摘要

手術部位感染(SSIs)與發病率增加和醫療費用增加有關。鑒於大多數SSI在使用循證策略時被認為是可以預防的，SSI已成為質量改進研究的重要主題，以及外科醫生補償的一個指標。

各種組織已經發布了預防ssi的指南，以解決患者特定的危險因素，以及針對院前、住院和出院後護理階段的幹預措施。

在這篇綜述中，我們協調了三個組織的SSI預防指南:疾病控製和預防中心、世界衛生組織和美國外科醫生學會/手術感染學會。

這些指南在大多數預防措施上是一致的。每個指南還根據為指南建立的證據級別以及每個組織的目標受眾和優先事項闡述了額外的措施。

SSI預防指南很重要，但它們的成功取決於良好的實施和遵守。所有醫療保健提供者和組織領導人的持續努力對於預防ssi至關重要。

關鍵字

手術部位感染;預防;指導方針;質量改進;實現

簡介

手術部位感染(SSIs)是外科患者[1]中最常見的醫療相關感染，與大量發病率相關。

在美國，ssi每年與大約8205例死亡有關，估計占重症監護病房所有死亡病例的11%。它們使每個患者的住院時間增加了11天[3]，並且是手術後意外再入院的最常見原因(20%)[4]。ssi的經濟負擔很重，美國每年的總成本估計為35 -10億美元，大約為每個患者1.2 - 3.5萬美元。由於大約60%的SSI被認為是可預防的，因此SSI已成為質量改進和績效薪酬的重要指標。

為了標準化SSI數據收集，美國疾病控製與預防中心(CDC)根據涉及[7]的深度和組織空間定義了SSI(圖1)。在CDC提出的標準中，SSI分為切口或器官/間隙，切口SSI進一步細分為淺表(僅涉及皮膚和皮下組織)。與深的(包括下麵的筋膜和肌肉)。

圖1:根據CDC國家醫院監測係統對手術部位感染進行分類(改編自Horan TC, et al.[7])。

表1描述了CDC用於將SSI分為各種類別[8]的標準。這些標準用於監督目的，並允許在質量改進、公開報告、績效薪酬和研究中進行客觀定義。

淺切口SSI 手術後30天內發生感染，感染僅涉及切口的皮膚或皮下組織，且至少有以下一種:

1.化膿性引流，有或沒有實驗室證實，從淺表切口。

2.從表麵切口無菌培養的液體或組織中分離出的生物體。

3.至少有以下感染指標之一:疼痛或壓痛、局部腫脹、紅腫或發熱，外科醫生故意打開淺表切口，除非切口培養陰性。

4.由外科醫生或主治醫生診斷為淺表切口性SSI。

以下情況不報告為SSI

1.針間膿腫(最小的炎症和分泌物局限於縫線穿透點)。

2.外陰切開術或新生兒割禮部位感染。

3.感染的燒傷傷口

4.延伸到麵部和肌肉層的切口性SSI(見深層切口性SSI)。

注:特定的標準用於確定感染的外陰切開術和包皮環切術部位和燒傷傷口。

深切口SSI 如果沒有植入假體，感染發生在手術後30天內;如果植入假體，感染似乎與手術有關，感染涉及切口深層軟組織(如麵部和肌肉層)，感染發生在手術後1年內，且至少有以下情況之一:

1.化膿性引流從深層切口流出，但沒有從手術部位的器官/間隙流出。

2.當患者至少有以下症狀之一:發熱(>38°C)、局部疼痛或壓痛(除非部位培養陰性)時，深切口自發裂開或由外科醫生故意打開。

3.在直接檢查、再手術、組織病理學或放射學檢查中發現深部切口有膿腫或其他感染跡象。

4.外科醫生或主治醫生對深切口SSI的診斷。

注: 報告涉及淺切口和深切口的感染為深切口SSI。 報告經切口引流的器官/間隙SSI為深切口SSI。

器官/空間SSI 如果手術中沒有留下假體植入物，感染發生在術後30天內;如果植入物已就位，感染似乎與手術有關，且感染涉及手術中打開或操作的切口以外的任何解剖部位(例如，器官或間隙)，感染發生在手術後1年內，且至少存在以下情況之一:

