的希望。

結論

最新的抗病毒藥物為數百萬感染丙型肝炎病毒的家庭帶來了新的希望。對HCV陽性供體進行供肝移植的早期結果令人滿意。供肝切除術對HCV血清陽性和RNA陰性的個體是安全的。在前90天內，移植物和受體的結果沒有顯示出任何與臨床過程的重大偏差。雖然本案例報告是關於丙型肝炎病毒對丙型肝炎病毒的活體捐贈，但我們希望這也能延伸到丙型肝炎病毒對非丙型肝炎病毒的活體捐贈。隻有在證實長期移植和患者存活的情況下，才會有最終的判決。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Selvakumar N, Gupta S, Goyal N, Khanna S, Arora DS(2016)口服丙型肝炎抗病毒藥物時代活體肝移植中接受HCV血清陽性RNA陰性供體的時機是否成熟?一個案例報告。移植Res J 1(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/trj.105

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出版的曆史:

收到日期:2016年04月02

接受日期:2016年4月23日

發表日期:2016年4月28日