摘要

背景:與影響男性的尿道疾病相比，女性尿道疾病在文獻中很少被討論。而男性尿道由於平均長度的相對增加而更易受影響，前列腺的存在和攜帶遺傳物質的考慮-女性尿道的疾病過程給患者帶來了巨大的痛苦，也有惡性腫瘤的可能性。女性尿道的臨床表現和治療策略往往與男性不同，因此，考慮女性尿道的疾病過程對其自身的評估和成功的治療是很重要的。正是為了這個目的，我們才出版這本書。

方法:關於臨床表現、診斷和管理策略的當前思想的當代回顧;女性急性尿道炎、萎縮性尿道炎、尿道疼痛綜合征、尿道癰、尿道脫垂、尿道憩室、尿道狹窄疾病、原發性尿道癌/原發性尿道黑素瘤均適用保守或手術治療。

結論:女性尿道疾病與男性尿道疾病不同，其臨床表現、發病率、流行率和治療策略在討論的許多疾病過程中各不相同。通常需要很高的懷疑指數才能得到及時、正確的診斷。臨床醫生和外科醫生必須考慮這一點，以減少痛苦的持續時間，與這些疾病過程進行鬥爭的普通婦女必須看到的從業者數量，以及如果疾病過程繼續得不到治療並惡化或惡性腫瘤進展，可能產生的不希望出現的後遺症。

簡介

尿道的疾病過程，無論是良性或惡性，主要討論的臨床表現和管理，因為他們涉及男性患者。鑒於男性尿道的平均長度是女性尿道長度的4-5倍，分別為18-20厘米和3-4厘米，男性前列腺的存在和相關病理以及男性尿道傳遞遺傳物質的附加功能在一定程度上了解了男性尿道疾病相對於女性尿道疾病的優勢文獻。然而，女性尿道疾病無論是良性還是惡性，其臨床表現、病因和治療往往與男性不同。女性尿道疾病的患病率降低，病理表現明顯，可導致診斷延遲和治療過程不佳。

為此，我們提出了當代最常見的良性和惡性女性尿道疾病的臨床表現，目前的診斷方式和治療方法的討論。

急性尿道炎

急性尿道炎被定義為尿道炎症，繼發於最常見的感染病因，如尿路感染(UTIs)和性傳播感染(STIs)，或非感染性病因，如化學性尿道炎和創傷[1-3]。急性尿道炎是女性最常見的診斷之一，據報道，每年美國男性和女性的總發病率超過400萬[3-5]。性傳播感染繼發急性感染性尿道炎的危險因素是年輕(小於25歲)、無保護措施的性交、多性伴侶和UTIs[3,5,6]。泌尿道感染病因的危險因素包括絕經後狀態/低雌激素狀態/外陰陰道萎縮、女性泌尿道複發史、頻繁性交和使用某些避孕措施(膈肌和殺精劑)[7,8]。此外，有糖尿病、免疫功能低下或泌尿係統疾病史(包括但不限於神經源性膀胱、留置導管和腎移植)的女性，發生急性尿道炎的風險增加，無論是感染性或非感染性病因，最終更嚴重的後遺症[9]。尿道損傷、內固定和致病性感染數量的增加往往會導致並最終可通過下尿路引起膀胱炎和/或腎盂腎炎[10]。

性傳播感染引起的尿道炎通常被討論為淋球菌性感染，其病因為淋病奈瑟氏菌屬為病原體，即非淋球菌性尿道炎(NGU)[11-13]。淋病是美國第二大最常報告的疾病，2018年報告了583405例，發病率為179例。每10萬人1例[12]。衣原體是美國最常見的應報告疾病，是引起尿道炎的最常見的NGU原因，也是所有性傳播感染中最普遍的一種，在CDC報告的性傳播感染中占最大比例。2018年，50個州和哥倫比亞特區向美國疾病控製與預防中心報告了1,758,668例衣原體感染，相當於每10萬人中有549.9例，占所有NGU病例總數的15-40%[3,13,14]。NGU的第二大常見原因是挑剔尿道支原體占病例的15-20%，並經常發現有助於合並衣原體感染[3,14]。不太常見的原因包括陰道毛滴蟲，單純皰疹病毒，eb病毒，念珠菌，流感嗜血杆菌，梅毒螺旋體而且腺病毒[3、14]。盡管NGU的致病病原體種類繁多，但近一半病例的病因仍然不明。雖然性傳播感染繼發急性尿道炎非常普遍，但由於感染源的原因，發生尿道感染而不累及宮頸的情況很少見[15,16]。考慮到這兩種病都很普遍淋球菌的和NGU病原體參與急性尿道炎，嚐試區分兩者時可能會遇到挑戰。性傳播感染尿道炎的治療對女性很重要，因為未經治療或治療不充分的後遺症可能導致盆腔炎(PID)， PID本身具有潛在的輸卵管性不孕、異位妊娠和慢性盆腔疼痛的長期副作用[12,14]。此外，除了結膜炎和反應性關節炎的PID後遺症之外;以前被稱為瑞特綜合征，特征是發生在遺傳易感個體的無菌性滑膜炎，繼發於遠處器官/係統的細菌感染，在本出版物中經常發現淋病和衣原體作為病因，可能發生[17]。懷孕期間的感染有傳播給嬰兒的風險，可能發生新生兒眼炎，可能導致新生兒失明和/或肺炎[13]。

由尿路感染引起的尿道炎有一係列症狀，從無症狀的細菌尿到腎盂腎炎，可能很難診斷，估計每年有1.5億患者，導致至少60億美元的醫療費用。尿路感染最常見的病原體是大腸杆菌還有其他泌尿病原體，包括克雷伯氏菌，變形杆菌，腸杆菌．而且enterococci[19]。由於女性遠端尿道存在多種潛在病原體，可導致急性和慢性尿道炎，盡管女性尿道本身具有防禦機製的保護作用，但也為尿道病原體的定植提供了有利的環境[22,23]。這些防禦機製的例子包括與尿道細胞結合的尿道病原體脫落，其中尿道旁腺分泌的粘液最終捕獲細菌，衝洗尿液將病原體從尿道中清除，局部抗體、細胞因子和其他免疫細胞的產生也有助於清除病原體[24,25]。

除了尿道炎的感染性原因外，化學物質還會導致急性尿道炎的一個子集，即化學性尿道炎。化學性尿道炎是由於與尿道接觸的外來物質引起的，這些物質包括各種衛生物質，如肥皂、乳液、洗衣液和一些殺精果凍[26]。這些化學刺激物往往主要影響年輕女性，並以與致病性尿道炎類似的方式存在，因此必須在采訪中改變和使用衛生產品和做法。

臨床表現

許多性傳播感染婦女在發病時可能沒有症狀;因此，疾病控製中心目前建議每年對25歲以下的女性進行衣原體和淋病篩查的原因[12-14,27]。伴有性傳播感染繼發急性尿道炎症狀的婦女通常也伴有陰道炎症狀。有症狀的婦女可表現為排尿困難，尿頻，宮頸陰道刺激異常化膿，陰道分泌物呈粘液狀或水樣，局部淋巴結腫大，月經間期;主要為性交後、出血和/或體質症狀[13,14,28]。