1.化膿性引流物通過刺傷‡進入器官/腔隙。

2.從器官/空間內無菌培養的液體或組織中分離出來的生物體。

3.在直接檢查、再手術或組織病理學或放射學檢查中發現的涉及器官/空間的膿腫或其他感染證據。

4.外科醫生或主治醫生對器官/空間SSI的診斷。

‡若刀傷周圍區域感染，則非感染性疾病。它被認為是皮膚或軟組織感染，取決於它的深度。

表1:CDC手術部位感染(SSI)分類(改編自Mangram AJ, et .[8])。

在這篇論文中，我們旨在提供來自三個組織的SSI預防指南的當代回顧:疾病控製和預防中心，世界衛生組織和美國外科醫生學會/手術感染學會

方法

一個不同的作者團隊，包括普通外科住院醫生和主治醫生，對預防手術部位感染的文獻進行了敘述性回顧。我們對2000年至2019年發表的同行評議的英語語言研究進行了非係統檢索。回顧文獻列表以確定其他研究。整個作者團隊確定了與手術部位感染相關的文獻中的關鍵發現，最終結果是本綜述中提出的關鍵點。根據退伍軍人事務部波士頓醫療保健係統的政策，我們的研究免於機構委員會的審查。

結果與討論

SSI的微生物學

總的來說，最常涉及的生物是患者內源性菌群的一部分，如金黃色葡萄球菌，凝固陰性葡萄球菌，腸球菌,大腸杆菌[8]。在清潔的外科手術中(未進入胃腸道、婦科和呼吸道)，內源性金黃色葡萄球菌來自病人皮膚的菌群是最常見的感染原因。在受汙染的手術過程中(其中有進入中空內髒)革蘭氏陰性杆菌，如大腸杆菌、革蘭氏陽性菌等腸球菌spp，厭氧菌如芽孢杆菌fragilis，偶爾也會遇到酵母品種[8]。

SSI也可能是由好氧微生物(如葡萄球菌而且鏈球菌手術人員、手術室環境以及手術過程中使用的手術器械或材料。

耐藥病原體越來越多地參與SSI的發展。特別是，由於耐甲氧西林，ssi顯著增加金黃色葡萄球菌耐萬古黴素腸球菌(VRE)，第三代頭孢菌素耐藥大腸杆菌以及對亞胺培南和喹諾酮耐藥銅綠假單胞菌．對抗菌藥物治療的耐藥性與治療時間和住院時間延長、費用增加和死亡率增加有關[9]。為了充分的抗菌藥物管理，手術幹預的抗生素預防應考慮預期的菌群、細菌耐藥模式、藥物藥代動力學和24小時或更短的持續時間。

表2進一步擴展了在不同手術過程中最可能遇到的病原體。

手術類型	常見的病原體
所有移植物、假體或植入物的放置	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
心髒	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
胸	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌，Streptococcuspneumoniae，革蘭氏陰性杆菌
乳房	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
眼科	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌；鏈球菌；革蘭氏陰性杆菌
整形	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌；鏈球菌；革蘭氏陰性杆菌
血管	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
闌尾切除術	革蘭氏陰性杆菌;厭氧生物
膽道	革蘭氏陰性杆菌;厭氧生物
結直腸	革蘭氏陰性杆菌;厭氧生物
胃與十二指腸的	革蘭氏陰性杆菌;鏈球菌；口咽厭氧菌(如胃蛋白酶)鏈球菌）
頭頸部	S.aureus；鏈球菌；口咽厭氧菌(如胃蛋白酶)鏈球菌）
產科和婦科	革蘭氏陰性杆菌;enterococci；B組鏈球菌；厭氧生物
泌尿	革蘭氏陰性杆菌

表2:病原體通常與不同的外科手術相關(改編自Mangram AJ等[8])。

風險因素

ssi有幾種可改變和不可改變的(內在的)患者危險因素。C一些可改變的危險因素包括糖尿病、肥胖、呼吸困難、酗酒、吸煙、術前白蛋白<3.5 mg/dL、總膽紅素>1.0 mg/dL和免疫抑製[10]。不可改變的(內在的)患者因素包括高齡，近期癌症化療和放療，以及先前存在的皮膚或軟組織感染。

外部風險因素包括急診和更複雜的手術;傷口分級較高;手術室(OR)通風不足;增加或流量;手術器械消毒不當;皮膚準備不足;脫毛及方法;預防性抗生素的選擇、給藥和持續時間不當;手術時間延長，術中輸血;不恰當的外科洗手和手套; and intraoperative hypothermia and poor glycemic control [8,10]. Table 3 further expands upon the risk factors for developing SSI.

