摘要

作品簡介:評估在三級轉診中心接受機器人輔助根治性前列腺切除術(RARP)的患者的圍手術期變量及其與短期預後的關係。這些變量可以為手術計劃和術中管理提供信息，以改善患者預後。

患者和方法:回顧性分析了5名外科醫生在16個月內實施的連續331例rarp。主要終點包括6周時PSA未檢測到，6個月時使用0-1墊用於安全泄漏的尿禁，勃起功能定義為6個月時使用或不使用PDE-5抑製劑、泵或海綿體間注射進行性交的能力。采用多元邏輯回歸分析模型對三個終點進行預測。

結果:采用多元logistic回歸分析發現術後PSA水平升高與;術前PSA水平升高(比值比[OR]=1.05, 95%可信區間[CI]=1.01-1.09, p=0.01)，小於3mm的陽性切緣與陰性切緣相比(OR=4.7, 95% CI=1.87-11.81, p=0.00)，轉移性淋巴結與良性淋巴結相比(OR=4.74, 95% CI=0.96-23.99, p=0.05)，而保留單側和雙側神經與保留非神經相比，分別與術後檢測不到的PSA水平顯著相關(OR=0.37和0.3)。95% CI=0.15 ~ 0.91和0.12 ~ 0.71,p=0.03和0.01)。禁尿結局與年齡增長顯著相關(OR=1.04, 95% CI=1.01-1.08, p=0.02)，不同術者間差異顯著(OR=0.33, 95% CI=0.13-0.82, p=0.02)，同時勃起功能障礙也與年齡增長顯著相關(OR=1.78, CI=1.49-2.28, p=0.00)。

結論:所施行的神經保留水平需要考慮是否存在陽性手術切緣，因為這可能在短期內顯著影響術後PSA水平，並減少生化治療的機會。手術顧問之間的互操作變量與禁藥結果之間的關係是有趣的，需要進一步的研究。

關鍵字

機器人輔助前列腺根治術;壓敏膠;自製;勃起功能障礙;-;前列腺癌

簡介

機器人輔助根治性前列腺切除術(RARP)是目前治療局限性前列腺癌[1]的金標準。前列腺切除術技術的變化包括保留神經、限製性或擴張性盆腔淋巴結清掃術(PLND)。在神經保留過程中，密切相關的神經血管束被保留，以維持術後陰莖的自發勃起。有限的PLND是指僅在髂外和閉孔窩區域發現的前列腺周圍和與前列腺密切相關的淋巴結，而擴展的PLND去除更遠的淋巴結，包括下腹、骶前和坐骨前區域[2]。

DaVinci (Intuitive®)手術係統的開發及其在泌尿外科應用的初步試驗導致了第一個記錄在案的RARP發生在2000年初[1,3,4]。在此之後，達芬奇係統已在世界各地的許多中心采用。2004年，英國的蓋伊和聖托馬斯醫院率先在泌尿外科使用機器人輔助，目前已在全球範圍內實施。與腹腔鏡根治性前列腺切除術(LRP)相比，RARP非常有效，提高了精確度和準確性，改善了患者的預後。Ficarra V等和Montorsi F等[5,6]的係統綜述發現，與LRP相比，RARP術後生化複發、尿失禁和勃起功能障礙(ED)的幾率更低。雖然自引入和使用RARP以來療效有所改善，但術後前列腺特異性抗原(PSA)水平、自製力和勃起功能仍然關係到患者的無病生存和生活質量。

本研究旨在評估接受RARP的男性患者的圍手術期變量，以建立任何影響PSA水平、自製力和ED的術後短期結果的顯著相關性。通過這樣做，我們希望能加深我們的理解，並幫助患者管理和術後護理，以確保患者的最佳恢複。

患者和方法

這是對2016年1月至2017年4月期間在一個高容量三級機器人中心執行的所有rarp的回顧性分析。共進行了382例rarp，其中331例進行了統計分析。51例因術後資料不足或未隨訪而排除分析。

