摘要

背景:外科住院醫生可能會被認為是工作時間的沉默的違反者，因為他們試圖平衡病人護理和法規遵守。

方法:為了了解普外科實習生彙報工作時間的視角，在2019年5月6日至6月3日期間，向四家主要學術機構的外科一年級實習生發放了一份調查問卷，這些實習生即將結束實習期。

結果:59名實習生中有25人參與了我們的調查(回複率42.4%)。工作與生活的平衡一直被認為是外科實習生麵臨的最大挑戰。所有實習生(100%)都曾少報工作時間，28%的實習生“經常”少報工作時間，32%的實習生“偶爾”少報工作時間。有趣的是，五分之一的外科實習生報告說，他們受到來自住院醫師項目的外部壓力，少報工作時間。

結論:外科實習生很難平衡好自己的生活和外科住院醫師的嚴格工作，而且幾乎所有的外科實習生都違反或少報工作時間。了解外科實習生決定少報工作時間的原因將有助於外科教育工作者開發創新的、非懲罰性的方法來提高工作時間依從性。

關鍵字

外科實習生;值班時間;工作與生活的平衡;外科手術式的教育

簡介

1984年，在超負荷工作的住院醫生的照顧下，一位年輕的女病人Libby Zion的去世引發了一場關於工作時間限製的討論。從她的案例中吸取的教訓迅速傳遍紐約州，並於1987年製定了紐約州衛生部第405號法規，開始限製工作時間[2]。研究生醫學教育認證委員會(ACGME)最終於1988年在全國範圍內采用了限製工作時間的做法，並經曆了兩次重大修訂，最近一次是在2017年[3]。自利比·錫安去世以來，所吸取的教訓繼續在醫學界引起共鳴。因此，工作時間限製一直是一個備受爭議的話題，往往突出了主治醫生和住院醫生之間的代溝。在考慮縮短工作時間和為獨立手術實踐做準備之間的權衡時，在外科訓練中尤其如此。我們假設外科住院醫生可能經常被認為是強加的工作時間限製的沉默的違反者。有文獻記載，在外科住院醫師中，外科實習生是最經常違反工作時間限製的人[4-6]。因此，我們的目的是探索普外科實習生在適應新臨床需求的第一年，對他們的工作時間報告的看法。

方法

與外科實習生的訪談和焦點小組討論被用來生成和驗證我們的調查內容。我們在一組10名外科實習生中試點測試問卷，以確保清晰、相關性和全麵性。

該調查包括30個問題，結構為多項選擇項目或陳述，李克特5點反應量表(補充)[7]。這項匿名調查是在實習年即將結束(2019年5月6日至6月3日)時通過網絡工具(survey Monkey.com Corporation)向馬薩諸塞州波士頓四個主要學術醫療中心的所有外科實習生分發的。在調查分發兩周和四周後，分別發送了兩次自動提醒

參與是自願的，答複是保密的。沒有為參與者提供獎勵。

所有的數據都是按照我們機構審查委員會的要求收集的。所有收集的數據都是匿名的，參與者不能被駐留項目識別。

結果

在一個月的收集期中，回複率達到42.4%(25/59名外科實習生)。超過一半(52%)的受訪者是普通外科住院醫師，而其餘的是指定初級(28%)或非指定初級(20%)。我們的調查參與者的其他特征顯示在表1[7]中。

特征		(n) (%)
年齡段	25 - 29歲	21 (84%)
	34歲	4 (16%)
性別	女	9 (36%)
	男性	14 (56%)
	未指定	2 (8%)
婚姻狀況	單身,從未結婚	20 (80%)
	已婚或家庭夥伴關係	3 (12%)
	離婚了	1 (4%)
	未指定	1 (4%)
種族	白色	16 (64%)
	拉美裔	3 (12%)
	非裔美國人	1 (4%)
	亞洲	3 (12%)
	未指定	2 (8%)
的法律地位	美國公民	23 (92%)
	綠卡持有者	1 (4%)
	美國簽證持有者	1 (4%)
就讀的醫學院類型	我們	21 (84%)
	加勒比	1 (4%)
	外國	3 (12%)