內在(病人)風險因素		外部(程序)風險因素
可修改的	不可更改	過程	設施	術前	術中
糖尿病肥胖酒精中毒現吸煙術前白蛋白<3.5 mg/dL總膽紅素>1.0 mg/dL免疫抑製	年齡增加近期放療皮膚或軟組織感染史	急診增加複雜性更高的傷口分類	通風不足增加手術室人流汙染環境表麵設備未消毒	已存在的感染不充分的皮膚準備抗生素的選擇，時機，和基於體重的給藥方法脫毛方法血糖控製不良	手術時間過長輸血在無菌中出現失誤抗生素再給藥不當手套不合適手術擦洗不當血糖控製不良

表3:手術部位感染的危險因素(改編自Ban KA等[10])。

預防指南

各種組織已經製定了預防SSI的具體指南。1999年，美國疾病控製與預防中心發布了預防ssi[8]的專家意見。世界衛生組織(WHO)於2016年發布了SSI預防指南[11]，美國外科醫生學會和外科感染學會(ACS/SIS)於2017年發布了指南[10]。美國疾病控製與預防中心隨後在2017年根據當代文獻綜述更新了SSI預防指南[12]。

這些指南在大多數預防措施上是一致的。每項指南還根據為指南建立的證據水平和質量，以及每個組織的目標受眾和優先事項，提出了額外的措施。下麵將詳細討論他們的簡要建議。

送往醫院之前的幹預措施

降低SSI的院前幹預措施包括術前洗澡、戒煙、血糖控製、MRSA篩查和腸道準備(表4)。

原則(組織)	建議
術前沐浴(CDC;ACS / SIS)	洗必泰術前常規沐浴可減少皮膚細菌定植，但未顯示可降低SSI。
戒煙(疾控中心;ACS / SIS)	術前4 - 6周戒煙可降低SSI，建議所有目前仍在吸煙的人戒煙，尤其是那些正在接受植入材料手術的人。沒有文獻支持停止使用大麻和電子煙來預防SSI。
血糖控製(CDC;ACS / SIS;世衛組織)	應鼓勵所有糖尿病患者進行最佳血糖控製;然而，沒有證據表明改善Hgb A1C可以降低SSI風險。
MRSA篩查(ACS/SIS;世衛組織)	如果堅持MRSA束(篩選、去殖民化、接觸預防、手衛生)是非常有效的，否則就沒有好處。 沒有文獻支持的標準非殖民化議定書;單獨考慮鼻用莫匹羅星vs。鼻用莫匹羅星加葡萄糖酸洗必泰沐浴。 非殖民化方案應在接近手術日期時完成才有效。萬古黴素不應作為mrsa陰性患者的預防用藥。
腸道準備(ACS/SIS)	機械製劑和抗生素口服製劑聯合應用於所有選擇性結腸切除術。

表4:經具體準則核可的院前幹預準則。(改編自Ban KA, et al. [10]， Allegranzi B, et al. [11]， Berrios-Torres SI, et al.[12])。
疾病控製和預防中心
美國外科醫師學會和外科感染學會
who -世界衛生組織

術前洗澡:術前用洗必泰洗浴可降低皮膚表麵微生物的濃度，但尚未顯示可降低SSI風險[10]。

戒煙:術前4 - 6周戒煙可降低SSI[10,12]，建議所有目前仍在吸煙的人戒煙。含尼古丁物質(如口香糖、貼片和含片)未顯示會增加SSI風險[10]。停止使用大麻和電子煙並沒有證明可以預防SSI。

血糖控製:建議所有糖尿病患者血糖正常;然而，Hgb A1C水平的改善並沒有降低SSI風險[10]。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的篩選:MRSA定殖會增加MRSA SSI和整體SSI的風險和嚴重程度[13-15]。MRSA束包括篩查、術前去殖民化、接觸預防、手部衛生和含有萬古黴素的抗生素預防。

