圖1:手術發病原因。
全文
奧斯巴爾多·埃斯皮諾薩·布蘭科埃德加·塞繆爾Ramírez MarroquínJuan E Calderon-ColmeneroMarlo D Paul Ortiz Vazquez喬治·路易斯·塞萬提斯·薩拉查＊
墨西哥國家心髒病研究所小兒心髒外科和先天性心髒病科*通訊作者:Jorge Luis Cervantes Salazar，墨西哥國家心髒病研究所小兒心髒外科和先天性心髒病科，電子郵件:jorgeluis.cervantes@gmail.com
目的:探討大動脈轉位合並心室質量減少患者左心室再訓練術的手術發病率和死亡率。
方法:回顧性、橫斷麵、描述性和觀察性研究28例大動脈轉位、左心室未準備的患者，這些患者在8年內接受了肺動脈帶和/或係統-肺瘺Blalock-Taussig型改變的左心室準備手術。
結果:符合以下標準的患者被納入研究:平均年齡3個月，以女性為主，平均體重3758克，身高53厘米;61%的患者發生大動脈轉位，無心室通訊，平均左心室質量為44 g /m2， 79%術前行房間隔造口術，36%術前插管，14%術前膿毒症，57%術前使用前列腺素，術前右心室壓64mmhg，左心室壓46mmhg，肺壓45mmhg。大多數患者(86%)行肺動脈帶帶合並係統性肺瘺，其餘僅行肺動脈帶帶。平均肺跨帶梯度48 mmHg，重症監護病房住院時間11天，術後插管17天，住院24天。最常見的發病原因是心力衰竭和敗血症。死亡的主要原因是敗血症，其次是心力衰竭。
結論:左心室再訓練術治療大動脈轉位合並心室體積損失，由於其高發病率和死亡率以及在最終解剖矯正中成功率較低，似乎沒有達到預期的滿意效果。
室準備;換位;Jatene;墨西哥
經典的大動脈轉位(TGA)是一種先天性心髒畸形，其特征是右心室主動脈異常出現，左心室[1]肺動脈異常出現。
動脈開關修複術或Jatene手術是新生兒TGA手術治療的首選手術。然而，有時新生兒被轉到醫院中心的時間較晚，到那時，左心室已經被累及，並失去其心室質量。這種退化是由於左心室維持體循環的能力在出生後兩周後緩慢下降，這是由於肺血管阻力降低導致心室質量下降的結果。因此，存活取決於動脈導管的通透性、肺血管阻力水平、房間隔缺損大小和左室流出道阻塞程度。如果TGA合並心室質量減少，無法通過動脈開關進行常規治療，則應采取分兩期矯正作為治療措施[1-4]。第一個包括左心室的再訓練，然後在第二個階段提出Jatene的手術。左心室再訓練包括肺動脈束帶，通常伴有係統性肺瘺[1-11]。
左心室肌肉質量的評估是通過超聲心動圖進行的，采用美國超聲心動圖學會的公式，其中質量根據體表麵積進行索引。左心室質量指數35g /m2是大多數患者左心室再訓練的下限。綜合不同因素建議進行左室再訓練，但主要是由於肌量指數已暴露、年齡大於三周、室間隔形狀、室間隔缺損、動脈導管持續存在、左室流出道梗阻等原因[2-14]。
這是一項回顧性、橫斷麵、描述性和觀察性研究，研究對象為在Ignacio Chávez國家心髒病研究所8年內接受肺帶帶手術和/或改良BlalockTaussig瘺的TGA和未準備好的左心室患者。
對機構檔案中的所有臨床記錄進行了審查，數據收集在為此目的預先設計的評估表上。在所有考慮的變量中，以下變量被優先考慮，分為四組:術前變量(是否存在TGA合並室間隔缺損(VSD)、左心室質量、房間隔造口術和前列腺素的使用)、術中變量(肺動脈結合的大小和係統-肺瘺直徑)、術後立即變量(跨帶超聲心動圖梯度、重症監護病房住院時間、手術發病率和死亡率)以及隨訪變量(是否采用Jatene手術進行解剖校正)。這些信息彙編在Excel電子表格中，以供以後分析，並強調了手術發病率和死亡率。考慮手術治療後30天內或患者出院時的手術死亡率，以及這段時間後的晚期死亡率。發病率包括以下所有事件:敗血症、心力衰竭、腦出血、肺炎、室上性心動過速和壞死性小腸結腸炎，左心室質量指數為35 g/m2(下限)表明所有患者左心室都有再訓練。
手術技術
所有患者均在平衡全身麻醉下被送往手術室進行左心室再訓練手術。侵入性和非侵入性監測以前通過頸靜脈入路放置中心導管和放置右或左橈動脈線進行。右側或左側背臥的患者，根據路徑不同，進行消毒並放置無菌手術單。胸骨正中縱切開術，胸腺切除和心包縱切開術進入心血管結構。或者，在其他病例中，進行左側後外側開胸術，通過第四肋間隙進入胸腔。給予肝素(50 IU/kg)後，解剖左側鎖骨下動脈和肺動脈(如果入路為同側開胸)，或右側動脈(如果入路為胸骨切開術)。改良的blalock - taussig型瘺管采用7-0聚丙烯軟壁聚四氟乙烯移植物，直徑3.5 - 5mm，取決於患者體重，並在雙吻合口連續縫合。經肺動脈主幹剝離搭橋後，放置聚四氟乙烯瓣上帶(0.6 ~ 1mm厚，6mm寬)，根據Albus and Trussler規則調節長度。繃帶分別用5-0或6-0聚丙烯縫線固定在肺動脈外膜上。根據通路放置胸膜或縱隔導管，並用平麵封閉胸壁。 All the patients were managed in their immediate postoperative period in intensive care.
