摘要

摘要目的:本研究的目的是分析有潰瘍和壞疽的跨大西洋學會(TASC) II D型股膕動脈疾病的血管內治療的中期結果。

方法:回顧性分析39例在河北醫科大學第一醫院行血管內治療的TASCII D型股膕動脈病變老年患者資料。觀察其臨床特點、血管開放率、生存率、保肢率、潰瘍愈合率。

結果:39例患者平均年齡為70.5±6.4歲。25例潰瘍和14例壞疽均采用血管內治療。病灶平均長度為32.0±7.1 cm。術後踝肱指數(ABI)明顯高於術前(P<0.05)。技術和臨床成功率為100%(39/39)，圍術期心腦血管事件發生率為7.7%(3/39)，支架內再狹窄或閉塞發生率為43.6%(17/39)。1年、2年、3年初級通暢率分別為94.5%、75.1%、55.6%。1年、2年和3年的總生存率分別為89.7%、76.9%和67.3%。1年、2年和3年肢體挽救率分別為71.8%、64.1%和53.5%。在單因素分析中，影響原發性開放的危險因素包括常見的股動脈病變、糖尿病和終末期腎髒疾病。影響總生存率的危險因素包括終末期腎病、冠心病和壞疽。 Risk factors affecting the limb salvage rate were age, diabetes, end stage renal disease, and gangrene. The ulcer healing rate was 88.0% (22/25), and the mean healing time was 38.3 ± 17.2 days.

結論:TASCⅱD型股膕動脈病變合並潰瘍和壞疽的血管內治療安全有效，值得臨床推廣應用。

關鍵字

周邊動脈疾病;潰瘍和壞疽;老年患者;通暢率;生存而生存;保肢

簡介

外周動脈疾病(PAD)是一種常見的循環係統疾病，由動脈變窄引起，導致大動脈導管[1]的動脈粥樣硬化阻塞。PAD涵蓋了從無症狀狹窄到缺血性截肢的不同階段[2]。潰瘍壞疽作為嚴重缺血的主要表現形式，嚴重影響老年患者的生活質量，增加社會經濟負擔[3]。PAD的發病率約為3%-10%，在70歲以上老年人中可增加到15%-20%。有潰瘍或壞疽的嚴重外周動脈疾病患者必須截肢甚至死亡。手術是嚴重外周動脈疾病患者的首選。對於治療策略的選擇，預期壽命>2年的患者接受開放手術，而預期壽命<2年的患者接受血管內治療[5]。近年來，隨著臨床醫生經驗的積累和技術材料的發展，下肢複雜長段病變的血管內治療已成為一種普遍現象[6]。

基於循證醫學證據跨大西洋跨社會共識II (TASCII)對股膕動脈病變進行了重新分類，並將D類股膕動脈病變定義為:累及膕動脈的股總動脈(CFA)或股淺動脈(SFA)慢性完全閉塞> 20cm，累及膕動脈的慢性完全閉塞和累及近三分叉血管的慢性完全閉塞。建議對TASCII D型股膕動脈病變進行開放手術治療(4、5)。此外，近年來隨著介入材料技術的發展，血管內治療已廣泛應用於TASCII D病變的手術中，並取得了良好的臨床效果[7-9]。本研究對河北醫科大學第一醫院接受血管內治療的TASC II D型股膕動脈疾病老年患者的臨床資料進行分析，並探討其療效。

患者和方法

病人

2014年2月至2018年2月，39例TASC II D型股膕動脈閉塞患者在河北醫科大學第一醫院接受血管內治療。其中男29例，女10例，年齡60 ~ 82歲。27例為長>20 cm的股總動脈閉塞，12例為累及三分支血管的膕動脈閉塞。所有患者均行踝肱指數(ABI)、彩色多普勒超聲和動脈顯像檢查。