繼發於尿路感染或化學性尿道炎的急性尿道炎的女性，主要表現為尿路症狀，包括尿頻、尿急、輕度至中度排尿困難，並伴有分泌物，其表現可從透明和白色、粘液樣到化膿性不等[7,8,14]。雖然不常見，但患者可能會出現全身症狀，如發燒、發冷或肌痛，這可能是進一步並發症的跡象，如腎盂腎炎[29]。

診斷

尿道炎作為一種正式診斷最初在男性中被定義為:1)檢查時尿道分泌物呈粘液樣、粘液膿性或化膿性分泌物2)尿道分泌物革蘭氏染色顯示每油浸場有2個白細胞(WBC)或3)尿液分析中白細胞酯酶陽性或鏡檢第一空尿沉積物顯示每高倍場有10個WBC[14,30]。

由於急性尿道炎常表現外陰陰道瘙癢、灼燒感、刺激感、性交困難、陰道異常氣味和/或分泌物等體征和症狀，與陰道炎的臨床表現一致;臨床評估最初可根據陰道炎最常見的病因進行。陰道炎的評估主要與評估細菌性陰道炎(BV)、滴蟲病和/或外陰陰道念珠菌病的存在有關，在陰道炎[31]病例中，每一種被檢測為致病因素的比例分別高達50%、35%和39%。收集完整的病史，重點注意更年期狀況、性行為和最近的任何性行為以及上述診斷的先前發作。[31]之後應進行外陰和陰道的體檢，並通過陰道pH值測試陰道分泌物的臨床測試，10%氫氧化鉀[KOH]“嗅”測試和0.9%生理鹽水顯微鏡檢查。陰道的正常pH值在3.5-4.5之間，產生陰性的“氣味”測試，其中，當KOH添加到陰道分泌物中時，陽性測試會被胺或魚腥味所注意，鹽水顯微鏡顯示罕見的多形核白細胞(PMNs)，乳酸菌和成熟鱗狀細胞的優勢。陰道pH值高於正常值會增加BV和/或滴蟲病的可能性。BV的臨床診斷通常遵循Amsel標準，診斷需要以下4個要素中的3個:1)均勻、薄、白灰色的陰道分泌物2)生理鹽水顯微鏡下超過20%的陰道鱗狀細胞點綴著球菌(“線索細胞”)3)陰道pH值大於4.5和4)KOH應用的“氣味”試驗陽性。革蘭氏染色加Nugent評分是診斷BV的參考標準;然而，除了實用性之外，它的用途往往更多地用於研究目的。 Trichomoniasis often presents with a yellow to green frothy vaginal discharge and pruritus with both an abundance of trichomonads and PMNs on saline microscopy. It is not uncommon for Trichomoniasis to have a positive “whiff ” test. Despite the possibility of findings通過生理鹽水鏡檢和KOH應用是滴蟲病的首選診斷方法通過陰道拭子，然後進行NAAT，下文將進一步解釋。外陰陰道念珠菌病的臨床表現通常包括粘稠、白色的“凝乳”狀陰道分泌物，陰道pH值正常，生理鹽水顯微鏡下可見罕見的pmn成熟鱗狀細胞，使用10% KOH[31]後可見分支性假菌絲和/或孢子。

重要的是要考慮到任何表現都可能有多種微生物病因，因此，當病史和身體表現指向性傳播感染的可能性作為症狀和體征的病因時，完整的評估應包括首選的篩查方法，即將頸陰道拭子送去進行核酸擴增試驗(NAAT)和可能的培養[27]。如果在巴氏塗片檢查期間進行檢查，可以獲得宮頸拭子，因為宮頸拭子的檢測靈敏度和特異性與陰道拭子[6]相當。患者可自行進行陰道拭子采集，以確定是否感染通過該方法被證明在敏感性和特異性上與臨床醫生采集的標本相當[32-34]。盡管首次捕獲或“髒捕獲”尿液標本可用於篩查，但與陰道或宮頸內拭子樣本相比，這種篩查可減少10%的感染。曆史上，男性尿道分泌物的培養已被用來建立診斷尿道炎的存在雙球菌，表明淋病奈瑟菌，革蘭氏菌株顯示診斷為淋菌性尿道炎而非淋菌性尿道炎。然而，在今天的臨床中，naat已經成為建立急性尿道炎診斷的第一線。在引入naat之前，細胞培養是最敏感的診斷測試，它檢測並放大病原體RNA或DNA，而不是檢測抗原或抗體的存在。然而，考慮到標準化的相對困難，相對較高的成本和運輸要求，NAAT取代了首選試驗[32]的標本培養。此外，不可存活的病原體可以被檢測到通過NAAT，增加了樣品運輸的靈活性和準確性[35,36]。篩查n球菌可能發生通過如上所述的NAAT拭子或經尿道(如果有分泌物)，或頸陰道用塞爾-馬丁培養基培養以誘導病原體生長(如果有)。雖然NAAT足以檢測淋病的存在，但培養可以在必要時通過抗菌敏感性測試和遺傳分析進一步表征分離物，如果麵臨治療失敗，這可能變得很重要。

評估疑似繼發於泌尿道感染的急性尿道炎首先要收集尿液樣本。收集用於UTI評估的尿樣通過3種主要收集方法:1)通過“幹淨”的捕捉，中遊，收集的尿液樣本2)宣泄尿或3)恥骨上吸入尿[37]。隨後的尿液分析通常從尿液分析開始，以一種循序漸進的方式進行。大多數診所使用“試紙”進行初始尿液化學分析，因為它相對較快，通常需要2-30分鍾，在診斷有症狀的患者尿路感染時，可與高達99%的特異性和91%的敏感性相關。尿液分析試紙測試最值得注意的是評估2個主要成分:1)亞硝酸鹽(這表明存在革蘭氏陰性細菌，這通常是尿路感染的病因，將硝酸鹽轉化為尿液中的亞硝酸鹽;2)白細胞酯酶，這是白細胞(WBCs)產生的酶，表明它們存在於尿液中。尿液鏡檢可作為輔助檢查。尿鏡檢可檢測尿中白細胞的實際存在(膿尿)。膿尿是最可靠的感染指標，通常定義為(>10 WBC/ hpf在紡紗標本上)和95%敏感[37]。此外，通過鱗狀上皮細胞的定量存在或不存在(取決於實驗室規格)來評估樣本是否受到汙染。血尿也會被檢測到，作為一種“反射性”尿培養，通常是在UA陽性或尿鏡檢查後，陰性的尿培養伴有肉眼或鏡下的血尿，通常表明應該對血尿進行全麵評估。診斷尿路感染的第三個主要組成部分是定量尿培養。 In general, the presence of more than 100,000 colony forming units/mL of no more than two uropathogens is diagnostic for a UTI. The quantitative value indicating infection may be lower if the collected specimen was obtained通過無菌插管或恥骨上插管[37]。UTI的全麵評估還應包括體檢，以評估腎髒感染的向上流動性通過評估CVA觸診(勞氏征)中顯示的肋椎角壓痛(勞氏征)對於預防嚴重疾病和確定疾病嚴重程度[38]至關重要。

