摘要

背景:我們報告一例完全性主動脈內膜阻塞患者，除了與牛皮癬相關的高凝狀態外，沒有其他形態學特征可以解釋這一事件。該患者患有嚴重的三葉間期銀屑病並蜂窩組織炎和敗血症，接受了內膜移植切除和主動脈管移植置換治療。

目的:我們試圖通過對銀屑病相關血栓形成的係統文獻回顧來確定潛在的因果關係。

主要發現:在牛皮癬患者和健康對照組之間進行的7項病例對照研究檢查了血小板功能和形態的各個方麵。七項大型流行病學研究提供了確鑿的證據，表明銀屑病患者靜脈血栓栓塞的風險很高。總共有19項研究發現銀屑病與明顯的血小板活化、主動脈和全身炎症、更快的動脈血栓阻塞和斑塊形成有關。

結論:假設嚴重銀屑病與移植物血栓形成之間存在聯係可能是合理的。在對銀屑病患者進行大血管手術時應考慮到這一點，醫生可能需要考慮將這些患者作為動脈血栓形成的高風險患者進行管理。

關鍵字

牛皮癬;動脈血栓形成;缺血;血小板活化;血栓栓塞;主動脈瘤

簡介

銀屑病參與了深靜脈血栓形成(DVT)[1]的發展，並與各種細胞因子和白介素水平升高有關，這些細胞因子和白介素顯著促進了血小板聚集率[2]。此外，銀屑病患者發生主動脈瘤[3,4]、急性冠狀動脈綜合征(ACS)[5]和全身動脈炎症[6]的風險增加。然而，目前還沒有關於銀屑病動脈血栓形成或移植物血栓形成的報道。

血管內主動脈修複術(EVAR)後的完全主動脈內移植閉塞是罕見的，在大多數情況下，明顯的原因，如髂動脈成角、髂周鈣化、漂浮血栓、嚴重的外周動脈疾病或不完全展開，是這種嚴重並發症的原因[7]。我們最近治療了一名完全性主動脈內膜閉塞患者，除了與銀屑病相關的高凝狀態外，沒有其他形態學特征可以解釋急性血栓形成，我們決定報告我們的病例，並通過對銀屑病相關血栓形成進行係統的文獻回顧，尋求潛在的因果關係。

方法

病例報告

醫療記錄，包括急診入院記錄、手術記錄、醫療圖表、影像、實驗室檢測、微生物檢測、藥物圖表和隨訪記錄，以詳細描述病例。

係統文獻綜述

搜索策略:為了確定相關研究，我們使用以下搜索模式係統搜索PubMed(直到2020年11月):銀屑病和(血栓或DVT或血小板或血栓或凝血或血栓栓塞或急性缺血或移植物血栓或主動脈炎症)。沒有對出版年份或語言設定限製。此外，還檢查了相關文章中的參考文獻，包括回顧研究，以確定其他資源。沒有索取會議記錄摘要。

入選標準:兩名作者(VGA和DC)獨立進行了文獻檢索，以定位可能符合條件的研究。檢索了所有關於銀屑病與靜脈或動脈血栓和凝血功能障礙關係的研究，包括綜述、流行病學和實驗室研究、病例報告和病例係列。

數據提取:從所有符合條件的文章中提取以下數據:第一作者、發表年份、研究類型、主要結果和結論。最重要的發現被製成表格。

本研究遵循係統評價和薈萃分析(PRISMA)首選報告項目指南[8]。

病例報告

一位62歲的男性患者，因急性雙側下肢缺血，由一家農村小醫院轉入我科。入院前6個月，患者因5.5cm腎下腹主動脈瘤接受了血管內主動脈修複術(EVAR)。內植體血栓形成和閉塞從主體延伸至內植體的雙下肢(Cook Zenith AAA血管內植體)。值得注意的是，無論是入院時的CT掃描(圖1)，還是evar後一個月的隨訪CT掃描，都沒有可以解釋急性血栓形成的形態學特征。，髂動脈成角，髂周鈣化，漂浮血栓，嚴重的外周動脈疾病，或不完全展開。

