摘要

背景:粘連性腸梗阻(ABO)是全球和發展中國家腸梗阻的主要原因。盡管其管理指南傾向於最初的非手術治療，但重要的是要確定可能預測在發病早期需要手術幹預的因素。

方法:這是一項對2016年1月至2020年12月在伊巴丹大學學院醫院(UCH)管理的所有成人ABO病例的回顧性研究。獲得患者的社會人口學和臨床資料。排除資料不完整的患者。數據分析采用SPSS 22版，p值<0.05為統計學顯著性設置。

結果:研究人群為84例患者。平均年齡43±15.8歲，男女比例為1:2 .2。35% (n=29)的患者在聯合醫院就診前曾在其他醫院住院。95% (n=80)有腹部手術史。大部分既往手術(36.9%;n=31)為產科和婦科(O&G)， 55%的O&G手術(n=17)為剖腹產手術。從既往手術到出現症狀的中位時間為36個月(四分位範圍{IQR}=599)。27.4% (n=23)患者行手術處理，腸切除和吻合的粘連鬆解術是最常見的手術(52.2%;n = 12)。在聯合醫院就診前的住院和之前的腹部/盆腔手術與最終的管理模式顯著相關。 However, hospital admission prior to presentation was the only factor predictive of an operative intervention with those admitted in another hospital being 4 times at risk of requiring surgery (p=0.021).

結論:在ABO成人患者中，發病前住院與手術幹預相關。

關鍵字

因素;手術幹預;粘附腸阻塞

簡介

腹膜內粘連已成為全球腸梗阻的主要原因，在發展中國家，腹股溝疝阻塞曾是首要病因[1-3]。粘連性腸梗阻(ABO)占急診手術的12-16%，占急診手術的20%，在腹部或盆腔手術後發生率為93-100%[4,5]。盡管之前的腹部或盆腔手術是其發展的中心，其他非手術原因，如腹膜內炎症，創傷或腫瘤可能與ABO有關。

有症狀的患者表現為腸梗阻的特征，最初表現為腹痛、嘔吐、腹脹和便秘。遲發性表現可出現絞勒和穿孔的特征(持續性和全身性疼痛、發熱、心動過速、防守、僵直和回彈壓痛)。

ABO的診斷是基於詳細的病史、徹底的身體檢查和調查，不僅確認診斷，而且指示管理模式。盡管腹部平片可以識別腸梗阻的一些特征，但水溶性對比研究(“胃grafin挑戰”)和腹部CT掃描目前是ABO[6]的首選診斷檢查。雖然胃grafin挑戰發揮診斷和治療作用，腹部CT確認梗阻，定位部位，確定原因和發現並發症。它還確定了腸缺血和絞殺的特征，這影響了治療途徑。

ABO的治療可以是手術或非手術。正如修訂版博洛尼亞指南(2018)所述，對於所有無腹膜炎、絞勒或腸缺血體征且腸梗阻在72小時內消除的患者，非手術護理是首選的治療策略[7]。然而，在72小時後的藥物治療失敗或有缺血、壞疽、穿孔或腹膜炎的證據時，可考慮手術入路。

除了前麵提到的手術治療指征外，在接受非手術治療的患者中，如果8-24小時腹部x光檢查未發現盲腸胃泌素造影劑，則可從手術治療中獲益[7,8]。在像我們這樣資源匱乏的環境中，基於對比的研究和腹部CT掃描並不容易獲得。因此，腹部平片仍然是主要的檢查方法。早期識別可能需要手術幹預的患者是ABO患者管理初始決策過程的一個重要方麵。本研究的目的是回顧性地確定與在伊巴丹聯合醫院管理的ABO成人患者的手術幹預相關的因素。

方法

這是一項回顧性研究，研究對象為2016年1月1日至2020年12月31日在伊巴丹聯合醫院外科普通外科就診的所有診斷為ABO的成年患者。該研究獲得了伊巴丹大學/UCH聯合倫理審查委員會的倫理批準。

數據從患者病例檔案和單位、劇院和入院記錄中檢索。患者的社會人口學信息和圍手術期的臨床數據通過形式問卷獲得。數據不完整的患者排除在最終分析之外。數據分析采用SPSS 22版。分類和連續的術前變量與治療方式(手術vs非手術)分別用卡方和獨立t檢驗確定。采用二元邏輯回歸來確定術前因素對手術幹預的預測。p值<0.05為統計學顯著性。