術前去殖民化方案通常包括單獨使用鼻用莫匹羅星或鼻用莫匹羅星加葡萄糖酸洗必泰沐浴，盡管尚無文獻[10]支持標準的去殖民化方案。

對於抗生素預防，mra陰性患者單獨使用萬古黴素與甲氧西林敏感的高風險相關年代球菌SSI[16]和轉化為mrsa陽性狀態的風險增加以及SSI[17]的發展。因此，mra陰性患者不建議常規使用萬古黴素類抗生素預防。

腸道準備:單獨機械排便或單獨口服抗生素均未顯示可降低ssi[18-20]。機械和口服抗生素腸準備聯合應用於所有選擇性結直腸手術，因為它們可以降低SSI、吻合口漏、艱難梭狀芽胞杆菌感染、術後腸梗阻、長時間住院和再入院[18-21,22,23]。在術前期還應給予常規靜脈預防性抗生素。

醫院的幹預措施

降低SSI的醫院幹預措施包括圍手術期血糖控製;脫毛;術前皮膚準備;外科手磨砂膏;外科服裝;預防性抗生素;保持正常體溫;保持血量正常;傷口保護者;抗生素縫合線; gloves/instruments; adhesive incise drapes; incisional wound irrigation; operating room ventilation; and wound care (Table 5).

指導方針 (組織)	建議
圍手術期血糖控製 (疾病預防控製中心;ACS / SIS;世衛組織)	糖尿病和非糖尿病患者圍手術期高血糖會增加SSI的風險。因此，強烈建議實施圍手術期血糖控製方案，糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖目標水平低於200 mg/dL。 目前還沒有證據可以推薦預防SSI的最佳糖化血紅蛋白目標水平。
脫毛(CDC;ACS / SIS)	除非毛發幹擾手術，否則應避免脫毛。如果需要脫毛，應該使用指甲刀而不是剃刀。
術前皮膚準備(CDC;ACS / SIS)	在選擇預防性抗生素的同時，強烈建議使用預防性抗生素 含酒精製劑在降低SSI方麵比含水製劑更有效，除非存在禁忌症，否則應使用。當將洗必泰與碘基酒精溶液進行比較時，沒有明顯的優勢劑可以降低SSI。在無酒精的情況下，葡萄糖酸氯己定可能優於聚維酮碘。
外科手磨砂膏(CDC;ACS / SIS)	使用無水洗必泰擦洗與傳統的水擦洗一樣有效，需要更少的時間，但如果按照製造商的說明使用，沒有更好的代理商。
手術服(CDC;ACS / SIS)	在手術室中，戴上完全遮住口鼻的外科口罩，如果暴露的毛發很少，則戴上頭蓋帽。 在手術室外，取下或遮蓋頭頸部的所有首飾，並穿職業裝(不穿磨砂服或用白色外套覆蓋幹淨的磨砂服)。
預防性抗生素(CDC;ACS / SIS;世衛組織)	強烈建議使用預防性抗生素，並根據手術類型和最可能導致SSI的病原體選擇預防性抗生素。 抗生素的使用應在切口前1小時內完成(萬古黴素或氟喹諾酮類2小時)。抗生素應根據藥物半衰期或每1500毫升失血重新給藥。 沒有證據表明切口閉合後預防性使用抗生素可降低SSI風險。傷口引流的存在不需要預防性抗生素。
圍手術期氧化 (疾病預防控製中心;ACS / SIS;世衛組織)	肺功能正常的成年患者在手術過程中接受全麻並氣管插管時，應在術中接受80%比例的吸氧，如果可行，應在術後立即接受2-6小時。目前尚無證據推薦最佳的供氧方法或目標氧合水平。
維持正常體溫 (疾病預防控製中心;ACS / SIS;世衛組織)	強烈建議圍手術期維持正常狀態。沒有證據可以推薦達到和維持正常血症的最佳策略、正常血症的下限或正常血症的最佳時間和持續時間來預防SSI。
維持正常血容量(世衛組織)	建議術中目標導向液體治療預防SSI。
傷口保護器(ACS/SIS;世衛組織)	在開腹手術中使用不透水的塑料創麵保護器可以預防SSI。選擇性結直腸和膽道手術的證據最強。
抗生素縫合線(CDC;ACS / SIS;世衛組織)	建議在任何類型的手術中使用三氯生抗菌縫合線進行傷口閉合。
手套/儀器(ACS/SIS)	建議使用雙層手套。 結直腸病例縫合前建議更換手套，但結直腸病例縫合前不建議擦洗。 建議在結直腸病例中使用新的閉合器械。
粘合劑窗簾(CDC;ACS / SIS;世衛組織)	有或沒有抗菌性能的塑料粘合劑切口懸垂對於預防SSI不是必要的，不應該使用。不需要在皮膚準備後立即使用微生物密封膠。
切口傷口衝洗(CDC;世衛組織)	考慮在縫合前用聚維酮碘水溶液衝洗切口傷口，特別是在清潔和清潔汙染的傷口。 在汙染或肮髒的腹部手術中，不需要用碘伏水溶液腹腔灌洗。傷口閉合前不應使用抗生素衝洗。
手術室通風(CDC;世衛組織)	手術室及鄰近空間保持正壓通風。 進行全關節置換術的患者不應使用層流通氣係統。
傷口護理 (疾病預防控製中心;ACS / SIS;世衛組織)	在主要閉合性手術傷口上，任何類型的高級敷料都不應超過標準敷料。 在縫合皮膚上使用創麵真空治療可減少結直腸(腹部切口)和血管(腹股溝切口)病例的SSI。 與標準敷料相比，莫匹羅星主題抗生素應用可降低SSI。 雖然術後近距離切口通常用無菌敷料覆蓋24-48小時，但文獻中沒有證據表明拔除敷料的時機會增加SSI的風險。 早期淋浴(術後12小時)不會增加SSI的風險。日常傷口探傷可降低汙染傷口的SSI。