圖1:內移植血栓形成和閉塞從主體延伸到內移植的雙跛(Cook Zenith AAA血管內移植)。

不幸的是，這是一個很晚的報告，因為轉診醫生確診的時間超過了15天。患者右腳已出現濕性壞疽和嚴重的神經功能缺損，皮膚缺血延伸至小腿中部。左下肢也有缺血，休息時疼痛，但存活。

患者有牛皮癬史，右腹股溝區出現逆型(三叉間)牛皮癬。右側腹股溝皮膚皺襞急性形成5 × 15cm潰瘍並合並真菌感染，缺血加重。白細胞計數(WCC) 17.5 109/L(正常範圍4 ~ 11 109/L)，中性粒細胞13.3 109/L(正常範圍2.0 ~ 7.5 109/L)。這沒有涉及到用於EVAR部署的股骨切口，但限製了原子外搭橋(腋股搭橋)重建跛行血管的手術選擇。病人不發熱。尋求皮膚科谘詢和建議，並立即開始廣譜抗菌藥物(4g呱拉西林/0.5g他唑巴坦靜脈注射每6小時，萬古黴素1g靜脈注射每12小時)和抗真菌藥物(400mg氟康唑靜脈注射每天1次)治療。從腹股溝潰瘍處培養出皮膚真菌。凝血試驗包括凝血酶原時間、血小板計數、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原均在正常範圍內。然而，與血小板激活相關的測試高於正常水平;血小板分布寬度(PDW)為19.4%(正常範圍9-17%)，平均血小板體積(MPV)為13.2 Fl(正常範圍7-11 Fl)。 The patient was not on any active treatment for the psoriasis, including Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs). The Psoriasis Area Severity Index (PASI) was 13.8. He was on Aspirin 100mg once daily, was a smoker, and had nothing else of note in his past medical history.

手術計劃包括右腿膝上截肢，切除內植體，用導管移植代替。患者被詳細告知手術的風險和好處，盡管已經解釋了血管重建可能無法存活的跛足的有害影響，但還是拒絕截肢。他還被告知並同意將其案件的細節發表在科學研究和出版物中。

行腹部中線切口，剖開主動脈頸，以控製腎動脈下方和上方。髂動脈也被解剖到其分叉的水平。動脈瘤囊被打開，內支架被強行縮回(圖2a)，並與髂總動脈的錨定點分離。遠端進行了血栓切除術，成功地建立了雙下肢的回流。切除內移植物主體，保留腎上固定物和2cm長的內移植物織物，以保證安全吻合。令人印象深刻的是，在移植部分留下的血栓塞可以抑製主動脈搏動的力量，而不需要在更高的水平夾住主動脈(圖2b)。進行近端主動脈血栓切除術，並在腎動脈下方的內移植固定點上應用主動脈鉗。近端放置20mm的移植管，覆蓋內植纖維和主動脈頸壁，遠端放置於主動脈分叉處(圖2c)。最初恢複血流的嚐試以新移植管和髂動脈急性血栓形成而告終。不完全的取栓術和/或與牛皮癬相關的高凝狀態可能是造成這種情況的原因。 Thrombectomies were performed again proximally and distally in the aorta and iliac vessels. Flow was successfully restored this time with pulsation present at the level of both femoral arteries. Additional distal thrombectomies were done通過左股骨折。除此之外，手術很順利，出血量最小，在縫合時，小腸和結腸看起來健康，血流灌注良好。患者被轉至重症監護室(ICU)。不幸的是，在幾小時內，患者惡化為乳酸酸中毒和嚴重的血流動力學不穩定，並在手術後24小時死亡。這一結果在很大程度上可能歸因於無法存活的右跛肢恢複血液流動引起的嚴重的血運重建綜合征。

圖2:分離的內移植跛行。
2 b:切除移植主體，保留腎上固定和2厘米長的移植組織。血栓栓可以抑製主動脈搏動的力量，而不需要夾住主動脈。
2 c:20mm的移植管放置在近端縫合內移植纖維和原生主動脈頸壁，遠端放置在主動脈分叉處。

係統文獻綜述

文獻綜述:在圖1中，我們展示了一個流程圖，描述了選擇過程，以確定包括在這個係統評價中的報告。PubMed搜索得到了433篇可能相關的文章;在研究了標題、摘要和全文後，有19篇研究符合本係統綜述的納入標準。

