摘要

作品簡介:乳頭保留乳房切除術(NSM)是一種綜合技術，已使用多年，具有良好的美學效果。它的適應症通常受限於乳房大小，因為很難重新定位乳頭乳暈複合體(NAC)和治療大乳房多餘的皮膚。在這些情況下的挑戰是在不增加壞死和其他並發症風險的情況下最大限度地提高美觀效果。

總目標:描述一個根據乳房大小和NAC位置的切口係統，並比較其對結果的影響。

方法:對接受乳房切除術合並NSM和DTI重建的患者的評價。按乳房大小分為3組，按NAC (Regnault分級)位置分為4組。研究了六種不同類型的切口。

結果:全部樣本包括157個乳房。最常見的切口為水平乳暈周鐮狀切口(48.4%)，其次為斜向乳暈周鐮狀切口三角切除(15.9%)。最常見的並發症是皮膚過多(26.1%)。最短隨訪時間為1年。

結論:在這個樣本中，我們發現水平乳暈周鐮狀切口可以廣泛應用於中等大小的乳房。大於400克的乳房往往會有更糟糕的結果。在大胸手術中，切除皮膚的切口效果最好。本研究有助於了解切口動態，並根據乳腺大小和NAC的位置指導切口類型。

關鍵字

乳腺腫瘤;乳腺癌;乳房切除術;擴大乳腺根治術;立即重建;植入重建;改良根治術;乳房植入物

簡介

在過去的20年裏，我們看到了乳腺癌治療的巨大變化。我們對腫瘤生物學和細胞遺傳學的不斷進步的理解使治療更加具體和有效，因此手術變得更少殘害和腫瘤更安全。除了這些變化之外，我們還看到這些腫瘤的發病率如今發生在越來越年輕的女性中，因此改變了乳房重建的輪廓[2]。

皮膚保留乳房切除術(SSM)立即重建首次報道由Freeman在1962年[3]。從那以後，挑戰就變成了為女性提供不需要皮瓣、留下更少疤痕的重建手術。如今的種植體製造業提供了各種各樣的形狀和尺寸，並提高了安全性和耐用性。

在全世界範圍內，擴張器種植體的立即重建(分為兩個階段-擴張器/種植體)和種植體放置的直接重建(直接到種植體(direct -to- implant, DTI))已成為最常推薦的幹預措施，因為它們將安全性和快速恢複與良好的美學效果聯係在一起[5]。這種方法的最大挑戰是它對大乳房的適用性，因為乳房腺乳切除術導致多餘的皮膚不可避免地需要矯正。在去除乳頭乳暈複合體(NAC)的全乳房切除術中，皮膚的調整可以立即進行，切口的類型也可以有很大的變化——不會帶來更大的風險，也不會留給手術團隊和他們的專業知識。

乳頭保留乳房切除術(NSM)已經對重建的美學結果產生了深遠的影響[7]。最近，與保留皮膚的乳房切除術和全乳房切除術相比，NSM技術適應症的拓寬和降低風險的乳房切除術的增加，對患者對結果的接受和滿意度以及腫瘤監測的等價性產生了積極影響[1,8-11]。

然而，NSM的推薦受到乳房大小和上瞼下垂的限製，因為很難重新定位NAC和處理大乳房中多餘的皮膚，這會增加損害皮瓣和失去NAC[12]的幾率。

乳腺切除術後NAC壞死的平均發生率為7%。仔細的術前計劃可以在不影響結果的情況下方便地進入和切除腫瘤區域的皮膚，有時還可以減少血管損傷的機會。此外，有些切口早在手術第一階段[14]就允許減少皮膚冗餘。關於切口類型如何影響手術結果[14]的數據仍然很少。

客觀的

比較保留乳頭乳房切除術的切口，並根據乳房大小和NAC位置提出係統化的切口規劃。

方法

我們進行了回顧性的醫療記錄回顧，包括使用DTI技術進行立即乳房重建手術的患者。分析了2016年5月至2020年5月期間由同一名外科醫生做手術的所有患者。

入選標準為接受全單側或雙側乳房切除術保留NAC(即使是單側)並立即使用DTI技術進行乳房重建的乳腺癌患者。所有患者都對使用臨床照片和信息發表在本文中提供了個人同意。排除標準為醫療記錄數據不完整或在研究期間未完成乳房重建的患者。倫理批準是尋求的，但不需要，因為該技術之前已經報道過。

