摘要

背景:巨細胞動脈炎(GCA)是一種常見的慢性特發性中大型血管炎，可引起永久性視力喪失和中風。顳動脈活檢(Temporal Artery Biopsy, TAB)是診斷測試的金標準，特異性可達100%，但敏感性較差，可在39-77%之間。在全身性疾病中，TAB隻評估血管的一小部分。最近的文獻表明，診斷超聲(US)在GCA的診斷中提供了一種經濟有效且更安全的替代方法(敏感性54-92%，特異性83-96%)。本研究旨在回顧TAB在我們區域中心的影響和緊急劇院的使用。

方法:對2009年1月至2019年6月在奧爾巴尼醫院接受TAB的所有患者進行回顧性審計。從組織病理學和人口學數據方麵回顧了醫療記錄。所有的TAB都是在局部麻醉的情況下在手術室進行的，45%是由實習注冊醫生進行的。

結果:61例患者行62次TAB。女性占70%，平均年齡69.8歲。一位患者的組織病理學結果無法確定。11例患者(18%)組織病理學陽性證實GCA。其中一名患者出現了治療後的動脈炎。60例患者中49例(81.7%)病理組織學呈陰性。

結論:活檢陽性率略低於大多數當代隊列。在我們的區域中心可能會有血管超聲的培訓，這不僅可以節省手術費用，還可以加快GCA的診斷和治療。

關鍵字

顳動脈;巨細胞動脈炎;超聲;成本效益分析

簡介

巨細胞動脈炎(GCA)是一種慢性、特發性、肉芽腫性中大型血管炎。它幾乎隻影響50歲以上的人，平均年齡為72歲。女性總的終生風險為1%，男性為0.5%[1,2]。GCA的病因尚不清楚，有人認為與遺傳、自身免疫或與急性誘因(如水痘帶狀皰疹感染)有關，其特征為局部動脈炎症，受累血管內膜和中膜增厚[3- 5]。與普通人群相比，GCA患者的住院率更高[6]。這部分是由於嚴重的血管和視覺並發症的風險增加。目前建議早期使用高劑量皮質類固醇治療，以降低視力喪失的風險[7]。然而，該治療方案與超過80%的患者不良事件相關，包括白內障骨質疏鬆性骨折、感染、高血壓和糖尿病[8,9]。因此，及時診斷GCA很重要，因為如果不及早發現和治療，15%-25%的病例可能會導致永久性視力喪失。相反，誤診會使患者麵臨與高劑量皮質類固醇相關的不必要的後遺症風險。

1990年，美國風濕病學會(ACR)製定了將GCA與其他形式的血管炎區分開來的標準。存在以下三種或三種以上的特征可確定為陽性病例:年齡50歲或以上，新發局部頭痛或頭痛，顳動脈觸診壓痛或搏動減少，ESR至少50mm /h或顳動脈活檢(TAB)結果陽性。這些標準的敏感性為93%，特異性為91%[11]。

盡管ACR標準的表現是基於已經診斷出血管炎的患者，但它經常被用作事實上的初始診斷指標和進行TAB的理由。此外，雖然在該算法中不一定需要陽性TAB來確認GCA，但由於特異性高達100%，它被譽為診斷的金標準。文獻[12]證實了TAB在GCA診斷中的廣泛敏感性。20世紀80年代的文章建議敏感性低至15%[13-15]。2019年對32項研究中tab陽性GCA病例的彙總薈萃分析顯示，敏感性為77%[16]。最近的一項診斷準確性和成本效益研究引用的敏感度下限為39%，這將在多達61%的病例中給出假陰性結果[17]。造成這種情況的原因有很多，包括活檢的充分性，以及在全身性疾病中它隻評估血管的一小部分[17,18]。在活組織檢查[19]之前給予較長時間的皮質類固醇治療，TAB的敏感性下降。此外，TAB是一種昂貴的侵入性手術;它的並發症率為0.5%，並有嚴重的風險，如麵神經損傷或中風。