表1:調查對象的特征。

絕大多數(76%;19/25)的住院醫師將他們從醫學院到住院醫師的過渡描述為“很好”或“非常好”。

絕大多數(72%;18/25)的外科實習生報告在外科實習開始時得到了項目領導的“非常好的”或“很好的”支持。超過半數(64%;16/25)的受訪者表示在實習期間“通常”或“經常”感到過度勞累(圖1)。有趣的是，絕大多數(84%;21/25)的外科實習生“經常”或“偶爾”違反工作時間限製(圖2)。隻有8%的外科實習生表示他們“從未”違反工作時間限製。

圖1:外科實習生過度工作的感覺。

圖2:超過工作時間限製的外科實習生。

在對外科實習期間少報工作時間的匿名調查中，100%的實習生都曾一度少報工作時間。超過四分之一(28%;7/25)“經常”少報工作時間，32%的人“偶爾”少報工作時間。

有趣的是，五分之一的外科實習生(20%)報告說，他們受到來自住院醫師項目的外部壓力，為了遵守每周工作80小時的規則而少報工作時間(圖3)。

圖3:外科實習生因項目壓力而少報工作時間。

盡管大多數接受調查的實習生表示感覺工作過度，工作時間超過限製，但70%的受訪者表示實習一年“增強了他們成為外科醫生的決心”，隻有10%的人考慮轉行從事非外科職業。

結果在兩性(女性和男性)和實習軌跡(分類和初步)中是相似的。

討論

1984年Libby Zion去世後，關於工作時間限製的討論越來越多[1,6,8-11]。ACGME強調了驅動當前工作時間要求的四個關鍵因素:以團隊為基礎的方法、醫生福祉、教育和安全[3,12]。平衡這些因素的重擔落在每個外科訓練項目上，在努力使外科訓練學員的身體和心理健康的教育機會最大化時，有效地平衡所遇到的權衡，同時保持患者安全的環境。

我們的研究結果顯示，外科實習生得到了項目領導的支持，他們中的大多數人發現他們的實習經驗對他們今後幾年的外科培訓是積極的。然而，幾乎所有外科實習生在實習期間都違反了值班時間要求。

外科實習的嚴謹性與醫學院的前幾年截然不同。我們之前已經證明，外科實習生很難在工作和個人需求之間找到平衡，比如維持工作之外已有的關係[7]。一審結果顯示，外科實習生是最常違反工作時數要求及每周工作80小時[4]的人。與目前的文獻一致，我們發現幾乎所有的外科實習生都違反了工作時間，盡管有ACGME的規定，他們都在實習期間至少篡改了一次工作時間。此外，絕大多數實習生經常虛報工作時間。考慮到這些項目試圖招募努力工作和誠實的居民參加他們的培訓項目，這是很麻煩的。

少報工作時間的激勵因素可能是多方麵的。Szymczak JE等人[13]發現，違反值班時間的常見原因是為了完成病人護理任務或繼續為他們熟悉的危重病人提供護理。在這種情況下，偶爾違反工作時間規定可以被視為對患者所有權的證明，以及年輕外科實習生成熟和專業的標誌，應該受到項目領導的鼓勵。另一方麵，經常違反工作時間的情況使人擔心工作人員可能不足，行政當局應予以解決。

少報的另一個解釋可能是外科實習生擔心誠實報告工作時間會讓別人認為他們效率低下。長期以來，外科住院醫師都重視“工作完成後再住院”的心態。值班時間限製可能被視為迫使居民屈從於“輪班工作”的心態。如果居民們把未完成的任務留給即將到來的報道來完成，他們可能會感到內疚和被輕視。當然，在某些情況下，住院醫生必須照顧危重病人，而立即轉移護理將對病人的健康有害，而且本身將被認為違反了美國醫學認證和認證委員會的指導方針[3,12,13]。有人可能會說，這種行為是不專業的，是一個外科見習生不希望看到的品質。初級主管人員可能難以區分應推遲出發的關鍵時刻和移交未完成任務的適當時間。