手術技術

所有病例均遵循相同的手術技術標準:

-與乳腺科團隊達成一致的切口規劃。

-種植體的大小可根據患者的需要選擇。它完全被放置在肌肉下的口袋裏。

-用先前計劃的切口引流放置和調整多餘的皮膚。

-使用解剖型或圓形高投影的有質感矽膠假體。

研究的人口統計數據包括年齡、側度、共病、吸煙、BMI(體重指數)、新輔助或輔助化療或放療治療、每位患者的手術次數和隨訪時間。

根據乳房大小將患者分為3組，根據手術片的重量分為:小s患者(乳房重量小於250克)、中m患者(乳房重量在250 - 399克之間)和大l患者(乳房重量超過400克)。

NAC的位置根據Regnault分類為:1型正常:乳頭位於乳下皺襞以上。

2型輕度上瞼下垂:乳頭位於乳下襞水平。

3型中度上瞼下垂:乳頭位於乳下皺襞以下。

4型嚴重上瞼下垂:乳頭位於乳下皺襞以下，位於乳腺[15]的下輪廓。

切口分類如下:放射狀切口- 1型，乳下褶皺切口- 2型，水平乳暈周鐮狀切口- 3型，斜向乳暈周鐮狀切口+三角形切除- 4型，斜向乳暈周鐮狀切口+鐮狀切除- 5型，垂直乳暈周鐮狀切口- 6型，用於既往乳房成形術患者(圖1)。

圖1:切口的分類。

將乳腺大小(S, M, L)與NAC(1, 2, 3, 4)在S1, S2, S3, S4的位置進行亞組分類;M1, m2, m3, m4;L1, L2, L3, L4(圖2)。

圖2:亞組分類:S1、S2、S3、S4;M1, m2, m3, m4;L1 l2 l3 l4。

術後並發症包括血腫、手術部位感染、部分或全厚度NAC壞死、第一次手術後皮膚過度、粘連或難看的疤痕、包膜攣縮和植入物位置的改變(與乳腺褶皺相關的旋轉或高度變化)。在這個係列中，我們沒有任何植入物丟失。

2名整形外科醫生在第一次手術後複查照片，將結果分為優秀、良好、一般和差。優秀和良好的結果被歸為令人滿意的結果和一般的結果和不滿意的結果。

統計分析

分類數據的頻率比較采用Fisher精確檢驗或卡方檢驗(X²)，視情況而定。分類變量用絕對數字和百分比表示。結果被認為有統計學意義，p<.05。使用SPSS for Macintosh(社會科學統計軟件包，芝加哥，IL, USA) 20.0版本進行統計分析。

結果

總體而言，107例患者的平均年齡為48歲。47%的患者是雙側的，共有157個乳房提交給NSM和DTI。

平均BMI為25.52kg/m²．平均乳房重量為346g (142 - 697g)，平均植入物大小為390ml (275ml - 555ml)。

完成重建的患者進行的手術數量從1到4例(平均1.56例)，最短隨訪時間為1年。

76例(48.4%)乳房采用3型切口(水平乳暈周鐮狀切口)，其次為4型切口(斜乳暈周鐮狀切口+三角形切除)25例(15.9%)。使用最少的是放射狀切口(類型1)，僅在4個乳房中實施(2.5%)(圖3)。

圖3:每一種切口的頻率圖表(百分比)。

16.6%的病例出現部分NAC壞死，在使用血管擴張劑和敷料後消退。沒有觀察到任何患者NAC的完全壞死，自發性表皮溶解的輕度病例不被認為是並發症。26例患者術後最常見的並發症為皮膚過多。1%的病例，直到使用其他類型的大乳房切口來避免這種結果。我們觀察到10.8%的病例有包膜攣縮，6.4%有粘連，4.5%有血腫，3.8%有難看的疤痕，3.8%有感染，1.9%有種植體位置改變。