每個患者都接受了標準的術前檢查:首次轉診14天內進行PSA、MRI和適當的前列腺活檢。Briganti nomogram淋巴結圖是淋巴結切除術的基礎，淋巴結受累閾值為5%，PSMAPET編碼掃描結果為5%。所有患者都在多學科團隊(MDT)會議上進行了討論，會議上決定了腫瘤的分級、分期和淋巴結清掃，並商定了一個管理計劃，並在第62天根據網絡目標從初次就診到第一次確定治療[7]。

所有手術程序均按當地信任協議進行。患者在誘導時接受預防性慶大黴素和靜脈注射複方阿莫昔拉夫。^®)手術係統。術後所有患者均於1^聖術後一天用導尿管原位出院後給予低分子肝素注射28天。患者在第1周接受護士主導的無導管試驗，術後6周接受外科醫生複查。

收集了15個圍手術期變量的數據，並與3個短期術後結果相關:6周時PSA水平、6個月時尿克製和ED。未檢測到的PSA為<0.03ng/L。禁尿終點定義為患者在術後6個月完全禁尿或使用安全墊治療光線泄漏，隨後增加每天使用安全墊的次數，定義完全ED的終點為口服藥物、泵注或注射對ED無效。圍手術期變量包括:患者人口統計;操作顧問;術前PSA、Gleason評分、神經保留量(無、單側或雙側);腫瘤的分期;手術切緣距離;精囊浸潤，淋巴結分級被切除。

使用RStudio (Version 1.1.456)進行數據收集和分析。進行多重邏輯回歸分析以確定三個終點的預測因素。為了增加測試的能力，分析的端點被定義為

•術後PSA 0≤0.03ng/L, 1≥0.03ng/L

•禁尿0=完全禁尿1=任何失禁

•術後勃起功能0=無ED 1=無ED

為了描述目的，帶有子類別的端點也以圖表和表格的形式表示。如果一個變量沒有足夠的事件數量來獲得感興趣的結果，那麼它就會被排除在分析之外。

本研究已在我們的機構注冊為審計(參考編號:8077)，所有工作均符合stross標準[8]。這項研究不需要倫理上的批準或資助。

結果

2016年1月至2017年4月期間共進行了382項rarp(平均24項/月)，其中331項進行了全麵分析。51例因術後資料不足或隨訪未到我院排除。病例由五名經驗豐富的泌尿科醫生在單一機構執行。

平均年齡(IQR)為62.22±7.45歲(範圍38-78歲)。平均術前PSA為10.12±7.86 (SD)(範圍:1.20-68.00)ng/ml，使用新的Epstein Gleason評分係統，modal分級組為2，表示Gleason評分3+4=7[9]。

152/331例(45.9%)患者行雙側保留神經手術，109例(32.9%)行單側保留神經手術，70例(21.1%)不保留神經手術。摘除前列腺標本的組織病理學分析顯示21例(6.3%)發生精囊浸潤。

71例淋巴結切除術患者中，良性63例(88.7%)，微轉移3例(4.22%)，轉移5例(7.04%)。

有記錄的並發症很少，6/331(1.81%)，僅Clavien-Dindo I/II型。

腫瘤和患者的特點見表1。

表1:腫瘤和患者特征。

圍手術期和術後短期預後之間的關係

6周時PSA水平:RARP後6周，例行PSA水平檢查。278例(84.0%)患者在6周時PSA未檢出(PSA <0.03ng/L)，提示生化治愈。28例(8.46%)患者PSA為0.03 ~ <0.1，其餘25例(7.55%)患者PSA為0.1 ~ <0.6。

通過分析，我們發現術前PSA水平升高與術後6周PSA水平升高顯著相關(OR=1.05, p=0.01)。我們還發現，與陰性切緣相比，小於或等於3mm的陽性切緣在6周時與術後PSA水平升高相關(or =4.70, p=0.00)。此外，轉移性淋巴結切除與術後PSA水平升高顯著相關(OR=4.74, p=0.05)。與不保留神經的RARP相比，單側和雙側神經保留是術後6周降低PSA水平的顯著保護因素(OR分別為0.37,0.30和p=0.03,0.01)(表2)。

