摘要

背景:腹腔鏡腹股溝疝修補術是一種公認的治療原發性腹股溝疝的技術。有幾種方法可以固定網片，包括可吸收的，不可吸收的訂書機，甚至人纖維蛋白膠。在尋找前兩者之間複發率的差異時，發現的證據很少。

方法:2013年至2014年共24個月行原發性單側或雙側腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)的患者共396例，共466次。該組被分為兩組，分別用不可吸收釘固定補片(組1)和可吸收釘固定補片(組2)。至少需要隨訪2年，並通過體檢和電話進行隨訪。

結果:我們進行了至少兩年的隨訪，92%的成功率，共評估了374例患者和444例手術。第1組采用不可吸收釘(Protack^®2組170例可吸收釘(Securestrap^®)．複發4例，1組3例(1.1%)，2組1例(0.59%)p=1, OR=0.53 95% CI=0.05 ~ 5.1。

結論:在中期隨訪中，兩組複發無統計學差異。需要更多病例的隨機研究來證實這些發現，並得出更可靠和客觀的結論。

關鍵字

吸收性;腹腔鏡檢查;Non-absorbable;網固定;腹股溝疝

簡介

自20世紀90年代描述以來，腹腔鏡腹股溝疝修補術隨著技術經驗的增加、技術進步和該方法為患者帶來的好處[1]而獲得了更廣泛的接受。如今，它已成為與Lichtenstein修補術一樣有效和同等推薦的治療成人腹股溝疝的類似或相同結果[2]。

通常有3種不同類型的技術，利希滕斯坦修複，經腹腹膜前(TAPP)和完全腹膜外(TEP)入路。這些手術的常見並發症是血清腫、血腫、慢性疼痛和複發。慢性疼痛是腹股溝疝修補術後的一個重要問題，它給患者帶來極大的不適，影響患者的日常生活。開放修補術中最常受損的神經是股生殖神經，腹腔鏡手術中最常受損的神經是股外側皮神經[3]。最後一種的利率在0.1%到10%[4]之間。

在一些特殊的中心，采用補片後，複發的發生率下降到2%以下，但也可高達7.9%。在內鏡手術中，複發機製已經得到了充分的研究，主要是分離不足、假體重疊不足、固定不當、補片裂開、補片尺寸小、假體折疊或扭轉、漏氣和補片因血腫形成而上升[7,8]。網孔尺寸小是複發的獨立危險因素，獨立於網孔類型(重或輕)[7,9]。此外，研究了固定和非固定後的複發，但在幾項隨機對照研究和病例對照研究中，隻有一項研究發現固定修複和非固定修複[9]的複發發生率無顯著差異，建議對≥4 cm[9]的缺損進行補片固定。當談到區分使用不同類型的主食(可吸收的和不可吸收的)的複發率是否有差異時，我們發現沒有關於這個問題的研究。

本研究的目的是區分不可吸收的(Protack^®)和可吸收(Securestrap^®)釘，在一個高容量的腹腔鏡中心。

方法

本研究包括2013年至2014年在阿根廷布宜諾斯艾利斯英國醫院接受TAPP腹腔鏡腹股溝疝修補術治療的所有18歲以上原發性、單側或雙側腹股溝疝患者。

在本研究中，我們分析了2013年和2014年(24個月)在單一中心進行的所有原發性TAPP腹腔鏡腹股溝疝修補術(單側或雙側)。

可吸收(Securestrap^®)和不可吸收(Protack^®)釘用於網孔固定。訂書釘的選擇取決於外科醫生的偏好和健康保險公司提供的可獲得性。設兩組，使用不可吸收短纖維組(組1)和使用可吸收短纖維組(組2)。

入選標準為18歲以上的單側或雙側原發性腹股溝疝患者。

排除標準為複發性腹股溝疝，完全腹膜外腹股溝疝修補術，腹腔鏡疝成形術中采用其他類型的網狀固定，如纖維蛋白膠密封膠。

患者分別在術後7天和30天、術後6個月進行體檢，2年後進行最後一次體檢。那些不能去醫院的人通過電話進行了評估。

分析兩組間的人口統計學數據(性別、年齡、BMI和美國麻醉師學會分類)、手術數據(手術時間、補片尺寸)和腹股溝疝(疝的類型和大小)。術後數據指向發病率和複發。

對患者實施的所有程序和控製均須征得患者的知情同意。

手術技術

在TAPP修複中，常規在全身麻醉下使用三端口技術(在我們的中心，放置一枚10毫米的臍帶套管針，在左側放置兩枚5毫米的套管針)。在疝缺損上方經腹移動腹膜，並進行細致的鈍性和銳性剝離，將粘連從舊補片和周圍結構中分離出來。確定解剖標記(Cooper 's韌帶、髂恥骨束和腹壁下血管)，確定複發疝的病因和類型。在脊髓結構周圍創造足夠的空間後，在舊的網片上放置一個約15 × 10 cm的新聚丙烯網片，用5個(可吸收或不可吸收)釘固定(分布在庫珀韌帶上2個，腱膜弓上3個)，以加強視肌孔，特別注意尊重疼痛三角，以避免神經損傷。腹膜用連續縫線縫合。消腫後，縫合套管針。不需要排水管。