如表1所示，關於乳房大小，較大的乳房往往有最差的結果。胸圍S和M的結果最好(p<.001)。

大小	令人滿意的		令人不滿意的
	優秀的	好	公平	可憐的	總計
年代	25 (89.3%)	1 (3.6%)	2 (7.1%)	0 (0.0%)	28 (17.8%)
米	47 (70.1%)	15 (22.4%)	3 (4.5%)	2 (3.0%)	67例(42.7%)
l	29 (46.8%)	17 (27.4%)	13 (21.0%)	3 (4.8%)	62例(39.5%)
	101例(64.3%)	33 (21.0%)	18 (11.5%)	5 (3.2%)	157

表1:胸圍×滿意結果(p<.001) (S:小;M:中等;L:大)。
(優秀和良好=滿意/一般和較差=不滿意)

對於NAC位置(Regnault分類)，結果顯示Type 1有100%的滿意結果。最糟糕的結果發生在上瞼下垂程度較高的乳房(p=.021)(表2)。

	令人滿意的		令人不滿意的
	優秀的	好	公平	可憐的	Total
南汽1	33 (86.8%)	5 (13.2%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	38 (24.2%)
南汽2	27 (61.4%)	10 (22.7%)	5 (11.4%)	2 (4.5%)	44 (28%)
南汽3.	30 (60.0%)	11 (22.0%)	7 (14.0%)	2 (4.0%)	50 (31.9%)
南汽4	11 (44.0%)	7 (28.0%)	6 (24.0%)	1 (4.0%)	25 (15.9%)
	101例(64.3%)	33 (21.0%)	18 (11.5%)	5 (3.2%)	157

表2:NAC位置×滿意結果(p=.021)。
(NAC: Regnault分類)
(優秀和良好=滿意/一般和較差=不滿意)

根據乳房大小和NAC的位置進一步細分分組，我們發現一些亞組隻有令人滿意的結果(優秀或良好):S1、S2、S4、M1和L1 (p<.013)，因為1型NAC患者之前已被證明有更好的結果(表3)。

	令人滿意的		令人不滿意的
	優秀的	好	公平	可憐的
S1	7 (87.5%)	1 (12.5%)	0	0
S2	9 (100.0%)	0	0	0
S3	5 (71.4%)	0	2 (28.6%)	0
S4	4 (100.0%)	0	0	0
M1	19 (90.5%)	2 (9.5%)	0	0
平方米	13 (56.5%)	7 (30.4%)	1 (4.3%)	2 (8.7%)
M3	11 (61.1%)	6 (33.3%)	1 (5.6%)	0
M4	4 (80.0%)	0	1 (20.0%)	0
L1	7 (77.8%)	2 (22.2%)	0	0
L2	5 (41.7%)	3 (25.0%)	4 (33.3%)	0
L3	14 (56.0%)	5 (20.0%)	4 (16.0%)	2 (8.0%)
L4	3 (18.8%)	7 (43.8%)	5 (31.3%)	1 (6.3%)

表3:亞組按乳腺大小和位置的NAC ×結果(p<.013)。

對於結果不理想(一般或較差)的亞組，我們研究了切口類型及其統計學意義(表4)。我們對此進行了驗證

S1	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口3	8	0	-
S2	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口1	1	0	0573年
切口3	7	0
切口4	1	0
S3	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口1	1	0	0608年
切口3	4	2
S4	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口3	4	0	-
M1	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口2	4	0	0868年
切口3	10	0
切口6	7	0
平方米	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口2	2	2	0020 *
切口3	12	0
切口4	5	1
切口6	1	0
M3	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口2	4	0	0714年
切口3	5	1
切口4	3.	0
切口5	4	0
切口6	1	0
M4	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口3	3.	1	0401年
切口5	1	0
L1	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口4	3.	0	0670年
切口6	6	0
L2	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口1	1	0	0682年
切口3	2	1
切口4	3.	1
切口6	2	2
L3	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口1	1	0	0018 *
切口3	4	6
切口4	6	0
切口5	7	0
切口6	1	0
L4	令人滿意的	令人不滿意的	P值
切口3	2	4	0, 0000002 *
切口4	0	2
切口5	7	0
切口6	1	0