管理

急性女性尿道炎症狀的治療是針對病因的，解決方案往往是使用抗菌藥物[39]。曆史上，尿道炎的治療在醫生之間引起了關於不同抗生素使用的爭論。管理化學性尿道炎，因為它往往是繼發於環境刺激，通常完成通過一個試錯過程，不同的物品，如洗滌劑、內衣上的特定麵料、肥皂等，依次去除和/或重新添加[40]。對於尿路感染，一線治療包括頭孢氨苄或甲氧苄胺甲惡唑3-5天。

對於無並發症的淋菌性尿道炎，美國疾病控製與預防中心建議使用頭孢菌素，單劑量250毫克肌注頭孢曲鬆和1克口服阿奇黴素作為一線治療[41]。兩種抗生素最好同時使用，並在直接觀察下使用[41,42]。考慮到同時培養淋病和衣原體的挑戰，NAAT是至關重要的，但仍然為可能的合並感染打開了大門，特別是當衣原體在NAAT尿檢中呈陰性時。

對於NGU(即衣原體)的治療，單次1克劑量的阿奇黴素與標準的7天療程的強力黴素治療無並發症的生殖器衣原體感染一樣有效，可提高治療依從性並減少急性尿道炎的複發[43,44]。阿奇黴素或強力黴素對治療尿道炎也有療效美國體．考慮到陰道毛滴蟲而且尿道支原體在女性中，已經有研究評估阿奇黴素或強力黴素抗滴蟲治療是否也能有效治療這些病原體，以提高急性尿道炎的治愈率。迄今為止，沒有隨機對照試驗證明有效的抗毛蟲胺通過那些抗生素。

患者應該在抗生素治療後進行重新評估，CDC建議在治療後2周進行治愈測試，如果症狀持續存在，可能有潛在的尿道炎症，慢性尿道炎的跡象或未經治療的性伴侶[44]。對於複發性尿道炎，特別具有倫理和法律利益的是伴侶治療，通常被稱為患者提供的伴侶治療或加速伴侶治療(EPT)，這是一種伴侶的同時共同治療，以提高治療成功的機會，而不必在臨床中評估伴侶。疾病控製中心、美國婦產科醫師學會、美國家庭醫師學會、美國兒科學會、美國醫學會和青少年健康與醫學學會支持EPT治療淋球菌和衣原體感染，盡管各州法律有所不同。根據CDC截至2020年9月21日的數據，EPT在45個州是允許的，包括阿拉巴馬州、堪薩斯州、俄克拉荷馬州和南達科他州在內的4個州可能是允許的，但在南卡羅來納州是禁止的。這些倫理和法律領域的知識在考慮急性時是必不可少的與女性慢性尿道炎。

萎縮性尿道炎

2014年，國際女性性健康研究學會和北美絕經學會將外陰陰道和尿道萎縮等症狀定義為與絕經後低雌激素狀態相關的症狀群的一部分，稱為絕經泌尿生殖綜合征(GSM)。它被定義為“與雌激素和其他性類固醇減少相關的一係列體征和症狀，包括大/小陰唇、陰蒂、前庭/內庭、陰道、尿道和膀胱的變化”[48]。萎縮性尿道炎，因此，可以定義為尿道和外陰組織變薄繼發於低雌激素改變。它最常見於手術絕經期和絕經後婦女，但也可發生在雌激素分泌減少的絕經前婦女。由於陰道前庭、陰道下五分之一、膀胱、三角區和整個尿道在胚胎上起源於泌尿生殖竇、繆勒管和新生陰道結，並具有共同的雌激素受體功能，低雌激素狀態往往對所有這些組織產生類似的影響[49]。刺激這些雌激素受體負責維持上皮細胞的膠原蛋白含量，上皮細胞表麵的水分，以及生殖年間這些組織的整體血液流動。雌激素刺激減少的直接結果是尿道變薄、幹燥、易受創傷，使患者容易發生組織炎症、複發性尿路感染、排尿困難和慢性疼痛。

萎縮性尿道炎和與GSM相關的其他症狀的鑒別診斷包括所有其他原因或泌尿生殖係統不適，因此必須通過全麵的病史和盆腔檢查仔細排除[48,50,51]。據估計，受一種或多種GSM症狀影響的婦女占絕經後婦女的10-40%，而絕經前婦女的比例高達15%;然而，這一數字被認為在很大程度上被低估，可能是繼發於患者在討論症狀和/或診斷不足時的不適[49,51,52]。隨後報告/被診斷為萎縮性尿道炎的婦女子集將在這些估計範圍內，也可能受到漏報的影響。

臨床表現

萎縮性尿道炎的臨床表現包括但不限於尿頻、尿急、夜尿、尿痛/尿道周圍不適(尤其是性交時)、各種嚴重程度的應激性尿失禁、反複尿路甚至血尿[49,51,53]。萎縮性尿道炎通常不單獨出現;更有甚者，正如前麵提到的，它往往是GSM中一個額外的或基本的發現。因此，排尿困難可能是繼發性的尿液接觸到炎症的萎縮陰道旁組織和/或尿路感染的跡象在這組婦女[51]。在產酸細菌的減少、陰道微生物群的減少和陰道內大腸菌群種類的增加之間有確定的聯係，這歸因於絕經後低雌激素狀態，據報道有5%-17%的絕經後婦女複發UTIs[51,53,54]。

體檢時，陰道組織可能表現為過度幹燥、薄、蒼白、有光澤，皺襞減少，缺乏彈性，組織可能易碎，患者報告有輕度觸診刺激/灼燒感[54,55]。在低雌激素狀態下，尿道可在尿道周圍組織附近出現紅斑和小點狀或瘀斑。不同程度尿道脫垂繼發的尿道癰和/或尿道外翻的觀察可能伴隨或單獨出現在尿道[54]下的環狀帶。

