摘要

背景:前列腺癌(PC)是男性最常見的惡性腫瘤，是癌症特異性死亡率的第二大原因。根治性前列腺切除術(RP)後陽性切緣(psm)的發現是生化複發(BR)的重要預測變量。預測變量對於區分易發生BR的患者是必要的，因此可以從輔助治療中受益於那些可以安全監測的患者。

摘要目的:目的:在泌尿科識別機器人輔助根治性前列腺切除術(RARP)後的psm患者。

材料與方法:觀察性、描述性、橫向和回顧性研究。2014年12月至2017年12月，68例PC患者由同一名外科醫生進行了RARP。我們評估了多個變量，以確定與psm增加相關的變量。變量包括:年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、T臨床分期、活檢Gleason評分、陽性片段數、神經周圍侵犯、淋巴血管侵犯、手術標本Gleason評分、病理分期。統計分析采用SPSS v23.0。

結果:40/68(58.8%)患者有psm，其中19/40(47.5%)患者Gleason評分為3+3= 6,7 /40(17.5%)患者有淋巴血管侵犯，psm多發部位為前列腺頂端(70%)，平均年齡64.2歲(SD 7.03歲)，平均PSA12.59 ng/mL (SD 12.12 ng/mL)。病理分期(p=0.04)、PSA (p=0.021)、神經周圍侵犯(p=0.0003)有統計學意義。接受監測22例，雄激素剝奪治療(ADT) 2例，放療9例，放療+ADT 7例。

結論:將術前PSA作為psm的預測因素，並將其與RARP的病理報告相關聯，是至關重要的。這些因素應指導治療方案的選擇和密切的術後隨訪。

背景

前列腺癌(PC)是老年男性最常見的惡性腫瘤。根治性前列腺切除術(RP)能夠通過降低轉移風險和局部腫瘤進展，為局部PC提供良好的腫瘤控製和延長生存期[1]。

機器人輔助手術繼續向前發展，並有望在泌尿外科領域發揮重要作用。

該資源的優勢

低失血量，術後疼痛低，住院時間短，患者恢複快，使得機器人輔助根治性前列腺切除術(RARP)在前列腺癌[2]的治療方案中更加普遍。

RP後，利用術前PSA對腫瘤細胞分化(Gleason評分)和病理分期的病理評估，可對高危組患者進行分期，預測預後(如生化複發(BR)風險)，指導立即治療[3]。

RP後避免陽性手術切緣(pms)描述了與PC的RP手術相關的最重要的腫瘤因素。盡管psm對長期結果的影響存在爭議，但與手術切緣陰性(NSMs)[4]患者相比，psm患者發生BR的風險增加。

隻有少數研究(多機構或元分析)顯示了RARP的好處與開放根治性前列腺切除術(ORP)降低psm[5]的發生率。

一係列未接受輔助治療的psm患者5年無病生存率為57.5%。然而，局灶性psm和廣泛性psm患者10年無病生存率差異顯著，分別為64%至38%。

材料與方法

進行了一項觀察性、描述性、橫向、回顧性研究。我們回顧了2014年12月至2017年12月在我們泌尿科接受RARP的診斷為PC的患者的臨床記錄。分析以下變量:年齡、PSA值、T臨床分期、活檢Gleason評分、神經周侵犯、淋巴血管侵犯、手術標本Gleason評分、病理分期、生化複發，以確定與psm相關的變量。具有正態分布的連續變量用均值和標準差表示，否則用中位數和極差表示。分類變量用絕對值和百分比表示。對於統計分析，我們使用卡方檢驗和SPSS v.23.0。p值<0.05為有統計學意義。

結果

患者人口統計數據見表1和表2。經統計學分析，psm患者PSA水平高於nsm患者，具有顯著相關性(p=0.021)。在評估psm最常見的區域時，發現最常見的部位是頂端，其次是前列腺後部(圖1)。