圖1:被回顧研究的流程圖。

在表1中，我們列出了被評審論文的特征和結果。銀屑病患者和健康對照組之間的7項病例對照研究檢查了血小板功能和形態的各個方麵，包括平均血小板體積(MPV)、血小板質量指數(PMI)[9,10]、分布寬度、p-選擇素濃度[2,11]、血小板聚集[2]、作為血小板反應性指數的光透射聚集[12]、血漿β -血栓球蛋白(β - tg)、血小板因子4 (PF4)[13]、血小板衍生微粒(PDMPs)[11]作為血小板激活的標記物。以上研究均得出結論，有證據表明銀屑病中血小板活化導致斑塊形成較高[9]、全身性動脈炎症[2,6]和異常高的血小板反應性[12]。[10]型銀屑病患者平均血小板體積水平升高，這可能是嚴重程度的一個標誌。廣泛疾病患者血小板功能障礙[11]的風險較高。

第一作者/參考	年的出版	國家	研究設計和人群	研究結果	結果/結論
Unal M [8]	2016	火雞	320例銀屑病患者與200例健康對照的比較研究	平均血小板體積(MPV)、血小板質量指數(PMI)、ESR和CRP	銀屑病PMI和MPV值越高，斑塊形成能力越強，血小板活性越強，可能使銀屑病患者對動脈粥樣硬化斑塊形成和並發症更加敏感。
李TM，等。[13]	2017	韓國	橫斷麵研究，數據來自國家保險 服務注冊中心。13385例銀屑病患者(1947例嚴重銀屑病)	房顫(AF)和血栓栓塞事件(TE)的風險	重度銀屑病顯著增加房顫和TE風險，但不輕度。
Chung WS，等。[15]	2017	台灣	對來自國家健康數據庫的8945例牛皮癬患者和8945例對照組進行病例對照研究	靜脈血栓栓塞(VTE)發生率	調整協變量後，銀屑病患者VTE的風險為2.02倍
Bengtsson K, et al. [5] .	2017	瑞典	前瞻性全國隊列研究包括16,063例銀屑病關節炎患者和266,435例一般人群對照	急性冠狀動脈綜合征(ACS)、中風和靜脈血栓栓塞的風險	銀屑病關節炎患者患ACS的風險增加。中風事件和靜脈血栓栓塞。與全科醫生相比，VTE患者經年齡和性別調整後的HRs增加了約50%。
Ogdie A等[16]	2018	美國	初級保健醫療記錄數據庫的隊列研究。12084例銀屑病關節炎患者，194288例銀屑病患者和對照組(n = 1 225 571)。	VTE定義為深靜脈聯合終點 血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。與減病抗風濕藥物的相互作用	RA患者(有或沒有DMARD處方)和輕度牛皮癬患者VTE風險顯著升高(HR分別為1.35、1.29和1.07)。嚴重的 銀屑病和PsA規定的DMARD有升高的VTE風險，但無統計學意義。
Hjuler KF, et al. [6]	2017	丹麥	包括牛皮癬患者(n=12)和匹配對照組(n=23)的觀察性對照臨床研究	動脈炎症評估18 f -氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發射斷層掃描-計算機斷層掃描	與對照組相比，中重度銀屑病患者的整體動脈炎症和皮下炎症明顯增加。(平均±SD全血管TBR最大2·46±0·31)vs． 2·09±0·36;P = 0·005)
錢德拉謝卡爾，等[2]	2015	印度	橫斷麵匹配病例對照研究:62例銀屑病患者和62例對照組。	平均血小板體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)， p -選擇素和血小板衍生 微粒(PDMP)，高敏c反應蛋白(hs-CRP)，白介素(IL)-6	在銀屑病患者中觀察到明顯的血小板活化和全身炎症，特別是在與嚴重疾病相關時。
Ahlehoff O等[19]	2015	美國	實驗小鼠模型研究確定 慢性皮膚特異性炎症是否足以促進血栓形成。在小鼠之間進行病例對照研究 急性(C57Bl/6 n=25)和慢性(K5-IL-17C n=14)皮膚炎症和對照組(兩組n=21)	采用頸動脈光化學損傷和頸動脈誘導動脈血栓形成 在血栓形成後測量動脈直徑。凝塊形成的方法包括凝血酶原(PT) 活化部分凝血活酶時間(aPTT)	慢性但非急性皮膚特異性炎症與更快的動脈血栓閉塞相關
