摘要

本文報告一例罕見的由乙型肝炎病毒(HBV)引起的急性胰腺炎(AP)，患者接受了死亡的供肝移植(DDLT)。一名63歲的日本男子皮膚黃疸，過去兩周一直患有厭食症。常規實驗室檢查顯示嚴重的肝功能障礙伴活動性HBV感染和嚴重的肝性腦病;因此，患者被診斷為急性肝衰竭(ALF)。計算機斷層掃描(CT)檢查也顯示胰腺腫脹。雖然這是AP的提示，但當時是無症狀的。入院後5天，患者行DDLT。在DDLT後大約兩周觀察到肝功能障礙。CT檢查顯示胃和胰腺之間有壁狀壞死(WON);因此，我們通過剖腹手術進行WON引流。 The patient’s condition gradually improved and he left the intensive care unit on the 35th day after the DDLT. In this case, WON formation by AP caused severe liver dysfunction after DDLT. Therefore, we have to consider WON formation as a cause of postoperative liver dysfunction in patients with AP rather than acute rejection or hepatic artery thrombosis.

簡介

急性胰腺炎(AP)可使病毒性肝炎的病程複雜化，尤其是急性肝衰竭(ALF)[1,2]。Lisney[3]第一個指出胰腺炎可能是傳染性肝炎的並發症。在屍檢係列中，Joshi等人[4]報道了3.7%的AP患者也有病毒性肝炎，而病毒性肝炎的總體屍檢發生率為0.9%。正如一些病例係列所顯示的，伴有ALF的AP是相對常見的，已有大量文獻記錄[5,6]。

一般來說，AP總是使細胞因子級聯引起的持續性器官衰竭複雜化。這些級聯反應在早期導致全身性炎症反應綜合征。在發病頭幾天內出現持續性器官衰竭的患者死亡風險增加，據報道死亡率高達36-50%[7,8]。此外，從疾病開始到結束，AP常因腸道細菌的易位而引起敗血症;因此，敗血症也可能是AP患者的致命因素。

在這篇文章中，我們將描述第一個病例報告的DDLT患者由乙型肝炎病毒(HBV)引起的ALF並伴有AP。

病例報告

一名63歲的日本男子皮膚黃疸，過去兩周一直患有厭食症;他被轉到我們診所作進一步治療。常規實驗室檢查顯示嚴重肝功能障礙，血清總膽紅素水平為23.6 mg/dL;天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平為781 IU/L;穀丙轉氨酶(ALT)水平為1473 IU/L;凝血酶原時間-國際歸一化比為4.98;乙型肝炎表麵抗原(HBs-Ag)水平為2180.0 IU/ mL;HBV-DNA水平為6.6 log copies/mL。此外，計算機斷層掃描(CT)檢查顯示腹水積聚和胰腺腫脹(圖1A和1B)。結果，該患者被診斷為乙型肝炎引起的急性肝炎。 In addition, severe hepatic encephalopathy appeared before the day was over; therefore patient was diagnosed as having ALF and was registered as the most urgent candidate for a DDLT. Five days after admission, the patient underwent a DDLT from a brain-dead donor who had experienced a subarachnoid hemorrhage. Histo-pathological findings revealed that necrosis of hepatocytes widely occurred and only a few normal hepatocytes survived in nodular formation. Moreover, even survived hepatocytes were affected with degeneration and severe cholestasis (Figures 2A and 2B).

圖1:(A)CT顯示肝萎縮和腹水積聚。(B)CT還顯示胰腺腫脹和不成比例的脂肪滯留在胰腺周圍。

圖2:(A)肝細胞壞死廣泛發生，隻有少數正常肝細胞以結節狀形態存活(× 20)。(B)存活的肝細胞發生退變和嚴重膽汁淤積(× 200)。

DDLT後兩周，患者的AST和ALT水平突然升高，CT檢查顯示胃和胰腺之間由AP引起的壁狀壞死(WON)(圖3A和3B)。因此，我們通過剖腹手術對WON進行引流。引流後患者肝功能逐漸好轉。他在DDLT後的第35天離開了重症監護室。他現在正在康複以提高體力。

圖3 A和B:CT顯示胃和胰腺之間有腫塊，包膜強化良好。

討論

雖然AP和病毒性肝炎之間的關係已經被知道了50年，但這些病毒行為的確切機製仍不清楚。大多數伴有急性病毒性肝炎的AP病例與ALF同時發生，包括HBV、A型肝炎病毒和戊型肝炎病毒[1,5,6]。已經提出了幾種機製，包括病毒對胰腺腺泡細胞的直接細胞病變效應。在胰腺腺泡細胞和胰液中HBs-Ag和乙型肝炎核心抗原的文獻支持這一假設[9,10]。此外，Cavallari等人也在分散的胰腺腺泡細胞[1]的細胞質和細胞核中檢測到HBVDNA。其中一種可能的機製是壺腹水腫並阻礙胰腺分泌物的流出。另一種可能的機製是從發炎的肝髒釋放溶酶體酶進入循環，胰蛋白酶原被激活到病毒損傷的腺泡細胞膜[6]中的胰蛋白酶。盡管ALF中的AP似乎是一種相對常見的現象，但它通常是無症狀的。值得注意的是，這些患者的死亡率沒有發現與沒有這種並發症的患者有顯著差異。這可能是因為AP通常不嚴重，生存更依賴於ALF的嚴重程度。

在這個病例中，WON發生在DDLT後的早期，並導致嚴重的肝功能障礙。典型的，WON由反應性組織的包膜內的壞死組織組成;成熟的胰腺和胰腺周圍壞死包膜集合，有炎症壁。這種成熟通常發生在ap[7]發病後至少四周。在這種情況下，WON的成熟是在較短的時間內形成的。以下幾點可以作為理由。第一個原因是由於手術應激和免疫抑製劑導致的免疫抑製加劇了WON的成熟。第二個原因是在胃和胰腺之間有一個生理空間。患者需立即改善肝功能障礙;因此，我們進行了開放引流。

結論

這是首例由HBV引起的伴有AP的ALF患者發生DDLT的病例報道。由於伴有ALF的AP通常是無症狀的，通常不嚴重，生存更依賴於ALF的嚴重程度。本病例中，DDLT的手術應激和ALF引起的免疫抑製可能影響了WON形成的進程。因此，當我們治療由肝炎病毒引起的ALF患者時，必須注意可能並發的AP。此外，如果患者接受了肝移植，我們必須將WON的形成作為AP患者術後肝功能障礙的原因，而不是急性排斥反應或肝動脈血栓形成的原因。

利益衝突

秋村明和他的合作者之間沒有利益衝突。

確認

作者感謝Naoko Ito博士，Hidenori Itabashi博士，Hirokatsu Katagiri博士和Shoji Kanno博士的有益討論。

參考文獻

1. Cavallari A, Vivarelli M, D 'Errico A, Bellusci R, Scarani P，等。(1995)肝移植受者乙型肝炎病毒感染致死性胰腺炎。國際肝病雜誌22:685-690。［Ref。］
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10. 張曉東，張曉東，張曉東，等(1981)乙型肝炎病毒抗原在人胰腺中的光鏡定位。乙型肝炎病毒在人胰腺內增殖的可能性胃腸病學81:998 - 1005。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:梅村A，仁田H，大塚K，高原T，長穀川Y，等。一例罕見的由乙型肝炎病毒引起的急性胰腺炎接受已故供體肝移植。移植Res J 1(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2473-1730.103

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出版的曆史:

收到日期:2015年2月15日

接受日期:2016年04月01

發表日期:08年4月2016年