PAD的臨床診斷參考指南[4]，疾病的嚴重程度以方丹分期為基礎。納入標準如下:年齡>，60歲;慢性總閉塞股總動脈及股淺動脈> 20cm，涉及膕動脈[5]至少一條膝下動脈通暢(狹窄率<30%)，閉塞段近端通暢(狹窄率<30%)。排除標準:造影劑過敏、抗血小板和抗凝禁忌症、靶血管既往介入治療、動脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎。支架植入術指征為殘餘狹窄>50%或剝離受限。技術成功定義為殘餘狹窄<30%和血流量陽性。臨床成功定義為缺血性症狀的緩解和ABI的增加。初級通暢定義為目標血管通暢，無需再手術。輔助一級通暢是指病變血管經腔內治療後，除靶血管外的血流通暢。繼發性開放定義為首次治療成功後靶血管閉塞和介入治療[10]後血管開放。 Overweight and obesity were defined as Body Mass Index (BMI) >24.0. The area method was used to calculate the size of ulcer. The healing time was calculated from the operation date to the last followup or ulcer healing day [11]. Major amputation was above the level of ankle joint. The small amputation was amputated at and below the ankle joint. The follow-up included the recurrence and aggravation of ischemic symptoms, vascular stenosis and occlusion, health education, etc.

麻醉手術

所有患肢均接受血管內治療。局部麻醉是首選，其次是全身麻醉。選擇患側或無損傷側股動脈行順行或逆行穿刺。術前行肝素化(靜脈注射未分離的100 IU/kg肝素)。目標血管先在真腔內打開，失敗後再采用內膜下打開技術。如果開口失敗，則應用反向穿刺技術。打開靶血管後，采用球囊擴張術，根據造影後指征植入支架。所有支架均為自膨脹型NiTi合金支架，球囊擴張後進行支架擴張。當穿刺部位鈣化嚴重時，使用動脈止血鉗(北京溥儀盛基科技有限公司)，另一種是Perclose ProGlide(雅培真空)。

藥品監督管理局

阿司匹林腸溶片(100 mg/d)和硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)在術前至少使用3天。術後給予阿司匹林腸溶片和低分子肝素(100 U/kg, Q12 h)。5 d後給予阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。阿司匹林腸溶片1年後長期維持。合並疾病者給予相應藥物治療。

統計分析

應用SPSS24.0軟件計算兩組患者的通暢率、生存率和保肢率。采用Kaplan Meier法計算通暢率、生存率和肢體挽救率。單變量分析采用對數秩檢驗。當P值< 0.05時，認為差異有統計學意義。

結果

一般信息

男29例，女10例，年齡60 ~ 82歲，平均70.5±6.4歲。患者BMI為21.4 ~ 34.6，平均為25.4±3.9。病程1 ~ 22個月，平均10.3±5.2個月。住院時間7 ~ 19天，平均12.5±4.0天。Fontaine IV患者39例，其中Rutherford 5級31例，Rutherford 6級8例。左側21例，右側18例，潰瘍25例，壞疽14例。其中吸煙23例，高脂血症26例，高血壓27例，糖尿病17例，終末期腎病12例。

局部麻醉31例，全身麻醉8例。閉塞病變長度為32.0±7.1 cm，手術時間為122.5±33.2 min，造影劑用量為146.0±33.0 ml。根據入路，逆行穿刺30例，順行穿刺9例，真腔切開22例，內膜下穿刺16例，逆行穿刺5例，球囊擴張7例，球囊擴張+支架植入32例。平均每例患者支架數量為1.7個，止血裝置13例，縫合裝置26例。臨床和技術成功率為100.0%(39/39)。術後平均ABI為0.89±0.13，顯著高於術前(0.17±0.12,P <0.001)。圍手術期並發症包括心肌梗死2例，缺血性卒中1例，穿刺點假性動脈瘤1例。支架內再狹窄率為43.6%(17/39)。隨訪24 ~ 1692天(中位1246天)。

血管通暢率及其影響因素

1年、2年、3年首次通暢率分別為94.5%、75.1%、55.6%，中位時間為1170天。1年、2年、3年輔助一級通暢率分別為94.5%、80.6%、63.6%，中位時間為1230天。二次通暢率分別為94.5%、86.2%和69.0%。中位時間為1260天(圖1)。單因素分析顯示，常見股動脈病變累及股淺深動脈分叉、糖尿病和終末期腎病與原發性通暢率相關，而年齡、性別、吸煙、高血壓、病變長度、真管腔開口和支架植入與原發性通暢率無關(表1)。