跟蹤
術後立即定期對患者進行隨訪。出院後，臨床對患者進行術後評估，並進行臨床回顧。對於可疑的並發症，還進行了超聲心動圖研究。
統計分析
數據彙編在excel電子表格中，並使用基本的描述性統計技術進行處理。連續變量用均值、標準差、可變性(最小值和最大值)以及中位數和模態表示。分類變量表示為與危險人群相關的頻率和百分比。
在評估的37例患者中，隻有28例患者符合規定的標準，他們的結果如下所述。
結果術前
手術時平均年齡3個月，16例女性(57%)，平均體重3758克，平均身高53厘米。有11例患者(39%)有室間隔缺損，但由於其體積較小，其意義不顯著，術前平均左心室肌量為44 g/m2, 22例患者(79%)術前行房間隔造口術。右心室平均壓、左心室平均壓、肺動脈收縮壓分別為64、46、45 mmHg, 36%的患者術前插管，術前插管平均11天。57%的患者使用前列腺素以防止動脈導管關閉，4名患者(14%)術前有敗血症，可能導致術後發病率和死亡率(表1)。
| 變量 | n (%) | 平均±ED (min-max) |
| 年齡(天) | 111±168 (9-660) | |
| 性別 | ||
| 男性 | 12 (43%) | |
| 女 | 16 (57%) | |
| 重量(克) | 3758±1407 (2200-9000) | |
| 尺寸(厘米) | 53±10 (45-100) | |
| 診斷 | ||
| TGA和VSD | 11 (39%) | |
| TGA和VSD | 17 (61%) | |
| 左室質量準備(gr/m2) | 44±7 (28-56) | |
| Atrioseptostomy preop | 22 (79%) | |
| 術前壓力RV (mmHg) | 64±14 | |
| 術前壓力LV (mmHg) | 46±19 (24-120) | |
| SPAP (mmHg)術前 | 45±13 (20-70) | |
| 插管preop | 10 (36%) | |
| 膿毒症preop | 4 (14%) | |
| 前列腺素preop | 16 (57%) |
表1:術前臨床人口學和超聲心動圖結果。
TGA:大動脈轉位;VSD:室間隔缺損;左室:左心室;RV:右心室;肺動脈收縮壓
Trans-operative結果
左心室手術再訓練包括肺動脈帶和改良的blalock - taussig型係統-肺瘺，24例患者(86%)同時進行了手術，4例患者(14%)僅進行了肺帶。同樣，根據Albus和Trussler規則計算出的平均肺動脈帶直徑為25毫米，用於係統肺瘺的移植物直徑平均為4毫米(表2)。在經皮手術期間沒有並發症或死亡。
| 變量 | n (%) | 平均±ED (min-max) |
| 過程 | ||
| 肺動脈束帶+全身性肺瘺 | 24 (86%) | |
| 肺帶 | 4 (14%) | |
| 肺帶長度(mm) | 25±2 (24-32) | |
| 全身性肺瘺的大小 | 4±0 (3-5) |
表2:術中結果。
術後即時結果
所有患者在術後立即進行了對照超聲心動圖檢查，報告了橫跨肺動脈帶的平均梯度為48 mmHg，並且觀察到係統-肺瘺具有足夠的滲透性。平均氣管插管時間為17天，平均重症監護時間為11天;部分患者被轉移到住院區，插管，隨後拔管，因此平均天數有差異。平均住院時間為24天(表3)。
| 變量 | 平均±ED (min-max) |
| 跨帶梯度(mmHg) | 48±10 (20-60) |
| 重症監護住院時間(天) | 11±10 (1-35) |
| 插管時間(天) | 17±19 (0-60) |
| 術後住院時間 | 24±22 (1-90) |
表3:臨床-超聲心動圖結果在術後即刻。
17例患者(61%)發生術後並發症，主要原因是敗血症(25%可能與14%的術前已發生敗血症有關)，心力衰竭占18%，每種癲癇發作占4%，腦血管疾病，室上性心動過速，壞死性小腸結腸炎和肺炎(圖1)。手術死亡率為28%，5例患者主要原因是敗血症，3例患者其他原因是心力衰竭(圖2)。