表5:醫院幹預指南。(改編自Ban KA, et al. [10]， Allegranzi B, et al. [11]， Berrios-Torres SI, et al.[12])。
疾病控製和預防中心;美國外科醫師學會和外科感染學會;who -世界衛生組織

圍手術期血糖控製:糖尿病和非糖尿病患者圍手術期高血糖均與SSI升高相關[24-26]。因此，強烈建議實施圍手術期血糖控製方案[10-12]，所有患者的血糖目標水平均低於200 mg/dL。目前還沒有證據可以推薦特定的糖化血紅蛋白目標水平來預防SSI。此外，短期血糖控製已被證明比長期控製糖化血紅蛋白更有利於預防SSI[10]。

密切監測血糖水平是非常重要的，因為低血糖可發生在圍手術期血糖控製方案。

脫毛:除毛應避免，除非毛發幹擾手術幹預。如果認為有必要脫毛，建議使用指甲刀而不是剃刀[10,12]。

術前皮膚準備:強烈建議使用含酒精的皮膚磨砂膏，並且已被證明在降低SSI方麵比含水製劑更有效[10,12]。當將洗必泰與碘基酒精溶液進行比較時，沒有明顯的優勢劑可以降低SSI[10,12]。在無酒精的情況下，葡萄糖酸氯己定可能優於聚維酮碘。

外科手磨砂膏:使用洗必泰擦洗與傳統的水擦洗一樣有效，並且需要更少的時間[10,12]。初次病例建議使用水基磨砂膏。在後續病例進行無水擦洗之前，也建議使用肥皂和水進行手部衛生。

外科手術服裝:在手術室中，適當的外科口罩應完全覆蓋口鼻。所有頭皮和麵部毛發都應適當遮蓋[10,12]。現在除了蓬鬆帽外，骷髏帽也被接受。

摘掉頭頸部的首飾。離開手術室區域[10]時，應取下手術室擦洗布或適當覆蓋。

預防性抗生素:強烈建議使用預防性抗生素，抗生素的選擇應根據外科手術的類型和最有可能感染的病原體等因素進行指導。為了在手術切口時達到殺菌濃度，應在切口前1小時內完成體重調整抗生素的使用(萬古黴素或氟喹諾酮類藥物為2小時)[10-12]。為保持足夠的組織水平，應根據藥物半衰期或每1500 mL失血[10]重新給藥。