結果

在研究期間共處理了150例ABO病例。84例獲得完整資料。大多數患者(59.5%;N =50)為年輕患者，平均年齡43±15.8歲，女性略占優勢，見表1。

參數	頻率(%)
年齡(年)平均=43±15.8
< 45歲	50 (59.5)
45 - 64	24 (28.6)
≥65	10 (11.9)
性別
女性	45 (53.6)
男性	39 (46.4)
婚姻狀況
單	18 (21.4)
結婚了	60 (71.4)
寡婦和鰥夫	6 (7.1)
居住地
農村	1 (1.2)
城市	76 (90.5)
半城市	7 (8.3)

表1:研究對象的社會人口概況。

最常見的症狀是腹痛和嘔吐(33.3%;n=28)(圖1)。所有患者的主要症狀是腹痛，88.1% (n=77)的患者的主要症狀是嘔吐。隻有7%的患者出現發燒。平均症狀持續時間為3 d (IQR=179)。

圖1:通過提出投訴進行分發。

27.4%的患者(n=23)過去至少有1次類似疾病的病史。20%的患者(n=17)過去曾因類似疾病住院。超過三分之一(34.5%;n=29)在聯合醫院就診前首次入住另一家醫院。大部分患者(95.2%;N =80)有腹部或盆腔手術史，4.8% (N =4)沒有。後者的ABO診斷是在術中完成的。既往腹部手術的分布模式顯示，14%的患者既往腹部/盆腔手術≥3次。圖2顯示了以前腹部/盆腔手術的分布。最常見的手術(36.9%; n=31) were obstetric and gynecologic procedures, 55% (n=17) of which were caesarean sections. The average time from previous surgery to current symptoms was 36 months (IQR=599). About a tenth of patients (9.5%; n = 8) previously had surgery for ABO.

圖2:既往腹部/盆腔手術的分布。

20.2%的患者(n=17)合並疾病，其中最常見的是高血壓(52.9%;n = 9)。既往手術類型與最終處理方式之間無統計學意義(p=0.677)。72.6% (n=61)的患者非手術治療成功，其餘(27.4%;n = 23)手術。從發病到手術的平均時間為4天(IQR=18)。既往瘢痕的部位、腹膜內粘連的位置及程度見表2。既往手術類型與粘連(多發性粘連)性質之間無統計學顯著相關性vs單帶)(p = 0.720)。

參數	頻率(%)
先前疤痕部位
中線infraumbilical	8 (34.8)
廣泛的中線的傷疤	4 (17.4)
中線peri-umbilical	3 (13.0)
Pfannenstiel	3 (13.0)
右髂區	3 (13.0)
中線supraumbilical	2 (8.8)
腸梗阻的位置
小腸	10 (43.5)
大腸	5 (21.7)
這兩個	8 (34.8)
程度的疤痕
多個	20 (87.0)
單一的樂隊	3 (13.0)
先前疤痕粘連
是的	8 (34.8)
沒有	15 (65.2)
其他intra-peritnoneal粘連
沒有一個	9 (39.1)
腹前壁	5 (21.7)
網膜	4 (17.4)
盆腔結構	4 (17.4)
其他人	1 (4.4)

表2:以前瘢痕的位置，腹膜內粘連的位置和範圍。

就診前入院、無腹部手術史與處理方式顯著相關(表3)。手術組患者就診前首次在其他醫院住院的比例是非手術組的兩倍(p=0.024)。無腹部手術史的患者均為手術組(p=0.001)。就診前住院是手術幹預的唯一預測因素，就診前在另一家醫院住院的患者需要手術的風險為4倍(p=0.021)，如表4所示。

參數	的管理模式				Χ2/ Fi	假定值
住院演講之前	手術	不工作的			5.059	0.024
是的	12 (52.2)	16 (26.2)
沒有	11 (47.8)	45 (73.8)
伴隨疾病					0.500	0.479
是的	3 (13.0)	12 (19.7)
沒有	20 (87.0)	49 (80.3)
上腹部手術					11.139	0.001
是的	19日(82.6)	61 (100.0)
沒有	4 (17.4)	0 (0)
有類似疾病的手術史					0.985	0.321
是的	1 (4.3)	7 (11.5)
沒有	22日(95.7)	54 (88.5)