診斷

臨床上可根據病史報告的症狀和體檢時的特征性體征對萎縮性尿道炎進行診斷。雖然最初的診斷是根據絕經後/低雌激素狀態的相關體征和症狀推定的，這些症狀通常會引發一線治療，下麵將討論，但初始治療失敗可能需要進一步評估。與萎縮性尿道炎/ GSM相關的完整病史應包括潤滑劑、殺精劑、粉末、肥皂和襯墊的使用，因為尿道周圍/陰道刺激可能是不適的原因[49,51]。病史/手術史應考慮卵巢切除術、放療和(或)化療史，這些均可誘發低雌激素狀態[49,56]。由於鑒別診斷可能包括感染性病因，如BV、念珠菌病和滴蟲病等，無論是孤立的還是伴隨低雌激素狀態的，通過顯微鏡和/或陰道/尿道周圍組織的濕片進行細胞學評估都可能有助於規劃成功的治療。顯微鏡下基底旁細胞增多，淺表細胞減少，提示雌激素水平低下[49,56]。當懷疑出現時，組織的組織學評估有助於診斷苔蘚硬化和/或扁平苔蘚[49,57]。對陰道pH值的評估通常會顯示出一個高於正常3.5-4.5的更基本的pH值，這使得尿道更容易受到通常伴隨GSM[49]出現的UTIs的影響。確保有或沒有陰道鏡/陰道鏡的巴氏塗片是最新的，當懷疑陰道宮頸癌出現未解決的症狀或新的可疑發現時，也應始終考慮超聲、MRI和/或CT[49]。當發現癌症時，對尿道進行更多的尿液細胞學檢查和膀胱尿道鏡檢查，包括或不包括活檢，有助於明確診斷(見下文原發性尿道癌)[58,59]。

管理

局部陰道雌二醇和局部共軛馬雌酮，無論是作為乳膏、環狀還是片劑，都已被證明對治療GSM和尿道萎縮的擴展亞群有效[51,60]。最近的一項Cochrane綜述未證實對激素的輕微全身吸收導致子宮內膜增生的擔憂[61]。然而，由於目前缺乏長期數據，這種擔憂的緩解並沒有擴展到有乳腺癌史的女性。

Ospemifene和脫氫表雄酮是非激素治療方案，用於治療GSM[51]的一些元素。Ospemifene是一種雌激素激動劑/拮抗劑，已被發現可以改善陰道組織萎縮而不刺激子宮內膜[51]。雖然FDA最初於2013年批準用於絕經後婦女的中度至重度性交困難，但該適應症於2019年擴大至用於更年期引起的中度至重度陰道幹燥[52,62]。雙氫表雄酮或陰道Prasterone通過芳芳化增加基線雌酮，並有FDA適應症用於絕經婦女的性交困難[63]。陰道和陰道旁組織的水分和組織厚度的改變，可以從陰道的改變推斷出尿道症狀的緩解。

“陰道回春”出現頻率最高通過兩種主要的能量平台激光和射頻，旨在為無法利用激素療法的女性提供一種治療GSM的選擇。然而，FDA目前認為這些方法對患者有嚴重的傷害風險，沒有足夠的證據證明其有益[64]。盡管如此，一些整形外科醫生、皮膚科醫生和婦科醫生在全國範圍內為陰道和陰道旁組織萎縮的患者提供了“陰道年輕化”的總稱。

上述FDA批準的治療方法不能解決尿道萎縮症狀，應進一步研究可能的手術治療，可能是尿道狹窄和/或原發性尿道癌的治療(見下麵的原發性尿道癌和尿道狹窄部分)。

尿道疼痛綜合征

尿道疼痛綜合征(Pain Syndrome, UPS)或尿道綜合征是一種排他性診斷，國際尿禁學會將其定義為“在未證實感染或其他明顯病理的情況下，通常在排尿時出現反複發作性尿道疼痛，白天頻率高，夜尿多”[65]。這種疾病有慢性的因素，通常症狀的最短持續時間為6個月。通常情況下，女性開始接受初級保健醫生的治療時，她們最初擔心排尿困難是否頻繁/緊急，表現為尿路感染的臨床表現。這種表現通常伴隨著抗生素療程後的暫時症狀緩解;然而，這些惱人的症狀很快就會複發[66]。

由於其定義的曆史變化，很難確定這種疾病的確切發病率和流行率。在一項研究中，引用的發病率約為絕經前人群的15%，而另一份出版物指出，它導致美國每年近500萬次門診就診[67,68]。這種情況似乎在高加索女性中更為普遍，並且受影響的患者具有雙峰分布，大多數患者的年齡範圍在20-30歲或50-60歲[66]。提出的病因有尿道狹窄，存在挑剔的有機體，如人型支原體，解脲支原體而且沙眼衣原體膀胱疼痛綜合征的早期表現，UTI和應激後的高敏感性神經性疼痛[66]。最近有一種假說被認為是症狀的來源，即膀胱和尿道黏膜出現功能障礙，導致溶質在黏膜上的異常運動。最值得注意的尿液代謝物被認為是不適的來源，因為它到達下麵的肌肉層是鉀-在尿道和膀胱的粘膜層損傷都證明了這種異常運動在體外而且在活的有機體內齧齒動物和人類[68]。由於尿道疼痛綜合征是軀體症狀障礙的主要類別的一部分，其患者傾向於表現出心理困擾的跡象，最明顯的表現為壓力和焦慮，因為該疾病已證明對生活質量有負麵影響[69]。

臨床表現

臨床表現遵循患者主要關注的排尿困難，尿頻和/或尿急，無論是否短期緩解抗生素療程，以及缺乏其他診斷檢查的解釋性發現。這些在很大程度上或完全不顯著的檢查可能包括體檢、膀胱鏡檢查、尿液分析/培養、尿道/陰道/宮頸內拭子和成像，包括超聲、靜脈尿路造影和/或MRI[66,70]。

診斷

在評估中沒有發現而症狀持續慢性的情況下進行診斷;也就是說，這是一種排斥診斷。除了前一節中提到的測試之外，尿動力學研究通常可以根據患者報告的頻率和急迫性進行，以排除逼尿肌過度活動和逼尿肌-括約肌-協動障礙。尿道壓力分布圖顯示尿道不穩定的相對程度。

管理

在其他慢性軀體症狀障礙的管理之後，症狀緩解的方法是最好的多模態方法，取得了良好的結果通過“試錯”(66年,70年)。雖然結合一種或幾種α受體阻滯劑、局部雌激素/皮質類固醇、麻醉藥/粘膜保護劑、帶或不帶膀胱訓練和尿道擴張的物理治療作為治療方案的一部分似乎更被普遍接受，但對於使用抗生素治療UPS存在直接爭議。一些醫生提倡最初的治療性使用、預防性使用或根本不使用抗生素，除非尿培養表明存在感染病因[66,70-72]。在一項隨機對照試驗中，針灸和電針方式的補充替代醫學(CAM)療法的報告顯示可以緩解症狀[73]。雖然有報道稱將Onabotulinumtoxin A注射入尿道，但該手術的適應症更多地與神經源性膀胱和逼尿肌-括約肌協同障礙有關，而不是UPS[74]。

用丙酸氯倍他索和利多卡因對尿道進行局部治療，在症狀減輕方麵效果顯著，副作用最小[72]。抗馬堿治療被認為是有效的次要原因是它能全麵降低膀胱肌肉收縮力，從而緩解尿道症狀[66]。在更直接的尿道管理中，α阻斷劑可直接減少膀胱頸部和尿道的張力，從而緩解疼痛[66,75]。三環類抗抑鬱藥，最著名的是阿米替林，已成功應用於其他軀體疼痛疾病，如纖維肌痛、腸易激綜合征和間質性膀胱炎，並對UPS進行了良好的管理[76]。一般情況下，最長使用時間約為3年。最近的一篇論文描述了使用舍曲林和加巴噴丁緩解症狀;然而，該研究的整個隊列均為男性[69]。