圖1:陽性手術邊緣區。

	銷售經理	PSM	P值
臨床分期(cT)
T1c	8	10	0.29
T2a	13	15
T2b	1	6
T2c	5	6
T3a	0	3.
T3b	1	0
格裏森評分(活組織檢查)
3 + 3 = 6	14	19	0.59
3 + 4 = 7	4	5
4 + 3 = 7	4	10
4 + 4 = 8	4	5
4 + 5 = 9	1	0
5 + 4 = 9	0	1
5 + 5 = 10	1	0
格裏森在RARP後得分
3 + 3 = 6	8	19	0.57
3 + 4 = 7	7	5
4 + 3 = 7	8	10
4 + 4 = 8	1	5
4 + 5 = 9	2	1
5 + 4 = 9	2	0
5 + 5 = 10	0	0
Lymphovascular入侵
是的	3.	7	0．5
沒有	25	33

表1:個體分類變量與psm之間的關聯:單變量分析。

意思是PSA (SD)	12.59 (12.13)
平均年齡(SD)	64.2 (7.03)
臨床分期(cT) (%)
T1c	18 (26.4)
T2a	28(41歲,1)
T2b	7 (10.2)
T2c	11 (16.1)
T3a	3 (4.4)
T3b	1 (1.4)
格裏森評分(活檢)(%)
3 + 3 = 6	33 (48.5)
3 + 4 = 7	9 (13.2)
4 + 3 = 7	14 (20.5)
4 + 4 = 8	9 (13.2)
4 + 5 = 9	1 (1.4)
5 + 4 = 9	1 (1.4)
5 + 5 = 10	1 (1.4)
風險組(%)
非常低的	3 (4.4)
低	20 (29.4)
良好的中間	17 (25)
不利的中間	18 (26.4)
高	10 (14.7)
RARP後Gleason評分(%)
3 + 3 = 6	27日(39.7)
3 + 4 = 7	12 (17.6)
4 + 3 = 7	18 (26.4)
4 + 4 = 8	6 (8.8)
4 + 5 = 9	3 (4.4)
5 + 4 = 9	1 (1.4)
5 + 5 = 10	1 (1.4)
病理分期(pT) (%)
T2a	3 (4.4)
T2b	1 (1.4)
T2c	34 (50)
T3a	19日(27.9)
T3b	11 (16.1)
手術切緣(%)
積極的	40 (58.8)
負	28日(41.2)
psm網站
前列腺尖	28
後	17
前	7
橫向	5
前列腺癌基	11

表2:病人的人口統計資料。

活檢的Gleason評分低估了患者，因為發現手術標本的Gleason評分增加。然而，PSMs患者最常見的Gleason評分為3+3=6(27.9%)。手術標本Gleason評分與psm之間無相關性(p0.57)(圖2)。

圖2:患者根據格裏森評分和手術切緣分布。

pT2a、pT2c、pT3a、pT3b的pms發生率分別為2/3(66%)、19/34(55.8%)、9/19(47.3%)、10/11(90.9%)。psm發生率與病理分期有顯著相關性(p=0.04)(圖3)。

圖3:病理分期與手術切緣的關係。

與nsm患者相比，PSA在psm患者中具有顯著相關性(p=0.021)(表3)。我們還確定了psm與神經周圍侵犯之間的相關性(p=0.04)，但我們沒有發現psm與淋巴血管侵犯之間的相關性(p=0.50)(表4)。

		外科手術利潤率		總計
		負	積極的
PSA值	< 10 ng / mL	16	24	40
	> 10 < 20 ng / mL	11	13	24
	> 20 ng / mL	1	3.	4
總計		28	40	68

表3:PSA值與陽性手術切緣的相關性(P=0.021)。

		利潤率		總計
		負	積極的
圍神經的入侵	沒有	14	2	16
	是的	14	38	52
總計		28	40	68

表4:神經周圍侵犯與手術切緣陽性的相關性(P=0.04)。

40例患者有psm，其中22例接受監測，2例接受雄激素剝奪治療(ADT)， 9例接受放療，7例接受三模式治療(手術+放療+ADT)。7例(10.2%)均為psm，考慮病理分期，3例為pT3a, 3例為pT3b, 1例為pT2c，評估Gleason評分，5例為3+4=7,1例為3+3=6,1例為4+4=8。2例患者在RARP後9個月出現生化複發，均為psm，病理分期為pT2c。