Yudhishdran JM，等。[22]	2015	斯裏蘭卡	病例報告	銀屑病並發慢性門靜脈血栓1例臨床報告 巨大的轉變	銀屑病患者血栓發生的臨床認識。
Ahlehoff O等[19]	2015	丹麥	全國隊列研究。丹麥非瓣膜性房顫住院患者 在1997-2011年期間(n=99,357)排除了接受抗凝治療的受試者	銀屑病患者因血栓栓塞而住院或死亡	非瓣膜性房顫患者未經口服抗凝治療，嚴重銀屑病 與血栓栓塞的風險增加有關。
unungprasert P, et al. [1] .	2014	美國	報道銀屑病患者與非銀屑病參與者靜脈血栓栓塞風險的觀察性研究的meta分析。	優勢比，相對風險，危害比或VTE的標準化發病率比	4項研究和患者的彙總結果。銀屑病患者VTE的危險比為1.46 (95%) CI, 1.29 - -1.66)。
王勇，等。[20].	2012	美國	銀屑病樣皮膚病小鼠模型(n=18)與對照組(n=19)的比較	巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、壞死因子-α、IL-17A、血管內皮生長因子、IL-12、單核細胞趨化蛋白-1、S100A8/A9以及脾和循環CD11b(+)Ly-6C(hi)促炎單核細胞的聚集	皮膚特異性炎症促進主動脈根炎症和血栓形成
高建華，等。[21]	2011	台灣	病例報告	一例42歲銀屑病並發急性肺栓塞的臨床報告	嚴重銀屑病可合並嗜酸性粒細胞增多症、代謝綜合征、急性肺栓塞
Lutsey PL，等。[16]	2012	美國	來自愛荷華州婦女健康研究的隊列(38,608名婦女，隨訪中位時間為11.3年)	VTE事件發生率和年齡調整後的VTE危險比(HR)。Hr 1.40 (95% ci: 1.00, 1.94) 牛皮癬患者 與控製	慢性、全身性炎症與靜脈血栓栓塞風險之間存在相關性，提示輕度至中度銀屑病患者發生靜脈血栓栓塞的風險可能升高。
迪米諾MN，等。[11]	2012	待會	病例對照研究。接受腫瘤壞死因子-α (TNF-α)阻滯劑治療的銀屑病關節炎患者(n=114)和健康對照組(n=114)在年齡、性別和心血管危險因素方麵匹配	光透射聚合體	患有活動性銀屑病關節炎的受試者有異常高的血小板反應性
Ahlehoff O等[18]	2011	丹麥	研究人員對35138例輕度銀屑病患者和3526例重度銀屑病患者進行了全國隊列研究，並與4126075例對照組進行了比較	靜脈血栓栓塞的風險	銀屑病患者靜脈血栓栓塞的風險增加。在患有嚴重牛皮癬的年輕患者中，這種風險最高。所有牛皮癬合並RR患者VTE比率(RR)均升高 1.35(95%可信區間[CI] 1.21- 1.49)和RR 2.06 (CI 1.63-2.61) 分別為輕度和重度牛皮癬。
Canpolat F, et al. [9]	2010	火雞	病例對照研究比較106例銀屑病患者(48例銀屑病關節炎，58例非銀屑病關節炎)和95例健康對照組。	平均血小板體積	銀屑病患者MPV 8.7±0.9 fL明顯高於對照組(7.3±0.8 fL) (p<0.001)。有(9.5±0.8)關節炎和無(8.0±0.7)關節炎患者的MPV水平也有統計學差異(p<0.001)。MPV水平在銀屑病和PsA患者中升高。MPV可能是牛皮癬嚴重程度的一個標誌。
Tamagawa-Mineoka R，等。[10]	2010	日本	21例銀屑病患者與22例健康對照組進行病例對照研究	血漿血小板衍生微粒(PDMPs)和可溶性微粒水平 P-selectin	銀屑病患者血漿PDMPs和可溶性p -選擇素水平明顯高於健康對照組。 血小板在銀屑病患者中被激活，特別是在那些疾病廣泛的患者中
Tamagawa-Mineoka R，等。[13]	2008	日本	病例對照研究:健康對照組22例，銀屑病患者16例	血漿β -血小板球蛋白(β - TG)和血小板因子4 (PF4)作為血小板激活標誌物	銀屑病患者的血小板被激活