圖2:手術死亡原因。
術後中期結果
患者平均隨訪3年，大部分患者為NYHA/Ross功能I類，其中32%為NYHA/Ross功能I類，4%為NYHA/Ross功能I類，3例隨訪丟失(表4)。
| 變量 | n (%) | 平均±ED (min-max) |
| 跟進(天) | 1107±1011 (12-2849) | |
| 功能類-術後(NYHA/ Ross) | ||
| 我 | 9 (32%) | |
| 2 | 1 (4%) | |
| 沒有提到 | 3 (11%) |
表4:臨床隨訪結果在中短期。
在接受左心室再訓練手術的28名患者中，8名患者死亡，20名患者存活。在存活的患者中，8名患者在同一住院期間接受了Jatene手術，其中4人存活，4人死亡。12例患者在左心室再訓練手術後出院，6例患者在隨後住院期間接受了Jatene手術，3例患者術後死亡，3例患者存活，3例患者在隨訪期間因未進行最終矯正而丟失，另外3例患者接受了Senning手術，2例患者發生了另一例全體性肺瘺，但目前仍活著(圖3)。在28名接受左心室再訓練手術的患者中，隻有14名患者接受了Jatene手術，其餘14名患者中，8名患者在左心室再訓練手術後死亡，3名患者失去了隨訪，另外3名患者接受了其他手術，生存率為35.7%。
圖3:整個係列的總結。
TGA:大動脈轉位;左室:左心室;SPF:全身性肺瘺
高死亡率
動脈開關術或Jatene手術是新生兒TGA手術治療的首選手術。然而，有時這些病人被轉診到醫院中心，並且左心室受累。我們醫院是一個參考中心，因此我們接收的患者在能夠進行Jatene手術之前，需要通過肺紮帶和/或係統肺瘺對左心室進行預處理[3-14]。根據本研究獲得的結果，我們觀察到在左心室手術準備和隨後的Jatene手術矯正中有很高的手術死亡率，因為在實施該入路時，隻有7例患者在中期存活。因此，可能有必要改變左心室邊緣肌肉質量為50-60 g/m的患者的治療方法2．如Däbritz S等人所述，第一階段死亡率可達15%。[5]。在這項研究中，我們的死亡率為28.5%，這被認為是一個很高的數字。兩個主要的死亡原因是敗血症和心力衰竭，後者可能與術前心室功能差有關，加上在心室準備的最初幾天心髒出現短暫性惡化，可能導致患者死亡[8]。
導致高死亡率的危險因素
在影響死亡率的危險因素中，術前左心室肌塊是主要的危險因素之一，通常是邊緣性的，此外術前心室功能差[1]。此外，部分患者在進入手術室時病情危重，術前插管數天，術前敗血症，增加了術後近期感染進展的風險。此外，敗血症是醫院死亡的主要原因。所有這些因素都可能是手術死亡率高的原因。我們的發病率為61%，與Däbritz S係列[5]報告的50%相當。
監視批評
我們對患者進行了平均三年的隨訪，隨訪損失為10%。為了進行更好的評價，進行長期隨訪將更方便，並以此對結果進行更好的分析。
替代方案
接受左心室再訓練手術並隨後在同一住院期間或隨後入院接受Jatene手術進行全麵矯正的患者，在中短期內，隻有7名患者存活，2名患者接受姑息性手術，1名患者接受了Senning手術，但沒有被送往動脈改道。此外，他們在心室準備後的發病率很高，因此考慮這些不理想的結果很方便，可能會建議其他替代方案，如Senning或Mustard手術，以獲得更大的生存期和更低的發病率[7-12]。另一種選擇是根據Däbritz S等人[5]的建議，通過短暫肺動脈帶進行15 - 30分鍾的經手術評估心室功能，並評估其屆時是否能耐受Jatene手術，而不帶患者進行導致高發病率和死亡率的左心室準備。最後，另一種選擇是，在評估左心室時發現其值處於臨界值的患者，隻要在脫離體外循環或術後最初幾個小時內可能需要心室輔助裝置，就應進行明確的解剖矯正[13]。
根據我們機構的經驗，左心室再訓練手術治療TGA合並心室質量損失，由於其高發病率和死亡率以及在最終解剖矯正中成功率低，似乎沒有給出預期的滿意結果。因此，由於心室準備的結果不理想，我們認為應該探索其他治療方案，例如在評估時對邊緣患者進行解剖矯正，隻要在體外循環脫機時可能需要心室輔助機製。另一方麵，對於完全脫離解剖矯正指征且心室準備結果不理想的患者，應考慮生理矯正(Senning或Mustard手術)作為這類患者的另一種選擇。