有趣的是，五分之一的居民報告說，他們的項目給他們施加了外部壓力，迫使他們虛報上班時間。這與實習生從項目領導那裏感受到的高水平支持形成了鮮明的對比。我們建議，在各自的外科培訓項目內的文化應該鼓勵誠實地報告工作時間，而不懲罰或汙名化住院醫生。此外，應該鼓勵外科住院醫生報告真實的工作時間，以突出潛在的人員配置或覆蓋缺口，這些可能對項目管理員來說還不明顯，以試圖減少未來的違規行為。令人欣慰的是，盡管外科實習生麵臨著嚴格的要求和時間表，但幾乎所有的外科實習生都有積極的一年的培訓，並期待著餘下的外科培訓。

工作時間的匿名報告促進了內科和普外科住院醫師的誠實報告[6]。因此，外科住院醫師計劃可以考慮匿名或盲目報告工作時間。不幸的是，盡管有這些可能的幹預，自我報告的工作時間仍然存在選擇和回憶偏差的風險。

與所有調查研究一樣，本研究也容易受到各種限製。首先，我們的研究樣本量小。盡管我們的調查參與者的數量與其他關於外科住院醫師教育的研究相似，但在全國範圍內進行更大規模的研究對於提高我們研究結果的普遍性很重要。

其次，59名實習生中隻有25人參與了我們的調查(42.4%的回複率)，我們無法解釋沒有參與我們調查的外科實習生的觀點。盡管我們相信收集到的回答能夠代表所有接受調查的外科實習生，但我們不能排除應答者和非應答者之間的顯著差異。

第三，由於調查的匿名性，我們無法將結果追蹤到單個住院醫師項目，從而對不同項目之間報告的工作時間進行有用的比較，並確定可能導致外科實習生過度工作的因素。

盡管有這些重要的限製，我們希望我們的研究將提高我們對外科實習生遇到的工作量挑戰的理解。我們的研究結果將促進進一步的討論，以改善外科培訓的工作時間執行和依從性

結論

在這項研究中，我們證明了很大一部分外科實習生很難充分平衡他們的生活與外科住院醫師的嚴格工作，而且幾乎所有的外科實習生都違反和少報他們的工作時間。值班時間規定對於幫助外科培訓生保持健康的工作生活平衡很重要，但其成功與否取決於有效的執行和遵守。了解許多努力工作的外科培訓生決定少報工作時間的原因，將有助於外科教育工作者開發創新的、非懲罰性的方法來提高工作時間依從性。在外科醫生職業倦怠意識日益增強的時代，住院醫生項目應該積極培養一種鼓勵誠實報告工作時間的文化，並促進一種既支持又刺激生產力和健康的環境。

補充

調查問題

1.你是什麼年齡段的?
A) 25-29歲
B) 30-34歲
C) 35-39歲
D) 40歲以上
e)寧願不說

2.你的性別是什麼?
一)女
b)男性
c)寧願不說
d)更願意描述自己_______

3.你的婚姻狀況如何?
a.單身，未婚
b.已婚或家庭夥伴關係
c。寡婦
d。離婚
e。分離
f.寧願不說

4.你的種族是什麼?
一)白色
b)西班牙裔或拉丁裔
c)黑人或非裔美國人
d)印第安人或美洲印第安人
e)亞洲/太平洋島民
f)寧願不說
其他g) ________