UPS的手術矯正主要圍繞尿道擴張。然而，在這種情況下，UPS的病因，特別是在症狀緩解後，其本身表現為尿道狹窄的診斷[66]。為了將功能失調的尿道黏膜恢複到刺激/症狀較輕的狀態，激光療法已被提出作為一種治療方式，至少有一項隨機試驗顯示其症狀緩解和結果的持久性[77]。

尿道阜

尿道癰是尿道遠端良性腫瘤，通常發生在尿道入口的後唇。它是女性尿道最常見的良性腫瘤，通常見於絕經後婦女，但也有文獻記載發生在年輕患者的病例[77,79]。尿道癰的病因尚不清楚。它被認為是由於低雌激素狀態，最常見的是繼發於絕經後的雌激素缺乏，導致尿上皮萎縮並易使尿道粘膜脫垂。隨後暴露於衣物和脫垂組織固有的不那麼潮濕的環境被認為會導致炎症、出血和壞死[80]。其他可能的病因包括尿道充血、慢性刺激和外傷[81]。雖然有類似尿道癰的惡性腫瘤病例報道，但沒有與尿道癰相關的原發癌症文獻記載[82-84]。此外，沒有文獻記載其與全身性疾病或其他泌尿係統疾病有關[85]。

組織學上，這些病變由不同比例的纖維化、上皮下炎症、水腫、血管增生和上皮增生組成，可能與腫瘤相似[86]。臨床鑒別診斷包括尿道憩室、尿道息肉、尿道周圍腺膿腫、鱗狀上皮內腫瘤、癌、黑色素瘤等多種良惡性病變[87-89]。因此，病理證實是至關重要的。

臨床表現

尿道癰患者通常表現為疼痛、血尿和/或排尿困難[90]。其他可能出現的症狀包括絕經後出血、尿失禁，個別病例還會出現尿瀦留[91,92]。患者也可能無症狀。特別是一項研究發現，32%的carbles患者無症狀[10,93]。

病變本身通常為軟質、粉紅色/紅色、無梗或帶蒂的息肉樣結節，突出於尿道口[94]。它們通常很容易碎，也可能潰瘍、出血或天鵝絨狀[85]。caruncle的最大尺寸通常為1-2厘米[93]。

診斷

臨床上可對尿道癰進行診斷。初步檢查應包括病變和尿道的全麵體檢，以評估可能提示惡性腫瘤的其他不可見病變或硬結。如果發現此類異常，可能需要進行膀胱尿道鏡檢查。如果發現患者有排尿困難或血尿，初步檢查還應包括尿分析和尿培養。雖然診斷尿道癰不需要活檢，但如果患者有任何類似惡性腫瘤的症狀，如不規則、硬結、局部延伸、淋巴結病或體積增大，則需要切除活檢。

管理

外觀典型的無症狀病變通常不需要治療[92]。症狀性病變的初期治療包括外用雌激素膏、靜坐浴、外用消炎藥或類固醇[95]。如果症狀沒有解決，或如果癰特別大且麻煩，通常采用手術切除的活檢[96]。替代治療方法包括結紮、冷凍療法、激光療法或電灼也被描述[92,97]。不幸的是，目前還沒有大型研究或隨機試驗來比較不同的治療策略或評估尿道癰的可靠複發率[96]。

尿道脫垂

尿道脫垂(UP)是一種罕見的良性疾病，描述為通過尿道外道的尿道粘膜外翻。它主要影響月經初潮時期的人群，黑人女孩的傾向更大，盡管這種疾病也可以在月經初潮後的狀態中看到[98]。病因推測是由於尿道平滑肌層之間附著不良，導致尿道內縱平滑肌層和外圓斜平滑肌層之間形成卵裂平麵，主要是在腹內壓升高期間[99]。此外，許多病例報告表明使用尿道膨脹劑治療應激性尿失禁和/或內源性括約肌缺陷是刺激事件[100-102]。小兒尿道周圍腫塊的鑒別診斷包括尿道癰、先天性輸尿管囊腫脫垂及葡萄樣肉瘤，及時確認診斷至關重要。

臨床表現

UP的典型症狀為排尿困難、頻率、急迫性、血尿，最常見的表現為陰道易碎水腫粘膜出血。UP的典型症狀是尿道周圍粘膜的環狀病變/腫塊，可能呈紅色/紫色/粉紅色，通常被描述為“環形玫瑰花叢”。脫垂甚至可能在尿道口周圍出現壞死或感染組織[103,104]。雖然在外觀上與尿道癰有些相似，但最初可以通過外翻組織的完整周向性來區分，而且膿癰的外觀往往比UP更亮紅色。

診斷

導尿管可以放置在尿道內，如果出現異常組織環繞導尿管，而尿道位於組織的中心，同時出現上述體征和症狀。通常，這對診斷和開始治療就足夠了。

管理

最初的治療是保守的，通常開始於每天兩次的靜坐浴，並在患處局部應用雌激素乳膏(如Estrace 0.01%)，持續2周。如果在兩周結束時，UP仍然存在，但可以看到解決方案的進展，這種保守的管理可能會繼續進行。非手術治療的複發率高，可達67%[105]。手術切除很少是必要的，通常用於壞死組織，但如果有必要，“四象限切除技術”可用於粘膜邊緣的再吻合。通常情況下，留置尿foley會在術後保留5-10天[103,106]。

尿道憩室

尿道憩室是一種罕見的情況，在尿道周圍筋膜內形成外囊或空腔，毗鄰尿道腔。主要發生在遠端2/3^rds尿道的;但是，可以發生在尿道的任何地方。尿道憩室最常見於女性，年齡在30 - 50歲之間，總發病率為1-6%[107]。它們被認為是隨著年齡的增長而獲得的，但也有記錄在案的病例發生在新生兒和兒童[108]。目前的理論認為尿道憩室起源於尿道周圍腺[109]。反複感染、繼發梗阻、膿腫形成以及感染腺體破裂進入尿道腔被廣泛認為是該病的病因[109]。該缺陷通常是一個孤立的囊性附屬物，與尿道腔有唯一的連接，標記為開口或頸部。然而，有些憩室在解剖學上更為複雜。尿道周圍部分延伸被描述為“鞍袋”尿道憩室[110]。有文獻報道憩室沿周向延伸至整個尿道的病例[111]。 The size of the lesion may vary greatly from a few millimeters to several centimeters and can change with time. Differential diagnosis includes vaginal wall prolapse, periurethral fibrosis, ectopic ureterocele, skene gland abscess, and both benign and malignant vaginal vs. urethral neoplasms [112].

