摘要

作品簡介:膽囊炎的罕見並發症是膽石性腸梗阻，最不常見的是Bouveret綜合征，常見於老年婦女。大多數情況下診斷是偶然的，因此對於有腸道閉塞和膽囊炎病史的患者，應考慮這種可能性。理想的治療方法仍然存在爭議。

案例:我們報告一位93歲的患者，有腸阻塞症狀，經內鏡診斷確診為Bouveret綜合征，最初治療不成功，隨後通過空腸切開取石開放手術解決，術後進展良好。

討論:在臨床上，這些患者表現為嘔吐、惡心、腹痛和上消化道出血等非特異性症狀。腹部計算機斷層掃描(CT)是診斷的參考研究。在某些情況下，內窺鏡可以同時用於診斷和治療;絕大多數病例都是通過開放手術解決的，根據患者的情況分一到兩個階段。腹腔鏡手術可能是有益的，但需要一個小型剖腹手術來移除大的結石。

結論:Bouveret綜合征的診斷需要對有膽石病史和腸阻塞症狀的患者有較高的懷疑指數。可以通過內窺鏡手術進行明確的診斷和治療，但這需要各種儀器的可用性和操作人員的經驗。對於結石大於2.5 cm的病例，建議采用第一意向開放性手術入路。

關鍵字

Bouveret綜合症;膽汁性腸梗阻;內窺鏡檢查;開放手術

簡介

當膽囊或膽管結石嵌在十二指腸內引起腸阻塞時，稱為布韋裏特綜合征;這是一種極其罕見的疾病，在國際文獻中報道了大約300例。這種情況占膽結石性腸梗阻的1 - 3%。據報道，膽石性腸梗阻的發生率為0.3 ~ 0.5%;它最早是由Leon Bouveret在1896年提出的[1,2]。

結石一般嵌在小腸的一個袢內，稱為膽道回腸;一種罕見的膽石症並發症;罕見原因腸閉塞或急腹症(0.5-4%)，繼發於結石在腸腔內的機械和梗阻作用;計算可以是多次的。

“腸梗阻”的名稱可能不準確，因為阻塞可能發生在消化道的不同水平[3,4]。1964年，Rasmus Bartholin首次將膽道回腸描述為屍檢發現[5]。

Reissner和Cohen(1994)報道了梗阻部位的頻率:回腸末端60%，回腸近端24%，空腸遠端9%，結腸和直腸2-4%，十二指腸1-3%。臨床表現非常不明確，取決於梗阻部位。他們報告說，隻有三分之一的患者出現腸絞痛樣疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、黃疸、腹瀉、便秘，甚至出現膽管炎、穿孔、腹膜炎和胃腸道出血[6]等嚴重症狀。當有三個因素時稱為魔多三聯征:膽結石史、急性膽囊炎和腸阻塞[7]。

Rigler 's三聯征(1941)由肺動症、腸阻塞數據和右下象限或異位結石的識別組成，隻要結石不透光(<10%)[5]。

當結石在第二次x光片上改變位置時，它被稱為裏格勒四分體。診斷膽道回腸考慮存在這三聯征的兩個跡象。

當進行造影檢查時，若有造影劑進入膽道，則稱為petaren 's征[6,7]。

如果經腸膽瘺釋放到腸腔的結石直徑≥2.5 cm，可滯留在消化係統的不同部位，如胃、十二指腸、小腸或結腸;當其阻塞回盲瓣時，被認為是Barnard綜合征[5-8]。

膽道回腸在65歲以上的患者中更為常見，女性與男性的比例為3:1，甚至在一些報告中報告為7:1。膽道回腸的死亡率約為12 - 30%，取決於年齡、共病和結石嵌頓的位置[5,9,10]。

對於診斷方法和最終治療方法都存在爭議，但是，對比計算機斷層掃描通常被認為是選擇的方法，而外科治療是理想的分辨率方法，根據患者的情況，分一到兩個階段進行，開放或腹腔鏡取決於外科醫生的經驗，也可以通過內窺鏡分辨率[7,11- 14]。治療的最初目的是解決腸道阻塞。

病例報告

我們報告一例93歲女性患者，對青黴素過敏;有全身性動脈高血壓病史，近期診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD);闌尾切除及腹股溝成形術病史。患者的病情在入院前3天開始，有全身腹痛、口服不耐受、惡心和嘔吐15次，有胃腸特征，有咖啡渣樣。體檢時蠕動正常，觸診上腹部及右疑肋痛，無腹膜刺激。最初是實驗室檢查和正常的腹部x光檢查。考慮到她有上消化道出血史，她開始接受包括質子泵抑製劑在內的治療，並要求進行食管和胃十二指腸內鏡檢查。內窺鏡檢查報告:幽門粘膜層水腫，十二指腸第一段結石嵌頓(圖1);因此，我們嚐試切除結石，使用13mm橢圓形息肉切除環裝置捕獲結石(圖2)。觀察到紅斑、易碎、易碎的球黏膜;橢圓形的石頭向前移動，但沒有被抓住或壓碎。 A review is performed by advancing the endoscope to the second portion of the duodenum without being able to visualize the stone. The endoscopic procedure concludes with Bouveret’s syndrome, bulb, and duodenitis plus type I hiatal hernia.