5.你目前的法律地位是什麼?
一)美國公民
b)美國綠卡持有人
c)美國簽證持有人
d)寧願不說
e)其他________

6.你上的是什麼類型的醫學院?
a)美國醫學院
b)加勒比醫學院
c)骨科醫學院
d)外國醫學院
e)寧願不說

7.除了醫學博士，你還有別的高等學位嗎?(選擇所有適用的選項)
一個女士)
b)英裏每小時
c)工商管理碩士
d)博士
e)其他_____
f)沒有

8.你的實習軌跡是什麼?
a)分類普外科
b)指定的初步
c)指定初步

9.你在實習期間有過導師嗎?
一)是的
b)沒有

10.如果你有導師，那導師是什麼類型的?
a)正式的，由外科指定
b)從項目認可的導師名單中自選的正式導師
c)非正式
d)正式和非正式的都有

11.在選擇導師時，哪些因素最重要?
)年齡
b)性別
c)種族
d)目前的職業狀況/聲望
e)研究生產力
f)技術技能
g)可靠性
h)外科專業
我)其他_____

12.以下哪一項描述你的導師最好?
a)現任外科住院醫師
b)初級教員
c)高級教員
d)項目負責人
e)科長
f)係主任
g)其他……

13.以下哪一項是你依賴導師的?
一)職業規劃
b)臨床訓練
c)研究指導
d)工作和生活一體化
e)財政
f)政治製度
g)網絡

14.你和導師最常用的溝通方式是什麼?
a)麵談
b)電話
c)手機短信
d)電子郵件
e)其他_____

15.你和你的導師見麵的頻率是多少?
a)比我想要的多
b)對
c)少於我想要的

16.在實習期間，導師對你有什麼幫助?
一)很有幫助
b)有所幫助
c)完全沒有幫助

17.如果指導失敗，你是否可以選擇一個新的導師?
一)是的
b)沒有
c)寧願不說

18.你願意向你的項目主管報告一次失敗的指導工作嗎?
一)是的
b)沒有
c)寧願不說

19.你和你的導師之間的關係是否通過手術項目定期評估過?
一)是的
b)沒有
c)寧願不說

20.你如何描述你從醫學院到外科實習的整個轉變?
一)非常好
b)好
c)可接受的
d)差
e)非常貧窮

21.在你看來，實習期間最大的挑戰是什麼?
a)適應外科培訓生工作的嚴格要求
b)適應新的製度文化
c)尋找合適的導師
d)結交新朋友
e)平衡工作與生活
f)適應新環境的經濟壓力
g)管理已有的私人關係
h)其他 ____________

22.你如何描述你在實習之初從外科項目中得到的支持?
一)非常好
b)好
c)可接受的
d)差
e)非常貧窮

23.在實習期間，你是否感到工作過度?
一)幾乎總是
b)通常
c)經常
d)偶爾
e)很少
f)幾乎從未
g)寧願不說

24.你多久超過一次工作時間限製?
一)經常
b)經常
c)偶爾
d)很少
e)很少
f)從來沒有
g)寧願不說

25.為了保持在每周80小時的工作時間限製內，你是否經常少報工作時間?
一)經常
b)經常
c)偶爾
d)很少
e)很少
f)從來沒有
g)寧願不說

26.你是否曾因手術計劃而感到壓力，為了遵守每周80小時的工作時間而少報工作時間
規則嗎?
一)是的
b)沒有
c)寧願不說

27.你在實習期間做了多少次手術?
a)少於20個
b) 21-39
c) 40歲至59歲
60 - 79 d)
e) 90 - 99
F) 100個或更多
g)寧願不說

28.你準備好成為PGY-2外科住院醫師了嗎?
a)在很大程度上
b)有點
c)很少
d)一點也不
e)寧願不說

29.你的實習經曆對你的職業規劃有什麼影響?
a)它堅定了我成為外科醫生的決心
b)這讓我考慮轉行從事非外科職業
c)這讓我考慮徹底放棄醫學
d)沒有任何影響
e)寧願不說

30.你認為你的外科專業能做些什麼來提高新一批外科實習生的經驗?

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Stolarski A, He K, Carlson S, O 'Neal P, Hess DT等(2020)多機構調查表明外科實習生工作時間違規和少報。J外科開放訪問6(5):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.224

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出版的曆史:

收到日期:2020年7月01

接受日期:2020年7月21日,

發表日期:2020年7月27日,