自1990年ACR標準創建以來，診斷技術的創新和增強導致了更好地區分血管炎類型，影響了現有診斷方法在識別GCA[21]方麵的效用。

自ACR標準發表以來，最近的文獻表明，診斷性超聲(US)在診斷GCA時可以提供一種比TAB更經濟、更安全的替代方法，其靈敏度在54-92%之間，特異性在83-96%之間[12,17,18,20,22,23]。目前的一項薈萃分析為2018年歐洲風濕病聯盟(EULAR)關於大血管血管炎成像的建議提供了信息，顯示靈敏度為77%[23]。由於GCA在一般人群中的患病率為0.25%[24]，美國的假陰性率可能低至8%。在美國最具體的發現是“暈輪征”，由炎症引起的血管壁周圍的黑色暈輪。對血管狹窄和閉塞的額外考慮進一步增加了測試[25]的敏感性。

現在有足夠的證據表明，即使在設定的ACR標準內，TAB也不會改變GCA的管理[15,26]。美國在減少不必要的外科手術方麵顯示出非常有前途的效用。為了提高TAB的收率，人們提出了各種結合US的改良ACR算法[15,28,29]。US比TAB[27]便宜，非侵入性，更快，更廣泛。Luqmani及其同事最近在英國進行的成本效益研究將TAB與美國作為診斷策略進行了比較。通過使用超聲波而不是活組織檢查(與臨床判斷一起)，計算出在檢測點節省的成本為456英鎊。這代表了每例活檢514英鎊和超聲58英鎊之間的差異。根據澳大利亞醫療保險福利計劃(MBS)，澳大利亞TAB的費用為343.75[30]美元。此外，“富有成效的一小時”戲劇時間的平均直接成本估計為2004億美元。額外顱骨血管US的MBS費用為84.75億美元。 Thus the potential cost savings arising at the point of testing through use of ultrasound instead of biopsy in the Australian healthcare setting may be as high as $2263 per case.

本研究的目的是確定在我們中心10年時間框架內接受TAB的患者隊列中潛在假陰性的數量，並提供如果在該隊列中使用US而不是TAB所節省的成本的預估。

方法

目標

在我們區域中心接受顳動脈活檢診斷GCA的患者:

1. 有多少是潛在的假陰性，與美國相比如何?
2. 使用US可以節省哪些成本?

潛在的成本節約是根據醫療保險福利表和審計長關於維多利亞公立醫院手術室效率的報告所提供的數據計算出來的[30,31]。

標準

TAB獲得的組織學數據的潛在假陰性率應小於23-46%，如果使用US，這將是預計的假陰性率。

敏感度的低端是根據最近一項大型多中心研究提供的結果計算出來的，該研究也對健康經濟分析討論[17]做出了很大貢獻。敏感性的上限由最近的兩項薈萃分析計算[16,23]。隨後的假陰性率是通過將這些數字與經活檢證實的GCA患者[24]的流行病學研究數據結合起來得出的。

研究人群

2009年1月至2019年6月在我們地區醫院接受TAB的成年患者。

病例選擇

劇院管理係統經理要求提供2009年1月至2019年6月期間接受顳動脈活檢的18歲以上患者名單。

數據收集

2009年1月至2019年6月期間的所有顳動脈活檢病例均由劇院管理係統經理提供。然後查閱醫療記錄以了解組織病理學結果和人口統計學數據。

研究倫理

該審計於23日由標準1治理批準^{理查德·道金斯}2019年7月。

結果

2009年1月至2019年7月，該地區醫院共對61名患者進行了62次TAB手術。一名患者因第一次不確定而再次進行TAB檢查。1例患者的組織病理學結果無法確定;這個案例被排除在審計之外。

接受TAB的患者平均年齡為69.8歲。70%的患者為女性。

11例患者(18%)組織病理學陽性證實GCA。其中一名患者出現了治療後的動脈炎。

60例患者中49例(81.7%)病理組織學呈陰性。

據目前文獻報道，TAB的敏感性在39-77%之間。其患病率為0.25%，因此在23-61%的病例中提供假陰性結果[16,17,24]。因此，11至30例為潛在的假陰性。

如果使用US(假陰性率為23-46%)[17,23,24]，潛在的假陰性數將在11 - 22之間。

根據MBS, TAB的費用為343.75[30]美元。此外，“富有成效的一小時”戲劇時間的平均直接成本估計為2004億美元。顱外血管US的MBS費用為84.75億美元。在2009年1月至2019年6月期間，共進行了62次TAB。這意味著潛在費用為145 560.50美元。在這些病例中使用超聲波代替活組織檢查可節省140,306美元。