在清潔手術和清潔汙染手術中，關閉切口後使用預防性抗生素並不能預防SSI，即使存在引流(例外包括植入乳房重建、關節置換術和心髒手術)[10-12]。

雖然沒有證據推薦最佳的傷口引流物移除時間，但應在臨床指征時盡快移除[10-12]。

圍手術期補充充氧:在切口處進行足夠的組織氧合被認為有利於預防ssi。感染組織比非感染組織的氧合度低[27]。給予高濃度氧(80% FiO₂)提供增強的切口氧化作用，並具有增強中性粒細胞[28]氧化殺傷的潛力。

肺功能正常的插管成年患者術中應吸入80%比例的吸氧[10- 12]，可行的話術後2-6小時[10,11]。沒有推薦的最佳氧氣輸送方法或目標氧合水平。

維持正常體溫:鑒於有證據表明圍術期低體溫(核心溫度<36℃)會增加SSI[29]的風險，因此強烈建議維持正常體溫[10- 12]。然而，目前還沒有足夠的證據來推薦實現和維持正常症的最佳策略。

保持血量正常:液體不平衡(低血容量和高血容量)可影響組織灌注，導致組織氧合降低，隨後增加SSI[30]的風險。因此，建議術中目標導向液體治療預防SSI[11]。目前還沒有證據表明應該使用哪種液體。

傷口保護者:研究表明，不透水塑料創麵保護器在腹部開放手術中，特別是在結直腸和膽道手術中，有利於預防SSI[10,11]。

抗生素縫線:三氯生抗生素縫合線被證明可以降低SSI[31]的風險，因此在任何類型的手術中都被推薦用於傷口閉合[10-12]。

手套/儀器:由於雙層手套被證明可以降低內手套的破洞風險，因此建議使用雙重手套來保護外科醫生，並減少手術交叉汙染[32]。

盡管缺乏證據支持，但根據專家共識[33]，建議結直腸手術在關閉前更換手套和使用新器械。結直腸病例不建議在閉合前進行複查。

膠粘劑窗簾:不建議使用具有或不具有抗菌性能的塑料粘合劑切口布來降低SSI風險[10-12]。沒有證據支持在充分的術中皮膚準備後使用微生物密封劑。

切口傷口衝洗:可以考慮在縫合前用聚維酮碘水溶液衝洗切口傷口，因為它可以減少SSI，特別是在清潔和清潔汙染的手術中[11,12]。沒有證據支持在汙染或肮髒的腹部手術中對腹腔進行抗菌衝洗[12]。不鼓勵在傷口閉合前進行抗菌衝洗，因為它沒有被證實的益處，並且可能導致抗菌素耐藥性[11]。

手術室通風:手術室內氣壓應高於相鄰區域[12]，防止空氣從這些無菌度較低的區域流入手術室[34]。層流(單向)氣流通氣係統在全關節置換術中沒有顯示出減少SSI事件的好處[11]。

傷口護理:鑒於高級敷料缺乏益處，對於主要閉合切口[10]，僅建議使用標準敷料。研究表明，在縫合皮膚的基礎上使用負壓治療可降低結直腸手術後腹部切口和血管手術後腹股溝切口的感染風險[10,11]。

手術後用無菌敷料保護閉合切口24-48小時是常見的做法[8,12]，以保護傷口免受微生物和隨後的感染。然而，去除敷料的時機尚未被證明在SSI中起作用。此外，沒有證據表明早期洗澡(術後少於12小時)會增加SSI風險。

汙染手術後，每日探查閉合傷口，直至停止引流，可降低SSI[10]。

出院後的幹預措施

出院後充分的SSI監測非常重要，因為相當數量的SSI是在患者出院後發生的。然而，目前關於出院幹預預防SSI的研究還不夠。

結論

所有醫療保健提供者和組織領導人的持續努力對於預防ssi至關重要。SSI預防指南很重要，但它們的成功取決於良好的實施和遵守。根據機構的特點和資源，由多學科團隊在簡單的護理包中構建可用的指導方針，已被證明可以提高標準化、自動化和對工作人員和患者的教育，最終降低SSI率。

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文章類型:評論文章

引用:He K, Stolarski A, Whang E, Kristo G(2020)預防手術部位感染:臨床視角。中國外科雜誌6(4):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.217

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出版的曆史:

收到日期:2020年4月22日

接受日期:2020年4月28日

發表日期:2020年5月1日