統計分析

定量變量用有標準差和極差的均值表示，定性變量用百分比表示。兩組分別采用Mann Whitney和Fisher檢驗進行比較研究。p<0.05被認為有統計學意義。使用Graphpad Prism 8.0.2軟件。

結果

共有396例患者參與了466次手術。我們隨訪了96%的患者2年(22名患者沒有來會診，也沒有接電話)。對374例患者和444例手術進行了分析。第一組274例，第二組170例。術後1年左右複發4例，1組3例(1.1%)，2組1例(0.59%)，p=1, OR=0.53, 95% CI=0.05 ~ 5.1，兩組間無統計學差異。

性別、BMI、腹股溝疝大小等變量組間無統計學差異(表1)。Nyhus分型T1、T2、T3分別對疝大小進行分組。各組間疝大小分布如下:1組90.5%為T1/2和9.5% T3, 2組為90.6% T1/2和9.4% T3, p=0.9(圖1)。

圖1:根據Nyhus分類的疝氣大小分布。

	Protack		安全的帶	p
N	274		170
年齡	55.3±15		54.4±14.8	0．5
性別:n(百分比)	248 (90.5)		154 (90.5)	0.9
BMI(公斤/ m²)	26.3±3.7		26.1±3.8	0.54
既往手術:n(百分比)	81 (29.6)		65 (38.2)	0.06
遞歸:n(百分比)	3 (1)		1 (0.6)	1
共存的發病率
高血壓(百分比)	25.2		35.8	< 0.05
血脂異常(百分比)	1．2		14.1	0.08
吸煙(百分比)	7.6		8.2	0.85
糖尿病(百分比)		3.6	4．1	0．8

表1:人口統計數據。

兩組ASA III患者比例相近，1組8.1%，2組7.1%，p=0.59(圖2)。

圖2:根據美國麻醉師學會分類的患者分布。

年齡在65歲以上的患者中，1組占33.5%，2組占24.1%，p=0.04, OR=0.62。

討論

疝氣複發的原因是多方麵的。這包括技術和非技術風險因素。這是一項回顧性研究，比較了在一個大容量腹腔鏡中心，TAPP腹股溝疝修補術中可吸收釘和不可吸收釘的複發發生率。

在非技術性患者相關複發的危險因素中，可以編號為年齡、性別、BMI等。在我們的研究中，性別、BMI和腹股溝疝的大小在G1和G2之間沒有統計學差異。年齡方麵，年齡大於65歲的患者G1占33.5%，年齡大於65歲的患者G2占24.1%，p=0.04, OR=0.62。對此，有研究證明此因素與腹腔鏡腹股溝疝修補術複發[10]無關。

關於技術因素，網片固定在文獻中是一個有爭議的問題。在TAPP過程中有幾種方法來固定網片，包括可吸收和不可吸收釘，纖維蛋白膠等(2-4)。不同方法之間的複發率似乎沒有差異，如粘接與縫合，粘接與膠水，甚至有一些試驗表明，任何固定的網片都是安全的[1,11-15]。另一方麵，基於一項Herniamed registry研究中11.230例病例的多變量分析結果，發現不僅在直接疝無固定組，[16]合並疝也有顯著的複發風險。此外，歐洲疝學會在2014年發表的成人腹股溝疝的治療中指出，對於較大的直接疝[17]應進行補片固定。總之，現在大多數的外科醫生還是喜歡用這樣或那樣的方法在腹腔鏡手術中固定補片。我們認為複發最重要的危險因素是缺乏經驗的治療外科醫生和不適當的手術技術。

在本研究中，我們的目的是比較可吸收釘和不可吸收釘之間的複發率，因為我們中心的大多數病例都是采用這兩種固定方法的TAPP入路，而且在這一特定問題的文獻中，證據很少(如果有的話)。我們發現兩組之間的複發率沒有統計學上的顯著差異，盡管不可吸收短纖維組的複發率有更高的趨勢。

雖然沒有研究術後疼痛的分析，但在整個研究係列中沒有記錄慢性術後疼痛。我們認為，神經卡壓引起慢性術後疼痛的可能性與材料的組成沒有直接關係，而是與正確的腹股溝區解剖知識有關，並避免在疼痛三角區放置阻滯劑。

本研究為那些仍因某些原因而使用不同的短釘進行腹腔鏡腹股溝疝修補的中心提供了參考文獻。

結論

中期隨訪兩組複發差異無統計學意義。雖然不同的固定方法在複發率上似乎沒有差異，但大多數外科醫生仍然采用這種方法，在腹腔鏡疝修補中也有明顯的表現。需要更多病例的隨機研究來證實這些發現，並得出更可靠和客觀的結論。

利益衝突

Drs。Joaquín Fernández阿爾伯蒂，法昆多·伊裏亞爾特，Raúl愛德華多·克羅切裏，巴布羅·梅迪納和丹尼爾·恩裏克·皮爾奇沒有利益衝突或財務關係需要披露。這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何具體的資助。

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Iriarte F, Alberti JF, Croceri RE, Medina P, Pirchi DE(2020)腹腔鏡腹股溝疝修補中的補片固定:可吸收釘與不可吸收釘。J外科開放訪問6(6):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.225

版權:©2020 Iriarte F，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年8月10日

接受日期:2020年9月05日

發表日期:2020年9月11日