	術後PSA
	或	2、5%置信區間	97年,5%可信區間	假定值
年齡	1.00	0.96	1.04	0.86
顧問
谘詢師1	裁判	裁判	裁判	裁判
谘詢師2	0.96	0.17	7.46	0.97
顧問3	2.68	0.41	21.85	0.31
顧問4	3.52	0.94	22.90	0．10
顧問5	3.33	0.84	22.31	0.13
術前PSA	1.05	1.01	1.09	0.01＊
格裏森ISUP
1	裁判	裁判	裁判	裁判
2 + 3	3.21	0.62	58.91	0.27
4 + 5	6.10	1.02	117.51	0．10
T台組
0 - 1	裁判	裁判	裁判	裁判
2、3、4	1.17	0.57	2.34	0.66
精囊入侵
0	裁判	裁判	裁判	裁判
1	1.20	0.34	3.79	0.76
積極的節點
沒有一個	裁判	裁判	裁判	裁判
良性的	2.24	0.68	7.04	0.17
微小轉移,轉移	4.74	0.96	23.99	0.05 *
利潤率
負	裁判	裁判	裁判	裁判
< = 3毫米	4．7	1.87	11.81	0.00 *
> 3毫米	1.46	0.27	8.05	0.66
神經保留
沒有一個	裁判	裁判	裁判	裁判
單方麵的	0.37	0.15	0.91	0.03 *
兩國	0.3	0.12	0.71	0.01 *

表2:顯示了圍手術期變量與術後PSA水平之間的多元邏輯回歸分析。(Ref=參考組，OR=比值比)。

6個月時尿克製:在6個月時，75.8%(251/331)的患者或完全自主或使用安全墊(圖1)。

圖1:顯示術後6個月尿失禁水平頻率的圖表。

當進行多元邏輯回歸分析時，所有圍手術期變量都被包括在內。結果首先發現，年齡增加與尿失禁增加顯著相關(OR=1.04, p=0.02)，我們還發現五名谘詢師中有一名與尿失禁結果減少顯著相關(OR=0.33, p=0.02)(表3)。

	尿失禁
	或	2、5%置信區間	97年,5%可信區間	假定值
年齡	1.04	1.01	1.08	0.02＊
顧問
谘詢師1	裁判	裁判	裁判	裁判
谘詢師2	0.33	0.13	0.82	0.02＊
顧問3	0.85	0.29	2.46	0.77
顧問4	0.83	0.39	1.80	0.64
顧問5	0.53	0.23	1.23	0.14
術前PSA	1.02	0.99	1.05	0.19
格裏森ISUP
1	裁判	裁判	裁判	裁判
2 + 3	0.64	0.24	1.70	0.36
4 + 5	0.81	0.26	2.55	0.72
T台組
0 - 1	裁判	裁判	裁判	裁判
2、3、4	0.98	0.57	1.68	0.94
精囊入侵
0	裁判	裁判	裁判	裁判
1	1.11	0.39	3.16	0.84
積極的節點
沒有一個	裁判	裁判	裁判	裁判
良性的	1.93	0.65	5.73	0.23
微小轉移,轉移	0.55	0.08	2.65	0.49
利潤率
負	裁判	裁判	裁判	裁判
< = 3毫米	1.36	0.64	2.9	0.43
> 3毫米	0.71	0.21	2.38	0.58
神經保留
沒有一個	裁判	裁判	裁判	裁判
單方麵的	０．７５	0.37	1.51	0.42
兩國	0.96	0.49	1.89	0.9

表3:將圍手術期變量與術後6個月尿瀦留結果進行多元logistic回歸分析。(Ref=參考組，OR=比值比)。

6個月時勃起功能障礙:6個月時，患者的反應分為以下結果:無ED;輕微或改善自發勃起;口服藥物和/或泵裝置能很好地控製勃起;同一或另一種口服藥劑的試驗期;勃起不能通過口服藥物和泵，因此試驗注射;注射後勃起很好;口服藥物、泵吸和注射不能很好地控製勃起;最後，某些患者不希望接受ED治療。在6個月時，35.2%(116/331)患者發現沒有ED，自發勃起很少或改善，或口服藥物和泵能很好地控製勃起(圖2)。