一個也沒有。
作者宣稱他們沒有利益衝突。
- 李誌強，李誌強，李誌強，等(2001)室間隔完好的大動脈轉位左室再訓練的手術治療及適應證。歐洲心肺外科20:824-829。［Ref。］
- 李誌強，李誌強，李誌強，等(1995)超聲心動圖在快速兩期動脈轉換術中的應用。安·索拉克外科60:658-664。［Ref。］
- Edwin F, Mamorare H, Brink J, Kinsley R(2010)完全性室間隔大動脈轉位術在三周後是否安全?交互心血管胸外科11:641-644。［Ref。］
- Qethamy HOA, Aizaz K, Aboelnazar SAR, Hijab S, Faraidi YA，等(2002)兩期動脈轉換手術:太晚了嗎?中華心血管病雜誌10:235-239。［Ref。］
- Däbritz S, Engelhardt W, Bernuth GV, Messmer BJ(1997)肺動脈帶化試驗:新生兒期後單純性大動脈轉位“一期”動脈切換的診斷標準。歐洲心肺外科雜誌11:112-116。［Ref。］
- Bret EL, Lupoglazoff JM, Borenstein N, Fromont G, Laborde F等。(2005)心髒“健身”訓練:三種肺動脈帶化方法用於心室訓練的實驗比較研究。Ann Thorac外科79:198-203。［Ref。］
- 李誌強，王誌強，王誌強，等。(2000)成人左心室再訓練後動脈轉換術。Ann Thorac外科70:1753-1757。［Ref。］
- Quinn DW, McGuirk SP, Metha C, Nightingale P, Giovanni JVD，等(2008)先天性大動脈轉位雙開關手術前需要肺動脈束帶訓練的形態左心室存在晚期功能障礙的風險。中華胸心外科雜誌［Ref。］
- 徐誌偉，李誌強，李誌強，等。(2007)可逆性肺動脈主幹束帶ⅲ:心肌適應機製的評估-細胞增殖的貢獻。中華胸心外科雜誌33(4):342 - 344。［Ref。］
- 孫海燕，劉誌剛，劉誌剛，張誌剛(2013)肺動脈束訓練後左室畸形的臨床意義。美國超聲心動圖雜誌26:765-774。［Ref。］
- 李誌強，李誌強，李誌強(2012)一種經皮可調肺動脈束帶治療左心室再訓練的方法。中華胸心外科雜誌44:553-556。［Ref。］
- 孫海燕，劉誌剛，劉誌剛，張誌剛(2013)肺動脈束訓練後左室畸形的臨床意義。美國超聲心動圖雜誌26:765-774。［Ref。］
- Boutin C, Jonas RA, Sanders SP, Wernovsky G, Mone SM，等(1994)快速兩期動脈轉換術。大動脈轉位嬰兒肺動脈束帶術後左心室腫物的獲得。發行量90:1304-0309。［Ref。］
- Myers PO, Nido PJD, Geva T, Bautista-Hernandez V, Chen P，等。(2013)年齡和綁紮時間對先天性大動脈轉位解剖修複前左心室準備的影響。安·索拉克外科96:603-610。［Ref。］
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文章類型:評論文章
引用:Blanco OE, Marroquín ESR, Calderon-Colmenero JE, Vazquez MDPO, Salazar JLC(2021)大動脈轉位和心室質量損失患者左心室手術再訓練的手術發病率和死亡率。中國外科雜誌Open Access 7(3): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.244
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