表3:與管理模式相關的因素。

	邏輯回歸或
	或	95% C.I.	假定值
年齡	1.02	0.99 - -1.06	0.216
性別
男性	1
女	0.93	0.32 - -2.71	0.898
伴隨疾病
沒有	1
是的	0.43	0.08 - -2.30	0.428
就診前住院
沒有	1
是的	3.36	1.16 - -9.74	0.026
有類似疾病的手術史
沒有	1
是的	０．２５	0.02 - -3.95	0.326
以前因類似疾病住院的人數	1.12	0.36 - -3.52	0.844

表4:預測手術幹預的因素。

在外科手術中，最常見的手術是腸切除和吻合的粘連鬆解術。(52.2%;n=12)(圖3)。盡管手術時間之間沒有統計學上的顯著相關性(<3天vs≥3天)和最終手術程序(p=0.860)， 64% (n=7)的患者在術後2天以上手術需要腸切除術，而2天內手術的患者(50%;n = 6)。

圖3:按手術類型劃分的患者分布。

高級注冊(78.3%;N =18)，其次為谘詢師(17.4%)。11.9% (n=10)的患者發生術後並發症，最常見的(26.1%;N =6)為手術部位淺表感染。在所有患者中，術後開始口服攝入的平均天數為5.1±1.9天，而中位住院時間為17天(IQR=60)。然而，與接受非手術治療的患者相比，接受手術治療的患者住院時間是前者的2.2倍。術後平均出院時間為10天(IQR=55)。無患者需要再次探查，無30天死亡率

討論

隨著在我們的實踐中ABO發病率的增加，早期決定手術或非手術護理的選擇有助於外科醫生管理這個患者隊列。本回顧性研究試圖確定5年以上ABO病例的臨床特征，以確定哪些因素與手術幹預相關。

在我們的研究中，以年輕和女性為主的人群與ABO的流行病學一致，它在女性和年輕成人中更常見[9]。可以理解的是，涉及子宮、卵巢和輸卵管的盆腔手術隻針對女性，同時，盆腔炎症和子宮內膜異位症等非手術原因的粘連也很常見。這些與我們的患者之前的腹部和盆腔手術相關的手術條件主要見於較年輕的成人人群，因此可能解釋了ABO在我們的老年患者中相對罕見的原因。

在ABO[10]的大多數研究中，闌尾手術是最常見的手術。我們發現，產科和婦科手術占以前腹部手術的1 / 3以上，這可能意味著一種範式的轉變，類似於Irabor DO等人的發現。Ibadan的[11]和Emegakor CD等人的[12]在Nnewi的發現。一種解釋可能是由於闌尾炎在全球範圍內的下降，而且非手術治療闌尾炎[14]的成功管理。值得注意的是，我們4.8%的患者(n=4)之前沒有腹部或盆腔手術史，這與Butt MU等人[15]的發現相似，在3.3%的患者中報告沒有腹部或盆腔手術史。在這些患者中，ABO的診斷是在術中做出的，因為準確的術前診斷是困難的，特別是在缺乏[16]器質性病變的影像學證據的情況下。這可能導致延遲及時的手術幹預。

在發展中國家，有外科疾病的患者最初往往在缺乏管理ABO所需專業知識的設施和醫生的衛生設施中尋求醫療照顧。超過三分之一的患者最初是在此類醫院就診，然後轉診到聯合醫院，這是我們次區域的一個轉診第四保健機構。轉診的原因往往是在非手術治療時，臨床狀況得不到解決。有些患者沒有鼻胃插管，也可能沒有空腹。因此，典型的患者表現為嚴重的腹痛伴嘔吐、脫水，伴或不伴腹脹。這類患者與管理模式之間存在統計學上的顯著相關性，手術組患者在就診前首次住院的比例是非手術組的兩倍。也許更多的手術組患者將受益於早期適當的非手術護理，如果他們出現在更早。

我們發現與手術治療相關的另一個因素是既往腹部或盆腔手術陰性史。所有既往未做過腹部或盆腔手術的患者均在手術組。對於以前沒有腹部手術史的患者，這種相對傾向於手術護理可能源於這樣一個事實，即在這種情況下，人們不能確信地診斷ABO，因此非手術指南不可能得到支持。ABO手術治療的一個反對理由是未來粘連的潛在風險，可能需要手術幹預，增加術後並發症的風險[17]。Behman R等人[18]表明，首次出現粘連性腸梗阻的患者5年再次複發的概率隨每次發作而增加，直到手術幹預，此時再次複發的風險降低約50%。然而，從我們的研究來看，ABO的術前手術幹預並不意味著需要再次手術幹預。相比之下，Kössi J等人[19]報道，與手術治療可能性增加相關的患者依賴因素是既往婦科手術和女性性別。在我們的研究中，術前因素，如性別、年齡、症狀持續時間、類似疾病發作次數、之前因類似疾病入院次數、之前因類似疾病進行手術治療、共病或之前的手術類型，並不能預測需要進行手術幹預。