表1:係統評價包括主要特征、結果和研究結果。

來自韓國[14]、台灣[15]、瑞典[5]、美國[16,17]、丹麥[18,19]的7項大型流行病學研究，以及對上述部分研究的薈萃分析[1]提供了確鑿的證據，證明銀屑病患者是VTE的高危人群。此外，我們已經確定了2個實驗小鼠模型研究，牛皮癬與動脈血栓閉塞[20]和主動脈根炎症和血栓[21]相關。最後，本係統綜述還納入了2例病例報告[22,23]，指出臨床對銀屑病患者血栓和肺栓塞的發生有必要提高認識。

討論與結論

據我們所知，這個主動脈內移植閉塞的病例是銀屑病患者動脈移植血栓形成的第一個報道。需要注意的是，不可能確定任何其他已知的原因，包括超過15%的超大髂動脈內移植物，髂動脈成角≥60°，髂周鈣化≥50%7。患者在出現嚴重(三線間)銀屑病並蜂窩組織炎和局部敗血症時。髂動脈閉塞導致腹股溝區域缺血，並可能加劇腹股溝折痕脫屑，導致感染和嚴重的組織損失。右髂股區嚴重汙染的事實排除了腋股旁路手術的選擇。我們必須使新的移植物遠離感染區域，因此，決定用直管移植物代替內腔移植物。

廣泛性銀屑病患者發生急性血栓事件[13]的風險較高，這可能發生在本病例中。令人印象深刻的是，新的主動脈移植物在恢複循環幾秒鍾後也形成了血栓，這表明患者處於高凝狀態。回顧過去，對一個可能無法存活的跛足進行血管重建的選擇是應該避免的。此外，術前對銀屑病進行更積極的治療可能是有益的，包括DMARDs。有證據表明，與疾病[16]控製不良的患者相比，控製良好的銀屑病患者血栓事件的風險較低。事實上，嚴重銀屑病和銀屑病關節炎(PsA)患者在服用DMARD後發生VTE的風險與健康對照組[16]沒有顯著差異。

係統的文獻綜述提供了證據支持銀屑病患者ACS、中風事件和VTE的風險增加。此外，綜述的研究還將銀屑病與顯著的血小板激活、主動脈和全身炎症、小鼠模型中更快的動脈血栓阻塞和斑塊形成聯係在一起。本係統綜述的主要局限性是現有研究在方法上存在異質性，不允許進行有意義的統計分析。在我們的患者中，與血小板活化相關的MPV和PDW異常高。基於上述證據，這在我們的案例中是合理的;至少假設嚴重銀屑病和完全主動脈內移植閉塞之間可能存在因果關係。在銀屑病患者進行大血管手術時，應考慮到這一點，並考慮將這些患者作為動脈血栓形成的高風險患者進行管理;包括口服抗凝和/或雙抗血小板治療，並對通暢問題進行更頻繁的雙超聲隨訪。

公開聲明

所有作者均無利益衝突需要披露。

作者的貢獻

VGA構思並起草了手稿。VGA和DC進行係統評價。KGM, SG, MM, DC和SK對最終版本的手稿做出了貢獻。SK和KGM共同監督了該項目。SK在完成並提交此手稿後去世。

參考文獻

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條信息

文章類型:評論文章

引用:Alexiou VG, Chatzis D, Moulakakis KG, Gkounta S, Mitsis M，等(2021)銀屑病患者完全性主動脈內膜閉塞:一例病例報告和尋求潛在因果關係的文獻係統回顧。中華外科雜誌開放存取7(3):dx.doi.org/10.16966/2470- 0991.242

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出版的曆史:

收到日期:2021年4月8日

接受日期:2021年6月04日

發表日期:2021年6月14日