圖2:圖示術後6個月勃起功能障礙發生的頻率。

在多元邏輯回歸分析中，切除手術顧問和轉移性淋巴結的圍手術期變量，以避免冗餘。從分析中我們發現，年齡的增加與術後6個月勃起功能障礙水平的增加顯著相關(OR=1.78, p=0.00)(表4)。

	勃起功能障礙
	或	2、5%置信區間	97年,5%可信區間	假定值
年齡	1.78	1.49	2.28	0．00＊
術前PSA	0.99	0.84	1.18	0.95
格裏森ISUP
1	裁判	裁判	裁判	裁判
2 + 3	0.36	0.01	4.24	0.45
4 + 5	0.18	0．00	4.63	0.32
T台組
0 - 1	裁判	裁判	裁判	裁判
2、3、4	1.38	0.27	8.23	0.70
精囊入侵
0	裁判	裁判	裁判	裁判
1	0.15	0．00	5.12	0.35
利潤率
負	裁判	裁判	裁判	裁判
< = 3毫米	3.08	0.03	291.76	0.63
> 3毫米	0.93	0.03	26.63	0.96
神經保留
沒有一個	裁判	裁判	裁判	裁判
單方麵的	0．5	0.04	6.92	0.61
兩國	0.64	0.06	7.07	0.72

表4:顯示了圍手術期變量與術後6個月勃起功能結果之間的多元邏輯回歸分析。(ref=參考組，OR=比值比)。

討論

本研究提供了有關RARP圍手術期變量和術後結果之間顯著關聯的有趣數據。

PSA水平

RARP後PSA水平是指示手術成功和腫瘤預後的重要標誌，其目的是達到無法檢測到的PSA水平[10,11]。RARP前PSA升高表明一般預後較差，腫瘤分期較晚，侵襲性較強，從而增加轉移和切除後殘留腫瘤的可能性。我們的數據支持既往文獻中報道的術前PSA水平決定術後PSA水平[12,13]。我們還發現，與良性淋巴結相比，轉移性淋巴結受損也與術後PSA水平升高顯著相關，進一步證實了文獻(OR=4.74, p=0.05)。

有趣的是，多元邏輯回歸分析發現單側和雙側保留神經與術後6周PSA水平降低顯著相關，優勢比分別為0.37和0.30。這很可能是由於這類患者的腫瘤分期較短，與不保留神經的rarp相比，保留神經隻提供給非轉移的rarp。本研究中強調的保留神經的好處和手術切緣陽性的危害之間的微妙平衡應該進一步探索。

與陰性切緣相比，小於3mm的陽性切緣與術後PSA水平升高顯著相關，優勢比為4.70 (1.87-11.81 95% CI)。這可能也適用於大於3mm的陽性切緣，但由於僅確定了18個這樣的病例，無法說明顯著的相關性，需要更大的研究來證實。然而，如果有陽性邊緣，則更有可能是微轉移到鄰近結構的局部擴散，因此提示PSA較高。

從這項研究的結果來看，總體陽性手術切緣率為19%，而全國平均水平為31%。一旦按腫瘤分期分開，我們發現T2 (n=228)陽性切緣率僅為8%，而全國平均水平為13%，而T3a (n=58)陽性手術切緣率顯著高於44.6%，而全國平均水平的目標是約30%[7]。經過部門顧問的討論，我們認為解釋是為了保留神經，從而縮小T3a腫瘤的切除範圍。無論如何，我們希望進一步開發和實施Cathcart P等人在2015年所描述的質量保證方案，通過使用每月基於圖像的外科計劃同行評議會議，將幫助我們了解這種差異是如何產生的，並為如何在未來[14]中改善這種結果提供解決方案。