博洛尼亞指南建議對72小時後藥物治療無效的患者進行手術幹預。然而，在我們的患者隊列中，從藥物治療失敗到手術的平均時間是4天，這表明在我們的環境中傾向於非手術護理。根據Tabchouri N等人的研究，立即接受手術和藥物治療失敗後進行手術的粘連性腸梗阻患者[20]總體發病率最高(分別為30%和33%，而藥物治療成功組為4%，p< 0.001)，而藥物治療失敗組的死亡率最高。與上述發現不同的是，我們記錄了手術幹預患者和非手術幹預患者在發病率方麵的相似結果。同樣，在我們接受非手術治療的患者中，從出現阻塞到解決和開始口服攝入的平均時間超過72小時(5.72±1.2天)。考慮到我們對ABO的藥物治療結果，我們可以假設72小時的截止期可能不適用於我們的環境，除非存在與腸壞疽或腹膜炎相關的令人信服的指征。然而，對於之前有臍以下腹部疤痕的患者，Irabor DO等人建議進行手術幹預，因為非手術治療通常在這組患者中失敗。多數(61%;N =14)接受手術幹預的患者的疤痕在肚臍以下。

意料之中的是，我們研究中的大多數疤痕位於恥骨上和右下腹，這與他們之前的大多數手術是產科/婦科和闌尾性質相一致。因此，大多數粘連都附著在先前下腹切口產生的疤痕上也就不足為奇了，在我們接受手術治療的大多數患者(60.8%)中;之前的傷痕在肚臍以下。

在接受手術治療的患者中，大多數粘連是多發的，且與小腸有關。大腸粘連引起的梗阻不像小腸那樣常見，因為大腸比小腸更不靈活。我們發現在超過一半的案例中(56.5%;N =13)，粘連僅發生在大腸或大腸和小腸均發生。雖然這一發現的原因還不明顯，但他們之前手術的一個更彌漫性的沉澱因素(血液，廣泛性腹膜炎引起的受汙染的腹膜液)可能解釋了記錄的大腸受累的高度程度。然而，我們沒有發現既往手術類型與粘連程度(多筋或單筋)之間的任何聯係。

最常見的手術是腸粘連鬆解並切除和吻合。雖然手術時間(<3天)之間沒有相關性vs≥3天)和是否進行腸切除(p=0.860)，大多數(64%;N =7)在就診後3天或更長時間進行手術的患者需要進行腸切除術(50%;n = 6)。加拿大施普林格JE等[22]也報告了類似的發現，在接受延遲手術的患者中記錄了較高的腸切除率。ABO患者粘連鬆解期間的腸切除已被證明與不良的術後結局相關。Bankole OB等[23]報道，腸切除是成年機械性腸梗阻患者死亡率的一個重要預測因子。然而，我們在研究中沒有記錄任何死亡率。

我們研究的一個局限性是在患者數據記錄係統效率低下的環境中進行回顧性研究。因此，我們無法獲得足夠的記錄和完整的數據來支持我們的研究。考慮到在研究期間處理了150例ABO病例，但隻有84例完整數據，發展中國家的衛生機構需要一個更有效的數據記錄係統，這一點怎麼強調都不過分。其次，作為一項回顧性研究，我們沒有使用Fugazzola P等人描述的經驗證的腹膜粘連指數對術中發現的粘連進行適當描述。

結論

成人ABO患者在發病前住院與手術幹預相關。這類患者需要進行腸切除和吻合。哪些因素決定了ABO患者的入院情況以及這些因素對總體預後的影響仍有待研究。

的利益衝突

作者沒有任何利益衝突需要聲明。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Afuwape OO, Ulasi IB, Ajagbe OA, Soneye OY, Ekhaiyeme PA，等(2021)粘連性腸梗阻手術幹預的預測因素:一項5年回顧性研究。J外科開放訪問7(5):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.252

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出版的曆史:

收到日期:2021年9月28日

接受日期:2021年10月15日,

發表日期:2021年10月22日,