臨床表現

尿道憩室的典型表現為排尿困難、性交困難和尿空後滴尿，然而，這三種症狀僅在三分之一的患者中出現[107]。症狀各異，但最常見的包括尿頻、尿急、刺激、下尿路症狀和疼痛[113-116]。複發性尿路感染或膀胱炎也是一種常見的表現症狀，最有可能是由於憩室中的尿瘀血所致[114,117]。其他症狀包括陰道分泌物、血尿、尿瀦留和尿失禁。患者也可能無症狀。患者通常有特征性的陰道前壁腫塊，因為大多數憩室位於後尿道[118]。憩室通常是軟的，可以是軟的或不軟的。硬塊的存在應懷疑為結石或惡性腫瘤，這需要進一步的評估。由於許多症狀是非特異性的，尿道憩室患者經常被誤診，並因不相關的疾病進行治療。一項研究發現，患有尿道憩室的女性從出現症狀到確診需要5.2年。 These patients saw an average of nine physicians before the definitive diagnosis was established, even though over half of the patients in that series had palpable masses on exam [119].

診斷

診斷從全麵的病史和檢查開始。繼發於尿道癰，經常出現與尿路感染更常見的診斷相關的體征和症狀，尿試紙加或不加尿鏡檢加或不加尿培養通常是首選的實驗室檢查。體征、症狀和解剖異常的結合通常導致下一步評估為軟性或剛性膀胱鏡，以評估刺激性或梗阻性排尿症狀的其他原因[120]。有明顯排尿功能障礙或尿失禁的患者可能受益於尿動力學研究，因為它可以確定功能障礙的嚴重程度，並設定基線與修複後進行比較[121-123]。

雖然超聲、排尿膀胱尿道造影和MRI都是可用於評估尿道憩室的方式，但MRI被認為是最理想和“金標準”的，因為它可以清楚地描繪軟組織解剖結構，從而實現準確診斷和增強手術規劃[120]。MRI T2加權成像在大約85%的病例中勾畫出了開口[120]。雙球囊正壓尿道造影術(PPU)和排尿膀胱尿道造影術在幾年前被廣泛使用，但由於患者不舒服，且其圖像質量依賴於排尿階段，憩室僅在這些研究中可見，因此不再推薦使用。

管理

對於沒有症狀的患者，保守治療是一種選擇。這包括排空後的數字減壓，以減少腫塊或定期穿刺[124]。對於複發性尿路感染患者，可采用抗生素預防保守治療，但也應給予手術幹預[120]。需要注意的是，保守治療不能糾正解剖異常，如果症狀出現或惡化，患者應提前進行影像學檢查，並討論手術的可能性。目前尚無關於患者接受保守治療期間監測的指導方針。

對於有症狀的患者，或懷疑有結石或惡性腫瘤的患者，建議進行手術治療。目前還沒有研究比較不同的手術治療方案，但有多種方法[125]。所描述的不同技術包括經尿道、開放、內窺鏡下去頂電灼切口、切除和重建[114,120,126-130]。

據報道，在現有技術中，適當的無張力多層閉合手術切除是金標準，成功率超過90%[120,131-133]。大多數外科醫生選擇經陰道憩室切除術，因為其性質明確[120,126]。對於伴有尿失禁的患者，可以考慮使用自體陰部吊帶或合成中尿道吊帶，但這是高度個性化的決定。據報道，手術幹預後憩室複發率為1-25%[117]。並發症包括尿道陰道瘺(1- 8%)、應激性尿失禁(1-6%)、尿道狹窄(0-5%)、複發性尿路感染(7-31%)[117]。

患者通常會在術後1-2周內留置Foley導尿管，但是，如果尿道夾層過多，恥骨上導尿管是有用的。通常的做法是在手術後14天做VCUG, 1周後再做一次以評估是否有外滲，但幾乎沒有數據支持這種做法。

尿道狹窄疾病

膀胱出口梗阻(BOO)是一種常見的疾病實體，最常困擾男性患者繼發於前列腺並發症。絕大多數女性患者的病因是盆腔器官脫垂(POP)。當討論BOO作為一個整體時，病因學的考慮分為解剖學原因或功能原因。考慮到解剖原因，表征進一步細分為外源性、腔內或尿道病因[134]。外在原因包括POP和醫源性原因，如子宮托不合適和治療尿失禁的程序。腫瘤、異物、輸尿管囊腫和膀胱結石是BOO的管腔病因。尿道狹窄、尿道纖維化、carbles、尿道旁(Skene’s)腺囊腫均屬於BOO尿道分支。尿道狹窄是BOO的病因之一，其發生率為4-13%，總體患病率為3-8%[135-138]。功能性病因主要集中在盆底功能障礙和逼尿肌或括約肌協同障礙。

尿道狹窄通常被認為是繼發於醫源性或創傷性病史，常見於有盆腔骨折史、分娩史、長時間導尿或尿道憩室術後修複史、尿失禁、瘺管史的患者，甚至先前對尿道狹窄的治療可能會加重症狀[134,139]。最近的一項研究發現，女性尿道狹窄最常見的原因是既往尿道內固定、創傷性導尿術和創傷性分娩史[140]。事實上，一項研究發現，高達88%的女性尿道狹窄可能是繼發於醫源性原因[141]。更為罕見的狹窄原因已被闡明為纖維上皮性息肉、尿道結核、苔蘚硬化，甚至晚期宮頸癌[134,142-144]。

臨床表現

臨床表現為膀胱出口梗阻，症狀為緊張、排尿不全、猶豫和滴水。這是不罕見的女性報告疼痛與排尿的緊迫性和頻率。尿瀦留的存在使受影響的患者在有或無尿失禁的情況下發生尿路感染的風險增加[134,145,146]。根據疾病的嚴重程度，有罕見病例報告尿瀦留導致腎衰竭、腎積水和腎盂腎炎繼發於尿道狹窄[134,147,148]。鑒於尿道狹窄的可能病因可能是外傷、醫源性和/或放療，存在上述任何症狀，並有盆腔外傷、尿道/陰道/膀胱內固定和/或對該受影響區域進行放療的臨床病史，應提高對該診斷的懷疑[146]。

診斷

目前對尿道狹窄疾病沒有廣泛接受的定義。2013年的一項係統綜述提出了“由於導尿、尿道校準、目視檢查或內窺鏡或x光檢查失敗而導致的症狀性尿道解剖狹窄”的定義。“[149]。盆腔檢查可發現苔蘚狹窄、盆腔器官脫垂、外徑狹窄或尿道周圍異常是患者症狀的病因[145]。盡管對於女性尿道的正常口徑沒有正式的定義，但無法通過14fr導尿管幾乎被認為是存在狹窄的病理特征[145]。