表4:切口類型×結果按分組分組。

M2亞組在3型切口(水平乳暈周鐮狀切口)時效果較好(p= 0.02)。

當接受4型和5型手術切口時，L3乳腺亞組效果更好。對於這些乳房，當進行3型切口時，我們證實了較差結果的統計趨勢(p=.018)。

L4亞組5型切口效果較好，3型和4型切口效果較差(p<.001)。

當分析與乳房尺寸相關的並發症時，發現大乳房(L)有顯著的結果(p=.013)(表5)。表6顯示了不同乳房尺寸下並發症多餘皮膚的分布:結果與大乳房相關(p=.033)。

大小	一般並發症
	N0	是的	P值
年代	13 (46.4%)	15 (53.6%)
米	33 (49.3%)	34 (50.7%)
l	19 (30.6%)	43 (69.4%)	P = 0013

表5:乳房大小×一般並發症(p=.013)。

大小	皮膚過度
	沒有	是的	P值
年代	24 (85.7%)	4 (14.3%)
米	53 (79.1%)	14 (20.9%)
l	39(62。%）	23 (37.1%)	P = 0033

表6:乳房尺寸×皮膚過量(p=.033)。

討論

NSM可以幾乎完整地保存乳房的皮膚包膜，包括乳頭-乳暈複合物[16]。盡管使用該技術的研究顯示在美學結果和腫瘤結果的安全性方麵有改進，NSM仍在不斷發展[17]。

我們樣本的平均年齡是48歲，這在乳腺癌統計中是低的。與我們的研究一樣，其他研究也表明，接受NSM的患者往往更年輕[18,19]。

我們的樣本平均體重指數為24.83kg/m²。Davies認為，高體重指數、大於750g的乳腺切除和NAC到胸骨溝距離較遠是皮瓣壞死發生率較高的因素，[20]而Munhoz認為高體重指數、乳房重量和半乳暈周及智慧型切口是並發症發生率較高的因素[21-24]。

根據文獻資料，我們采用橈骨和乳下褶皺切口治療NSM，壞死率較低[16]。然而，在這個係列中，皮瓣壞死的發生更多，這些切口被證明有特殊的適應證。橈骨切口被證明是有用的，但僅限於1型NAC的病例，因為它不允許NAC的上位重新定位。

當我們開始DTI乳房重建時，選擇的切口是水平鐮狀切口(Type 3)，它是最普遍的切口，76個乳房(48.4%)進行了手術，無疑是世界上使用最多的切口。它被證明是有效的血管保存，除了允許NAC重新定位的情況下，下垂或側化[16]。

隨著技術的發展，DTI可以用於更大的乳房，第二次手術幹預是必要的，這在乳房上增加了更多的疤痕。然而，過多的疤痕並不為患者所接受(圖4)。

圖4:雙側NSM伴水平鐮狀切口及DTI重建。(A, B):術前;(C, D):術後
1^聖皮膚過多的幹預;(E, F):術後。
2^nd倒置T型切除多餘皮膚幹預;(G, H): 2次手術切口示意圖。

NAC錯位的可能性導致許多外科醫生考慮大乳房作為DTI重建的禁忌症。因此，對傳統的NAC保留手術進行了技術改進，以解決大乳房或下垂乳房，目的是保持NAC存活，正確地放置在乳房丘[24]的頂部。

文獻中介紹了一些成熟的皮膚縮小乳房切除術技術。在[23]的係統翻修術中，廣泛采用明智切口和垂直乳房固定術切口。

Folli S等人的研究表明，明智的切口是使用改良的McKissock垂直雙蒂真皮皮瓣矯正大乳房和下垂乳房的良好技術，有助於維持NAC的生存能力。

然而，乳頭的活力是至關重要的;據報道，在某些係列病例中發生壞死的比例不到10%，但在文獻中範圍為0%至48%。這些技術中皮膚灌注減少解釋了皮瓣壞死引起的較高並發症發生率。仔細解剖以避免過於薄的乳腺切除術皮瓣是可取的，盡管在癌症患者中厚的皮瓣是要避免的還有腺殘餘[22]。