討論、結論和建議

11至30例為潛在的假陰性。作為比較，如果使用US(假陰性率為23-46%)，潛在的假陰性數將在11 - 22之間。

未經治療的GCA最可怕的並發症之一是由於缺血引起的永久性視力喪失。有15%-25%的病例[10]會出現這種情況。前缺血性視神經病變是視力喪失的主要機製。視力損傷嚴重，預後較差。在我們的TAB潛在假陰性人群中，這代表了2到8名患者會受到這種並發症的影響。

在考慮超聲在許多條件下的診斷性能和可靠性時，觀察者之間和觀察者內部的可靠性是一個經常提出的問題;GCA也不例外。在專門評估超聲診斷GCA的研究中，觀察者之間和觀察者內部的一致性被證明是優秀的，特別是如果超聲醫師使用標準化的培訓計劃。在這些研究中，κ值要麼是>0.8(意味著幾乎完全一致)，要麼每60例中隻有1例出現不一致[34-38]。Luqmani和他的同事表明，即使是超聲醫師與病理學家閱讀TAB標本的類內可靠性也同樣一致:類內相關係數分別為0.61和0.62，[17]。

與TAB相比，US的兩個主要優勢是時間和成本。不僅需要兩周或更長時間才能收到活組織檢查的結果，而且最近的一項研究還表明，每個病例的成本幾乎是這個數字的九倍。

在我們的區域中心，在十年的審計時間框架內，使用超聲波代替活檢代表著潛在的節省140,306美元。在澳大利亞，50歲以上人群的GCA估計發病率為3.2 / 10萬人-年。因此，在澳大利亞50歲以上(約790萬)[40]的人口中，在相同的十年時間範圍內，可以估計至少有2528例GCA病例。如果每個TAB需要2004美元的劇院時間和343.75美元的MBS費用，這意味著成本超過590萬美元。在所有這些病例中，使用超聲而不是活組織檢查代表著澳大利亞醫療係統的潛在節省超過570萬澳元。

新的GCA風濕分類標準除TAB[21]外，可能還包括US影像學。EULAR在其2018年指南中建議在第一次診斷測試中使用US，並在GCA[41]診斷方麵提供了足夠的專業知識和設備。之前的研究已經引用了算法的使用，並將US的使用與TAB結合到現有的ACR算法中，以幫助提高其實用性。Cristaudoand同事提出了這樣的修正，如圖1[15]所示。

圖1:修訂的美國風濕病學會算法[15]。

作為GCA篩查測試，US不僅優於TAB，而且是一種更具成本效益的替代方法。在有合格超聲醫師的中心，臨床檢查和超聲檢查將明確排除大多數患者的GCA。它提供了所有成像技術中最高的分辨率，特別適合於小血管的成像，如顳動脈。Cristaudo及其同事最近提出的ACR算法修訂版(圖1)是實用且易於遵循的。將這種算法應用到當前的實踐中是合理的。

限製

收集的數據分辨率相對較低。而不是GCA的臨床診斷來指導患者是否患有GCA，而是使用TAB結果。數據本身並不能證明TAB的準確性。在tab後隨訪幾個月後，真正的敏感性可能會得到更準確的估計。此外，關於患者隊列和結果的其他細節沒有包括在內。例如，通過包括透壁血管炎與外周血管炎的數量以及所見巨細胞的數量等數據，可以獲得隊列的更完整的圖像。

沒有美國當地的數據表明，在我們的農村機構，美國是可靠的。來自美國的預計節省隻是一個近似。

公開聲明

作者不是研究獎學金的獲得者。不存在潛在或實際的利益衝突。本文已由作者之一在澳大利亞省級外科醫生2019年度科學會議上口頭陳述，於3日^{理查德·道金斯}2019年11月在維多利亞巴拉瑞特[42]舉行。自這次演示以來，有一些微小的變化。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:McKernan B, Dilevska T, Gibbons G, Bowles T(2020)區域中心顳動脈活檢的效用和成本審計。中國外科雜誌6(4):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.216

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出版的曆史:

收到日期:2020年4月14日

接受日期:2020年4月27日

發表日期:2020年5月1日