控尿

通過多元logistic回歸分析，我們發現年齡的增加和手術顧問的可能性顯著影響術後尿失禁的結果。隨著年齡的增長，神經功能/肌肉力量的下降，以及心髒疾病、關節炎和糖尿病等共病的增加，年齡增長的影響已經在以前的文獻中得到了充分的證明[15,16]。

這項研究是第一個確定手術顧問可能對術後克製結果產生影響的研究。在我們的隊列中，有5名經驗豐富的泌尿科顧問醫師進行了手術，然而其中一名顧問醫師與術後排尿效果顯著改善相關。與Pick等人類似，我們無法確認學習曲線效應是這一發現[16]的主要解釋。這是因為所有的外科醫生都經驗豐富，每個人都作為顧問獨立工作超過10年。因此，如果學習曲線不能成為我們報告的顯著差異的唯一解釋，就應該考慮其他因素。

自控效果改善的外科醫生采用了不同的手術技術;目的在於最大限度地切除根尖和保留尿道長度;確保盆腔內筋膜不剝離;膀胱頸部精細重建;冷切背靜脈複合體和使用較大的尿道縫合咬傷。他認為這些技術可能已經影響了失禁的結果，因此我們希望在未來的研究中探索手術技術的複雜性。另一個潛在的可變因素可能與床邊手術助理的經驗有關。雖然床邊助手在控製台的會診醫生的密切監督下操作，但除了應該探索的外科技術的變化之外，助手也存在學習曲線。

然而，由於數據是回顧性收集的，我們不能完全確定這種關聯是否受到無意偏見的限製。這首先是因為每個泌尿科顧問醫師的手術數量不同，最高的有133個rarp，最低的隻有23個。此外，本研究中發現的混雜變量，如年齡、腫瘤分期和術前克製水平，這些可能顯著影響術後克製結果的因素沒有得到控製，因此也可能影響已確定的相關性。

勃起功能障礙

勃起功能對患者來說是一個非常重要的功能結果，可以改善術後的恢複和生活質量。我們的研究發現，由於許多因素，如神經功能下降、共病增加、睾酮水平降低和心理困擾[17]，年齡的增加在文獻中有充分的記錄。我們的研究結果發現，圍手術期變量如術前PSA評分、組織病理學腫瘤浸潤、腫瘤大小和分期增加與術後勃起功能沒有統計學意義上的顯著關係。我們希望我們的研究結果能夠幫助進一步支持相關文獻，從而管理患者的預後，特別是在接受RARP手術的老年人群中[5,18]。

本研究的局限性

由於研究的回顧性性質，我們的樣本量有限，增加樣本量將增加我們的可靠性。沒有使用正式的ED評估工具，也沒有對患者的共病進行評論。在未來，我們的目標是實施它來幫助患者谘詢和預期管理，同時也提供這些研究結果的額外解釋。此外，對於勃起功能障礙的結果10%的患者不希望進行治療，這可能也改變了我們的結果。

結論

術前PSA水平高的患者、轉移性淋巴結和手術切緣小於3mm的患者術後PSA水平顯著升高，而單側和雙側保留神經的RARP患者術後PSA水平顯著降低。年齡的增加和手術顧問的作用也被發現顯著影響術後的尿失禁結果。我們相信，如上所述，手術技術會影響節製，我們將進一步探討這一點。總的來說，這項研究將有助於預測接受rarp患者的術後功能結果，基於圍手術期數據，使泌尿科醫生能夠更多地了解患者的功能預後，幫助谘詢患者的期望，以及腫瘤結果。

確認及披露聲明

沒有進一步的確認或競爭的經濟利益存在。由於本研究專注於回顧性匿名數據分析，因此不需要倫理批準。本研究已在研究注冊中心注冊，注冊號為5785。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Saghir R, Kum F, Saghir N, Bosco C, Van Hemelrijck M，等。(2021)哪些因素影響機器人輔助根治性前列腺切除術(RARP)後短期尿禁和勃起功能恢複?-回顧性隊列研究。J外科開放存取7(3):dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.238

版權:©2021 Saghir R，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2021年5月03

接受日期:2021年5月05

發表日期:2021年5月10日,