管理

對於女性尿道狹窄，目前尚無共識的治療策略，在很大程度上，手術治療方案往往遵循外科醫生在實施特定手術時的舒適度和/或專業知識[145,146]。保守的治療方案可能采用更小口徑的清潔間歇導尿術(CIC)或留置尿囊，外科治療包括擴張技術、肉成形術和/或尿道成形術，包括或不使用皮瓣或移植物[145,146,150]。

雖然，在大多數情況下，最初需要進行尿道內切開術/尿道擴張試驗，但完全解決的總體成功率很低，甚至這些數字在其陳述中也是有爭議的。一項評估尿道擴張/尿道切開(大多數女性尿道擴張至30 Fr至41 Fr)有效性的研究報告，在沒有擴張或擴張史的情況下，複合成功率分別為47%、58%和27%[149]。然而，有人指出，在手術後，建議患者每天至少進行一次CIC，成功率更多地與再次手術的需要有關，而不是由不需要進行CIC和不需要進一步手術定義的成功率[145,151]。

更確切地說，是肉成形術通過Heineke-Mikulicz技術，包括縱向腹側(陰道更傾向於說後方)的尿道切口，能夠容納20 Fr導管，然後以橫向方式將尿道組織縫合到陰道，如果狹窄大於0.5 cm，可能是一種不明智的技術。這種擔憂源於可能會造成尿道下道。此外，苔蘚硬化患者應避免簡單肉動，因為該疾病會對受限的食管產生負麵影響[145,152]。

陰道皮瓣的使用已被描述通過皮瓣的解剖學起源[145]。據文獻報道，陰道前皮瓣(“Blandy皮瓣”)、陰道側壁皮瓣(“Orandi皮瓣”)和前庭皮瓣(“Montorsi皮瓣”)的成功率在80-100%之間，平均隨訪15-24個月[145,153- 155]。這種技術的成功應用很大程度上不僅源於手術技術，還源於對共病條件的考慮。更具體地說，對於苔蘚硬化、陰道萎縮和/或陰道短/窄的患者，應提供其他手術治療方案，因為這些情況導致患者手術失敗或當前疾病狀態惡化，如陰道短窄的情況[145,146,149,156]。雖然使用前皮瓣和前庭皮瓣比肉肉皮瓣能夠適應更大的狹窄，但一般來說，對於大於2cm或非常近端的狹窄，應采用移植物手術或陰道外側皮瓣尿道成形術[145,156]。

遊離移植尿道成形術可移植陰道、唇部、頰部或舌部上皮/粘膜。總體成功率較高，陰道移植成功率為75%-100%，隨訪15-24個月，口腔黏膜移植成功率約為94%[138,145,157-159]。決定是否進行腹側嵌套，是否使用Marituas皮瓣，或背側嵌套，通常是次要的，取決於外科醫生對手術的舒適度。但是，如果兩種選擇都能很容易地執行，那麼應該評估兩個重要的考慮因素。如果使用腹側支埋，其缺點是尿道陰道瘺的風險較高，但如果使用Martius皮瓣，並且將來有需要，則可以隨後插入腔下吊帶[145,146,149]。雖然背側手術降低了尿道陰道瘺的風險，但靠近陰蒂神經血管束不僅增加了術中出血的風險，而且還增加了永久性神經損傷。背側入路的優點是，如果預期將來需要插入管腔下吊帶，和/或陰道前可見組織纖維化或不健康外觀，則仍可使用背側入路[145,146,149]。

原發性尿道癌(及原發性尿道黑色素瘤)

原發性尿道癌(PUC)總體上是一種罕見的疾病，占所有惡性腫瘤和泌尿係惡性腫瘤的比例都不到1%[160,161]。因此，許多討論臨床表現、危險因素、組織學、治療和預後的文獻主要由病例報告或小係列組成[162-167]。雖然，基於大量人口的資源，如歐盟委員會的RARECARE和美國國家癌症研究所的監測、流行病學和最終結果(SEER)計劃已經報告了尿道癌;許多腫瘤特征和患者人口統計學對預後的影響不僅尚不清楚，而且經常出現相互矛盾的結果[168-171]。關於數據衝突、人口統計學預後因素、治療和生存結果的一個核心假設在於PUC的定義[172]。本質上，尿道內發現的腫瘤並不一定是PUC。當考慮尿道作為一個整體時，一些文獻不分青紅皂白地報道了尿道內的腫瘤。然而，目前正在形成的共識是，尿道近端腫瘤通常是繼發性腫瘤，從膀胱延伸並起源於尿路上皮。與遠端位於鼻道的腫瘤相反，後者可能代表從外陰延伸出來的腫瘤[172]。可以理解的是，在尿道中發現的腫瘤雖然可能由PUC中發現的組織學類型組成，但預後和治療方法不同。

北美女性中PUC的患病率估計為百萬分之1.5;而男性的患病率為百萬分之4.3[169]。診斷時的平均年齡似乎在69歲左右，黑人患者的發病率較高，最初認為女性患者也有這種情況[169,172]。盡管一些研究已經確定女性的PUC發病率高於男性，但多機構研究與這些發現相矛盾，並被認為更能代表整個人口統計學的實際結果[169,170]。

2016年，世界衛生組織(WHO)提出了PUCs的分類方案，將其主要分類為腸型尿路上皮、鱗狀或腺癌，偶爾表現出粘液性特征或未指明。此外，透明細胞癌和腺樣囊性癌也被分類[172,173]。在上述尿道癌的組織學亞型中，最常見的三種亞型尿路上皮癌(UC)在30-78%的病例中發現，鱗狀細胞癌(SCC)在12-29%的病例中發現，腺癌在5-29%的病例中發現[168-171]。與預後因素有關，研究發現女性AC的診斷在女性中是不利的，而在男性中是一個更有利的亞型[168,170]。事實上，當被診斷為該亞型時，女性的死亡危險會增加，這在某種程度上與之前討論的黑人患者發病率增加相一致，黑人女性被發現AC的相對發病率增加[169,170]。根據SEER數據[170]，被診斷為PUC的女性的中位估計生存期為42個月，而男性的中位估計生存期為48個月，差異無統計學意義。PUC的中位癌特異性生存(CSS)時間約為78個月，與T1期相比，高齡、淋巴結陽性疾病、非鱗狀組織學特征、黑人和T3-T4期疾病與CSS縮短有關[168]。黑人在生存結果上存在差異;然而，當按性別分層時，存活率沒有統計學上的顯著差異。這種差異的病因尚不清楚，但腫瘤生物學和治療途徑被認為是病因，特別是考慮到黑人患者被發現具有統計學意義的更大的T分期[168,170]。 Risk factors for PUC have been found to be presence of urethral diverticula, sexual activity and chronic irritation with some sources identifying HPV infection as a major contribution to the risks [170,174-176]. 5 and 10 year Kaplan-Meier estimates of overall survival from one study were found to be 46% and 31% respectively [170].