一些作者建議在乳房切除術前進行縮胸手術來解決這個問題[6,12]。在我們的研究係列中，7例患者(10個乳房占10%)之前接受過乳房整形手術，其中2例偶然診斷為癌症，在整容手術後60天進行了雙側乳房切除術。我們認為，這種手術應該隻適用於接受降低風險乳房切除術的患者，因為在癌症治療中，審美目標不應被優先考慮。

基於這些觀察和表6中提到的數據，我們戰略性地改變了切口，以允許NAC的重新定位和在第一次手術幹預中處理多餘的皮膚，而不增加破壞血管的風險。實現這一目標的切口是基於Hollander的研究，我們稱之為斜乳暈周鐮狀切口[24]。

統計分析顯示，在L3組(大乳房伴下垂3級)中，將3型切口(水平鐮狀)改為4或5型切口(斜乳圈周鐮狀切口+三角切除或鐮狀切除)可有效避免“L”患者的多餘皮膚(表4和圖5)。這些切口(4或5)在單次手術後產生良好的美觀效果，且不增加並發症的發生率。然而，在單側乳房重建需要對側乳房縮小的情況下，我們必須考慮疤痕之間的對稱性，這可以通過使用垂直切口(6型)[25]實現。為了避免皮瓣壞死，4和5切口在對側複位乳房成形術中也有很好的指示，以與類似的疤痕對稱。

圖5:雙側NSM斜鐮切口切除，DTI重建。(A, B):術前;(C, D):皮膚切除手術標記;(E, F)術後6個月。

對於肥大和下垂的乳房，可通過聯合斯皮拉乳房固定術(Spira’s mastopexy)，對乳房組織內陷進行乳暈周前切口，從而實現NAC[26]的正確定位。

Frey JD等人評估了809例乳腺切除術，發現乳房較大的患者有更多的乳腺切除皮瓣壞死和NAC、外植體、感染、膿腫和[6]血清瘤。同樣，Munhoz AM等報道，就該手術的危險因素而言，與乳房較小的患者[21]相比，乳房容積大於540g的患者發生並發症的概率更高。如文獻中所述，改變大乳房切口可減少並發症(表5和表6)，同時也可在不增加損傷相對風險的情況下更好地重新定位NAC。我們還觀察到手術幹預次數的減少。

26例(16.6%)NAC部分壞死與文獻中其他表現相關。為了NAC保持存活，至少要保留1個胸內動脈穿支。在全乳房切除術中，這些血管構成了NAC的主要血液供應，必須得到尊重。

基於上述數據，我們建議根據乳房大小和NAC位置進行切口適應證的係統化，因為我們觀察到該係列手術較少，手術效果更好(圖6)。

圖6:根據乳腺大小和NAC位置，係統地確定切口指征。

結論

我們對DTI和NSM乳房重建的結果進行了深入研究，根據NAC的大小和位置對乳腺組進行了分層，我們可以看到水平鐮狀切口在大多數情況下可以使用，並且在中等大小的乳房有良好的效果。

大乳房的手術效果往往較差，這一事實與第一階段重建後殘留的大量多餘皮膚有關。

在大乳房中，使用允許去除皮膚的切口-斜乳暈周鐮狀切口+三角切除(切口4)和斜乳暈周鐮狀切口+鐮狀切除(切口5)的效果最好，能夠治療多餘的皮膚，改善乳房的形狀和NAC的重新定位，顯著減少或避免第二步手術。這兩種切口也防止了在第二次手術中乳房上增加疤痕，在必要時允許相同的切口轉變為倒t型疤痕。

因此，我們實現了了解切口動態的目標:應該為哪種類型的乳房推薦哪種切口，以及如何獲得最好的結果和較少的並發症，即使是在對大乳房進行手術時。

利益競爭聲明

作者沒有披露與當前工作相關的利益衝突。

資金

這篇手稿的編寫沒有從任何來源獲得資金。

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文章類型:研究文章

引用:Cammarota MC, Barcelos LDP, Dias RCS, de Aquino Filho TM, Neto AB等(2021)乳頭切除手術切口的係統化。J外科開放訪問7(4):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.245

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出版的曆史:

收到日期:2021年4月19日

接受日期:2021年6月23日

發表日期:2021年7月22日