圖1:血管通暢曲線。

	情況下	平均值±SD (Y/N)	χ2價值	P值
(> 70歲)	20/19	90.1±98.8/1169.3±84.1	2.981	0.084
男性	29/10	1042.7±86.5/1073.0±94.1	0.040	0.841
吸煙	23/16	1003.2±93.7/1096.4±93.1	0.232	0.630
高血壓	27/12	1071.1±88.7 /1014.4±99.5	0.228	0.633
糖尿病	17/22	860.0±98.7/1219.0±81.1	8.520	0.004
終末期腎髒疾病	12/27	722.7±126.1/1201.6±62.4	9.636	0.002
常見的股動脈	26/13	840.0±103.3/1222.3±70.5	7.509	0.006
病灶>長度30cm	21/18	1007.2±88.9/1104.6±103.6	3.422	0.064
真腔開放	22/17	1055.4±82.1/1038.0±109.6	0.017	0.897
血管支架	32/7	1099.4±75.1/861.4±129.0	2.406	0.121

表1:影響初級效價的因素。

總生存率及影響因素

39例患者1年、2年、3年總生存率分別為89.7%、76.9%、67.3%。中位時間為1246天(圖2)。死亡原因包括缺血性卒中4例、出血性卒中1例、缺血性心髒病4例、慢性阻塞性肺疾病1例、道路交通傷害1例、惡性腫瘤1例。單因素分析顯示終末期腎髒疾病、冠心病和壞疽與總生存率相關，而年齡、性別、吸煙、體重指數、高血壓、糖尿病、腦血管疾病和支架與總生存率無關(表2)。

圖2:總體存活曲線。

	情況下	的意思是±SD (Y / N)	χ2價值	P值
(> 70歲)	20/19	1009.3±124.6/1454.5±109.0	3.843	0.050
男性	29/10	1193.8±115.8/1348.6±90.1	1.262	0.261
吸煙	23/16	1127.1±132.0/1349.5±83.3	3.269	0.071
體重指數> 24.0	21/18	1136.8±132.6/1309.9±120.3	3.422	0.064
高血壓	27/12	1285.9±121.3/1173.8±112.1	0.318	0.573
糖尿病	17/22	1061.6±121.7/1404.4±117.7	3.047	0.081
終末期腎髒疾病	12/27	829.8±153.0/1442.7±95.0	10.760	0.001
冠心病	17/22	780.7±133.4/1189.7±92.0	5.085	0.024
腦血管疾病	6/31	780.8±196.7/1037.5±92.0	0.082	0.774
血管支架	32/7	1288.8±104.6/1018.5±138.7	0.449	0.503
壞疽	14/25	874.4±151.8/1448.8±92.0	6.418	0.011

表2:影響總體生存率的因素。

肢體挽救率及其影響因素

39例患者1年、2年、3年總截肢率分別為71.8%、64.1%、53.5%(圖3)。截止隨訪結束，共截肢18例，其中潰瘍組28.0%(7/25)，壞疽組78.6%(11/14)，其中大截肢8例，小截肢10例。單因素分析顯示，年齡、糖尿病、終末期腎病和壞疽與肢體挽救率相關，而年齡、性別、吸煙、高血壓、股總動脈受累、病變長度和支架與肢體挽救率無關(表3)。

圖3:保肢曲線。

	情況下	的意思是±SD (Y / N)	χ2價值	P值
(> 70歲)	20/19	691.7±138.6/1344.7±139.2	6.801	0.009
男性	29/10	1026.2±141.5/986.9±136.2	0.004	0.947
吸煙	23/16	923.3±158.8/1109.8±127.2	1.292	0.256
高血壓	27/12	1129.8±137.2/806.5±176.9	0.960	0.327
糖尿病	17/22	696.9±142.5/1262.9±140.9	4.098	0.043
終末期腎髒疾病	12/27	521.5±153.6/1260.1±125.2	7.106	0.008
常見的股動脈	26/13	763.3±128.5/1258.5±144.3	3.347	0.068
損傷> 30厘米的長度	21/18	809.3±122.0/1188.4±169.8	1.762	0.184
血管支架	32/7	1078.9±129.7/797.0±182.0	0.188	0.665
壞疽	14/25	532.9±138.4/1305.0±127.1	10.458	0.001

表3:影響肢體挽救率的因素。

潰瘍愈合

25例患者潰瘍麵積0.6 ~ 7.2 cm2，平均3.4±1.9 cm2。潰瘍愈合率為88.0%(22/25)。22例愈合時間為8 ~ 72 d，平均38.3±17.2 d。30 d潰瘍愈合率為32.0%，60 d潰瘍愈合率為76.0%。截肢2例，未愈合1例(圖4)。