討論

前列腺癌患者RP後的psm被認為是BR和局部複發的顯著預測因素，以及輔助治療的必要性。

在我們的研究中，psm的發生率與其他報道相當。psm發生率與腫瘤病理分期顯著相關，全球報道[8]。其他係列報道的psm發生率在ORP後為11% - 37%，腹腔鏡根治性前列腺切除術(LRP)後為11% - 30%，RARP後為9.6% - 26%[9]。Coelho RF, et al.[10]指出臨床分期是RARP後psm的唯一術前自變量。

Liss M等[11]提示PSA (p=0.012)和PSA密度(p=0.005)是RARP後psm的術前預測變量。

雖然大多數研究報告兩種手術的psm發生率相似，但最近的數據發現，實際上，接受RARP的患者比接受ORP[12]的患者更有可能患有psm。

在本研究中，病理分期、PSA和神經周圍侵犯與psm發生率顯著相關。

Tewari A等[13]在一項廣泛的係統綜述中得出結論，psm率對於ORP和RARP都是等效的。盡管討論了這些手術中psm的真實發生率，但尚不清楚psm的發現是否預示著更大或更小的風險，這取決於是否執行ORP或RARP。

除了ORP、LRP和RARP之外，psm最常見的區域以及這些區域中哪些區域與BR有關，目前尚未達成共識。多項研究表明，RARP後最常見的psm部位是前列腺頂端[14]。在我們的係列中，最常見的區域是前列腺頂端(>40%)，其次是後部區域(25%)，在前列腺頂端發現psm增加可以通過至少3個重要的手術方麵來解釋:1)前列腺頂端與外尿括約肌之間沒有明顯的解剖邊界，為使尿道長度最大化，術者往往會損害根尖手術邊緣[15]，2)這些區域前列腺周脂肪含量低，容易形成psm, 3)手術操作可能導致墨跡到達腫瘤，導致假psm[16]。相反，也有報道稱，RARP[16]後，後外側或後外側區域是最常見的psm部位。一些文獻提示psm的生化複發與psm的位置無關[17,18]。此外，有報道稱位於後外側區域的psm與預後較差[19]相關。

一項研究發現，nsm和psm患者的生化無複發生存率分別為93.8%和79.9%，[20]。在我們的研究中，隻有2例患者在隨訪9個月內發生了BR，無法與psm建立聯係，我們必須進行長期隨訪，以評估這些患者的BR行為。

直接比較psm與無轉移生存率和死亡率的影響的研究不太具有結論性。在對65,633名患者的登記中，最大的一項研究表明，psm對癌症特異性死亡率有顯著影響(OR: 1,70，[1.32-2.18])[21]。

經驗和對手術過程的細心關注似乎在降低psm的發生率方麵也起著重要作用。Sooriakumaran P等[22]報道了外科醫生經驗與psm發生率[22]之間的顯著相關性。Ahlering TE等[23]也報道了與廣泛手術經驗相關的psm發生率的顯著改善[23]。

本研究的局限性包括其回顧性性質和樣本量相對較小。此外，臨床檢查和手術樣本評估不是由同一名臨床醫生或病理學家進行的。然而，我們泌尿科的初步經驗報告。

結論

將術前PSA作為psm的預測因素，並將其與手術標本的病理結果聯係起來是很重要的，這將指導治療方案的選擇和密切術後隨訪的必要性。

應鼓勵大樣本量的前瞻性研究。此外，由於RARP學習曲線可能因外科醫生而異，涉及多名外科醫生的研究仍然是必要的

利益衝突

沒有宣布

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Reyna-Blanco I, Navarro-Ruesga I, Chávez-Pedraya R, Javier SMOF, Antonio AMM，等(2020)墨西哥大學總醫院機器人輔助根治性前列腺切除術後手術邊緣的初步經驗和評估。中國外科雜誌6(5):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.218

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出版的曆史:

收到日期:2020年4月28日

接受日期:5月12日

發表日期:5月18日