尿道癌是通過7^thTNM(腫瘤，節點，轉移)分類係統的版本[177,178]。當總生存率按原發性T分期分層時，我們發現≤cT1、cT2和≥cT3的5年總生存率分別為63%、38%和29%[170]。在一項特定研究中，與非黑人患者相比，黑人患者的平均總生存期較低，但在一項大型研究中，這些隊列之間的中位隨訪時間沒有發現顯著性[170]。

雖然下文沒有進一步討論原發性尿道黑色素瘤(PUM)具有相同的臨床表現，診斷方法和治療方案。由於PUC是罕見的，PUM幾乎是該罕見疾病實體的一個子集，占所有黑素瘤的0.1% -0.2%[179,180]。細微的差異似乎是平均診斷年齡，在係統評價中，平均診斷年齡為64.7-68歲，沒有與生存和晚期腫瘤表現相關的黑色風險因素，中位生存期為16個月，5年生存期約為10%，與下麵所寫的PUC相反。[179181]。總體而言，這些綜述發現文獻中報告了大約100-150例病例，從回顧時報告的時間不確定到1975年，直到2012年，再次說明了這種疾病的罕見性質，無法完全描述最佳治療方法和具體治療方式[179,181]。

臨床表現

PUC的表現通常是非特異性的，因此需要高懷疑指數才能及時診斷。女性與PUC相關症狀抗爭的中位時間平均約為4.5個月[174,182]。在一項評估女性PUC治療分析的研究中，由複發性UTIs、刺激性症狀和點滴症狀組成的症狀占女性症狀的70%，23%表現為梗阻性症狀，20%表現為血尿[182]。在一項較小的研究中，超過一半的患者也表現出可觸及的尿道腫塊[183]。一般來說，體格檢查應評估腫塊和有無腹股溝淋巴結病，如果PUC是病因，最常見的腺病是轉移的標誌[174]。

診斷

就像任何醫療狀況一樣，最初的評估始於全麵的病史和體檢。考慮到PUC的表現相對非特異性，可以有很高的懷疑指數，有必要開始以下評估，從而得出準確的診斷。出現血尿症狀、尿刺激症狀和/或複發性尿路感染時，最初的實驗室評估可能從尿液細胞學開始。總的來說，尿液細胞學在PUC中的作用有限，因為敏感性往往較低，範圍為55%-59%[58]。然而，SCC和UC的組織學亞型的敏感性分別為77%和50%[178]。值得關注的問題是診斷和治療的潛在延遲，等待細胞學檢查而不是繼續進行以下一些評估。

診斷性膀胱尿道鏡檢查和活檢通常允許評估尿道腫瘤的範圍，位置和其潛在的組織學。評估應包括膀胱的徹底檢查，以評估是否有膀胱延伸[59]。對異常組織部位進行“冷杯”活檢可以在不造成人工組織損傷的情況下提取組織進行組織學評估[178]。

普遍的共識是，磁共振成像(MRI)是評估局部和區域腫瘤範圍以及總體疾病分期的首選放射成像[172,178]。在評估區域轉移性疾病時，MRI最好以腹股溝和盆腔淋巴結為中心，CT也可以接受，而CT遠成像應集中在胸部和肝髒[172,178]。如果特別需要進一步評估尿路上皮，CT尿路造影也有應用價值[178,184]。

除了使用上述7^th在描述PUC時，2004年WHO分級係統用於區分尿路上皮組織的PUC和非尿路上皮組織的PUC。該分級係統將低惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤分為低級別或高級別，組織學表現分別為分化良好或分化不良。非尿路上皮性PUCs通過三叉係統G1-G3進行分級。G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化[178]。

管理

由於PUC本身是一種罕見的實體，文獻中的許多治療方式也是由小病例係列或從其他局部區域型腫瘤中推斷的治療方法組成[174]。文獻討論了治療方法通過化療、放射治療(包括外束和近距離放射治療)、放化療和外科手術，從經尿道切除術到骨盆切除術，包括或不包括淋巴結切除術，整體去除恥骨和泌尿生殖膈，由於缺乏關於任何一種特定治療方式的證據，無法確定任何護理標準[59,168,171,174,178]。一篇研究PUC手術治療結果的出版物報道，遠端尿道切除術伴2厘米無瘤緣冰凍切片治療小的外生性遠端腫瘤是一種成功的治療選擇[59,185]。鑒於女性尿道全長通常為3-4厘米，要達到2厘米的無病邊緣，而不遇到尿道括約肌斷裂導致尿失禁的後遺症，通常是很難實現的。事實上，遠端袖狀切除超過2cm的尿道可導致42%的繼發性尿括約肌無力和尿失禁改變，需要重建手術修複[186]。目前還沒有大規模的研究評估經尿道切除或激光治療女性PUC的有效性。

盡管PUC是一種罕見的實體，但它似乎無法使用臨床和/或病理參數來可靠地預測生存。因此，提供了一種觀點，即所有的尿道癌都應被認為是普遍的高侵襲性，即使是在早期的淺表浸潤階段[172]。因此，在考慮手術治療時，為了盡量減少局部複發，寬視野手術入路被認為是最大的好處[59,174]。因此，盆腔清掃術合並或不合並盆腔和/或腹股溝淋巴結清掃術，盆腔清掃術合並恥骨和泌尿生殖隔膜的連續性清掃術合並或不合並淋巴結清掃術，以及根治性尿道清掃術已被描述為手術治療手段[59,174]。在根治性尿道摘除的情況下，有人建議從兩側和遠端切除所有的尿道周圍軟組織，直到恥骨聯合和膀胱頸部。陰道前壁後方也應切除，以盡量減少局部複發率[59]。淋巴結切除術的作用仍不明確，因為沒有明確的證據支持PUC患者預防性雙側腹股溝和/或盆腔淋巴結切除術[178]。然而，當臨床上出現腹股溝/盆腔淋巴結腫大或浸潤性腫瘤時，進行區域淋巴結切除術似乎是謹慎的[59,178]。總的來說，文獻中通過區域淋巴結清掃、放療或化療來描述淋巴結控製[59,178,187,188]。

初級放射治療(RT)作為唯一的治療方法似乎與局部疾病控製不良和相當比例的並發症有關。雖然大部分數據來自男性PUC，但如果考慮單獨提供治療，小係列中描述的0-25%的5年生存率遠沒有希望[189,190]。根據MD Anderson癌症中心的一份報告[174]，放化療作為一種鞏固治療手段，已被報道對晚期腫瘤有效。通過外推其他區域癌症(如陰道癌、宮頸癌或肛門癌)的治療反應，並特別考慮這些區域的HPV相關鱗狀細胞癌對治療方案的反應，已經設計出有望提高生存率的治療方案[174]。他們發現，在所有組織學類型中，對他們提出的方案的有效率為72%[174]。

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文章類型:評論文章

引用:柯誌平，陳誌強，陳誌強，陳誌強(2020)女性尿道疾病的臨床表現、診斷及治療策略。中國外科雜誌6(6):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.228

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出版的曆史:

收到日期:2020年10月9日

接受日期:2020年10月31日

發表日期:2020年11月6日