圖1:內窺鏡檢查顯示一個13mm的橢圓形結石撞擊十二指腸第一部分。

圖2:息肉切除環裝置試圖捕捉結石在內窺鏡程序。

在出現位於上腹部的絞痛型腹痛，並輻射到整個腹部12天後，她再次來到我中心;惡心嘔吐胃膽內容物5次;體檢時觸診全身疼痛，蠕動減少，實驗室正常。腹部CT掃描，發現Rigler 's三聯征:肺動症，腸阻塞，右下象限一塊3cm結石(圖3-5)。

圖3:腹部CT掃描顯示出裏格勒三聯征。答:Neumobilia;B:小腸因閉塞擴張;C:右下腹部，膽囊結石。

圖4:腹部CT掃描，冠狀麵，小兒麻痹症(A)和腸阻塞(B)。

圖5:腹部CT掃描，軸位，右下象限“甜甜圈”圖像，3厘米結石(a)。

在這些發現後，她接受了腹部開放手術，在十二指腸懸吊肌110厘米處發現一塊結石(圖6)。在空腸反腸係膜邊界3厘米處做縱向切口，取出一塊3 × 4厘米的結石(圖6)。用Heinecke-Mikulicz技術在兩個平麵上進行腸道封閉(圖7);小腸和結腸的整個路徑被再次探查，沒有其他結石或病理，所以像往常一樣在盆腔放置Penrose式引流，並關閉腹腔。

圖6:在距離十二指腸110厘米處發現一塊結石(左)，然後從縱向腸切開術(中)顯示結石，移除後為3 × 4厘米(右)。

圖7:通過Heinecke-Mikulicz技術進行腸道閉合。

我們決定對該患者進行5天禁食處理，第6天開始進行性液體攝入，無並發症發生，因此她從我中心出院。

討論

沒有關於布韋萊綜合征的實驗室檢測的具體數據;可能有白細胞增多、肝酶升高或電解質改變。

膽道回腸的臨床表現隨腸阻塞程度的不同而不同;當梗阻在十二指腸水平時，70%的病例會出現嘔吐、惡心和腹痛;胃腸道出血如嘔血和黑疽的數據較少被觀察到[13,14]。

診斷需要較高的懷疑指數，因此，在大多數情況下，它是通過手術或內鏡發現[5]。理想情況下，結合膽石症病史和腸阻塞表現來考慮診斷的可能性，然後進行腹部CT掃描作為參考研究。

我們必須記住，臨床數據是非特異性的，在大多數情況下，最初的診斷方法將是不同的;在有腸阻塞症狀的患者中，可以要求在兩個投影中進行腹部x光片檢查，因此隻能診斷21%的病例。

當出現右上象限或上腹部疼痛的數據時，可懷疑為急性膽囊炎，因此需要進行腹部超聲檢查，以檢測膽囊結構變化、肺動症或十二指腸結石[2,3]。

單純腹部CT掃描靈敏度93%，特異性100%;在冠狀位上檢測Rigler 's三聯征是可行的，如最初描述的[5]，當本研究同時使用口服造影劑時，可以顯示造影劑通過瘺管到達膽囊或膽管[5,7,9]。最後，內窺鏡可以診斷和治療;有人建議將其作為初始或最終的治療方法，因為它提供了一種侵入性較低的治療選擇[15-17]。十二指腸水平的結石嵌塞是理想的內鏡入路;一旦在十二指腸第一段發現阻生結石，應先嚐試移出結石，然後進行結石骨折，切除1.5 cm以下的大塊結石，大於1.5 cm的結石應避免嚐試切除，以便由食道切除;微小的碎片可選擇留在胃中，以便將來進行放射監測並密切隨訪，以避免可能的並發症。

理想的情況是有不同的設備，如籃子、鉗、膽球、激光碎石、體外碎石或體內電液碎石，或這些設備的組合，以提供不同的治療程序[3,17,18]。

然而，在Bouveret綜合征中，通過內窺鏡檢查目前還不能矯正現有的瘺管，此外，還不可能評估遠端結石的存在，而且失敗的可能性很大，因為需要專家有豐富的經驗才能獲得良好的結果。約42%的患者嚐試內鏡下結石清除，最終以手術治療結束。

目前治療膽道性腸梗阻的首選方法是小腸切開聯合剖腹探查，評估十二指腸、小腸和結腸[1,8-11,18,19]。

在外科治療中，首先可以通過切除結石的腸切開術來解決腸閉塞問題，如果患者病情穩定且風險低，必要時可進行膽囊切除術並關閉瘺管。對於不穩定的患者，延遲膽囊切除術是大多數情況下[20]的首選行為，因為在一次手術中結合兩種方法會增加高達35%的死亡率;然而，當瘺保留時，它有利於膽道腸梗阻的複發或癌症的出現，其頻率高達15%。(8、9、12、14、15、18 - 20)。

目前，我們也應該考慮腹腔鏡手術作為治療這種情況的一種選擇，因為在這種選擇下，患者可以通過這種手術更快地恢複。雖然由於其在臨床上罕見，因此轉化為開放手術的可能性很高[1,12]。

在我們對該病例的回顧性分析中，鑒於有報道稱大於2.5 cm的結石無法碾碎或取出，操作結石的嚐試限製了其遷移，進而影響並導致腸道閉塞症狀。盡管我們的患者要求取出一顆結石，但有報道稱有多顆結石，事實上，由於胃腸道出血，她需要第二次入院，這迫使我們通過開放手術提供明確的方法。

結論

Bouveret綜合征的診斷需要對有膽石病史和腸阻塞症狀的患者有較高的懷疑指數。可以通過內窺鏡手術進行明確的診斷和治療，但這需要各種儀器的可用性和操作人員的經驗。對於結石大於2.5 cm的病例，建議采用第一意向開放性手術入路。

利益衝突

作者聲明無利益衝突。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Caltenco-Solís RB, Torrejón-Hernández CA, Bizueto-Rosas H, Pérez-González HA, Magaña-Salcedo JR，等(2020)通過內鏡和手術兩階段方法解決Bouveret綜合征。J外科開放訪問6(5):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.222

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出版的曆史:

收到日期:2020年6月22日

接受日期:2020年6月30日

發表日期:2020年7月6日