圖4:潰瘍愈合曲線。

討論和結論

外周動脈疾病是一種社會健康風險高的慢性疾病，被嚴重忽視和低估。本研究中，TASC II D型股膕動脈病變潰瘍壞疽患者年齡均在60歲以上，存在諸多危險因素。下肢PAD患者圍手術期[12]心腦血管事件發生率較高。本研究中心腦血管事件發生率為7.7%。術後穿刺處使用縫合器，可使患者早期走動，恢複較快。在本研究中，1例假性動脈瘤發生在使用縫合器後，與穿刺點鈣化嚴重有關。

本研究的通過率高於其他相關研究[6]，主要與流入流出道分組標準的要求有關。據報道，支架內再狹窄是血管內治療後的一個顯著問題，發生率為40%-50%，最常見的發生在股膕動脈[13]。斑塊旋轉係統作為一種有效治療支架內再狹窄的方法，取得了良好的臨床效果。在本研究中，43.6%的患者發生了支架內再狹窄閉塞。應用該方法治療4例，臨床效果滿意。股總動脈的原發性通暢率低於股單膕動脈組。可能位於股動脈分叉處與股總動脈關節附近，活動範圍大，血流動力學複雜。有文獻報道，開放手術可處理股總動脈閉塞性病變，保護股深動脈[15]。終末期腎病血管通暢率低可能與嚴重的血管鈣化和較少的側支形成有關。糖尿病患者血管內皮細胞損傷、血小板聚集和粘附增強、血液高凝等也是術後再狹窄[16]血管內治療後的臨床常見問題。

嚴重肢體缺血患者5年死亡率可達50%-70%[17]，一旦血管重建失敗，6個月內截肢率40%，[4]死亡率20%。3年生存率為67.3%。死亡的主要原因是中風(38.5%)。壞疽和終末期腎病是主要影響因素，與病程進展[18]有關。1年和3年肢體挽救率分別為71.8%和53.5%，低於前期研究[6]。結果的差異與納入的對象不同有關。下肢PAD可引起糖尿病足潰瘍和壞疽，是糖尿病患者截肢的主要原因。終末期腎病患者血管重建術後截肢率和死亡率較高。壞疽主要是組織壞死和腐敗菌繼發感染，比潰瘍有更高的截肢風險。血管重建後截肢是主要治療方法。 The amputation rate of gangrene patients in this study is 78.6%, and the other 3 cases were successfully limb salvage by skin flap transplantation and other techniques. Most of the wounds healed well after vascular reconstruction. The ulcer healing rate was 88.0% after intracavitary treatment. There was one diabetic patient whose ulcer had not completely healed by the end of follow-up. Due to the small number of cases in this group, the risk factors affecting the ulcer healing rate were not statistically analyzed, and the relevant literature did not make a clear conclusion.

有報道稱，嚴重肢體缺血靶血管閉塞是基於動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成。抗凝可提高肢體挽救率[21]。常規應用低分子肝素抗凝。此外，在隨訪過程中對患者進行健康教育，如戒煙限酒、控製血壓、降低膽固醇、運動治療等，對延緩血管內治療後PAD的進展也具有不可替代的作用[22]。

綜上所述，血管內治療潰瘍性壞疽伴TASC II D的中期隨訪效果是可以接受的。但與開放手術相比，遠期隨訪效果仍存在諸多不確定性

限製

我們的研究有重要的局限性。首先，這是一項回顧性觀察性研究。其次，我們無法解釋血管內或外科血管重建手術的有效性，因為在本研究中沒有與手術臂進行比較。最後，影響開放性、生存率和挽救率的因素受限於小樣本量的結果。

資金

本研究得到河北省重點研發計劃醫學科學研究項目(No: 20377732D)資助。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:劉鵬，閆麗寧，宋海霞，王誌斌，張敏，等(2021)血管內治療跨大西洋跨社會共識II D老年股膕動脈疾病潰瘍壞疽患者的回顧性分析。J外科開放存取7(5):dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.240

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出版的曆史:

收到日期:2021年4月28日

接受日期:2021年5月25日,

發表日期:01 2021年6月,