摘要

腋窩淋巴結的狀況是影響浸潤性乳腺癌患者預後的重要因素之一。我們的目的是確定腋窩超聲成像在侵襲性乳腺癌出現時腋窩淋巴結轉移的檢測性能。影像學專家對530例乳腺腫瘤小於或等於5cm且腋窩淋巴結臨床陰性的患者進行了評估。任何淋巴結彌漫性皮質增厚大於3.5 mm、皮質分葉和/或肝門輪廓移位、肝門全置換和/或外周淋巴結血管增生均被懷疑為惡性腫瘤。當發現可疑腋窩淋巴結時，行超聲引導下腋窩活檢、選擇性前哨淋巴結活檢和/或腋窩淋巴結切除術。靈敏度為67.11%，特異性為97.88%。腋窩超聲掃描對臨床陰性的腋窩乳腺癌患者的轉移淋巴結檢測具有敏感性和特異性。

關鍵字

腋窩超聲掃描;乳腺癌

簡介

淋巴結狀況是浸潤性乳腺癌[1]患者最重要的預後因素之一。選擇性前哨淋巴結活檢(SLNB)已成為世界範圍內乳腺癌患者腋窩淋巴結分期的標準方法。直到2011年，腋窩淋巴結切除術一直是SLNB轉移乳腺癌患者的標準治療方法[3,4]。然而，腋窩淋巴結切除術的發病率較高[5,6]。

目前指南推薦臨床腋窩陰性患者新輔助化療後行SLNB[7-9]。然而，有研究表明，新輔助化療可在發病時根除腋窩淋巴結疾病[10-13]。這些發現也引發了對當前建議的質疑，即對即將接受新輔助化療的患者腋窩超聲掃描的所有可疑淋巴結都應進行[14]活檢。

在選擇腋窩入路[15]時，還應考慮疾病表現的程度和腫瘤生物學亞型。在這種情況下，目前來自國家綜合癌症網絡(NCCN)的指南已經將新輔助化療後的SLNB納入治療的一個可接受的部分，並指出可以對臨床陽性腋窩在新輔助化療後轉為陰性的乳腺癌患者進行SLNB，並且通過切除兩個以上的淋巴結可以提高SLNB假陰性率。使用雙重繪圖或標記活檢淋巴結記錄其清除[7]。

一些中心係統地對所有新診斷的乳腺癌患者進行術前腋窩淋巴結超聲評估，據報道特異性高達100%[15,16]。術前確認轉移淋巴結受累對準確分期非常重要。在選擇腋窩入路時，還應考慮這些與疾病表現程度和腫瘤生物學亞型相關的發現[14,17]。

目標

本研究的目的是確定我們機構腋窩超聲成像在診斷為浸潤性乳腺癌患者出現轉移性腋窩淋巴結時的表現。

方法

對於小於或等於5cm (cT1-2)且臨床腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者，評估腋窩超聲掃描在發現出現時轉移性腋窩淋巴結方麵的性能是一項前瞻性研究。2016年1月至2019年9月，我們機構(ELAS)的影像學專家對530例診斷為浸潤性乳腺癌的患者進行了評估。凡符合以下Bedi分級特征的淋巴結均被認為可疑:a)彌漫性皮層增厚>3.5 mm, b)皮層分葉或肝門輪廓移位，c)肝門全置換，d)外周淋巴結血管化。排除有遠處轉移、既往其他惡性腫瘤、妊娠或哺乳期、新輔助治療或臨床可疑腋窩淋巴結的患者。

對腋窩超聲掃描可疑淋巴結進行活檢，對具有上述超聲特征的腋窩淋巴結行超聲引導下細針穿刺活檢(FNAB)和/或核心針穿刺活檢(CNB)。超聲成像對無可疑腋窩淋巴結行SLNB雙重技術檢查。之後，當發現腋窩淋巴結陽性時，進行標準的I級和II級腋窩淋巴結清掃。評估腋窩超聲掃描在發現轉移性腋窩淋巴結時的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)。采用95%置信水平的簡單統計檢驗。計算Fisher確切檢驗，p<0.05值有統計學意義。

結果

共530例患者術前通過超聲掃描評估腋窩分期。在530例患者中，71例術前行超聲引導下腋窩淋巴結FNAB(68例)和/或CNB(3例)細胞學檢查。在這些活檢的患者中，35例(49%)細胞學/組織學呈陽性。在細針活檢中發現轉移性疾病的病例中，進行標準腋窩清掃。相比之下，35例細胞學/組織學陽性患者中21例(60%)有多個淋巴結受累。在其餘所有病例(495例)中，36例細胞學/組織學惡性腫瘤陰性患者和459例術前超聲掃描腋窩淋巴結正常或無可疑的患者接受了金標準選擇性SLNB。術中選擇性SLNB發現轉移性疾病的證據後，清掃腋窩淋巴結。

真陽性(TP)是在超聲檢查中發現腋窩淋巴結病變且組織學陽性的病例(表1,n=102)。

診斷測試	參考標準
	積極的	負	總計
積極的	102	8	110
負	50	370	420
總計	152	378	530

表1:腋窩超聲掃描。
診斷檢查:腋窩超聲掃描。
參考標準:選擇性前哨淋巴結或腋窩清掃活檢。

真陰性(TN)是指超聲檢查未發現腋窩淋巴結病變，組織學陰性為惡性腫瘤的病例(表1,n=370)。

假陰性(FN)是指超聲檢查未發現腋窩淋巴結病變，組織學惡性腫瘤陽性的病例(表1,n=50)。

假陽性(FP)是指超聲檢查發現腋窩淋巴結病變，組織學陰性的病例(表1,n=8)。

結果表明:靈敏度67.11% (CI 59.31 ~ 74.90)，特異性97.88% (CI 96.30 ~ 99.47)，效度指數89.06% (CI 86.30 ~ 91.81)， PPV 92.73% (CI 87.42 ~ 98.03)， NPV 88.10% (CI 84.88 ~ 91.31)，患病率28.68% (CI 24.73 ~ 32.62)。50例假陰性病例中，一半為微轉移，另一半為大轉移。敏感性或真陽性率(TPR) [102 ÷(102+50)]、特異性或真負率(TNR) [370 ÷(370+8)]、PPV和NPV如表2所示。

	值(%)	CI (95%)
靈敏度	67.11	59.31 - -74.90
特異性	97.88	96.30 - -99.47
陽性預測值	92.73	87.42 - -98.03
陰性預測值	88.1	84.88 - -91.31
患病率	28.68	24.73 - -32.62

表2:結果。
靈敏度或真陽性率(TPR) [102 ÷ (102+50)];特異性或真負率(TNR) [370 ÷ (370+8)];效度指數89.06% (CI 86.30-91.81)。

討論

腋窩淋巴結是乳腺癌最常見的轉移部位。腋窩受累的患病率在30 ~ 70%之間[18-21]。對於小於或等於20mm的腫瘤患者，腋窩受累率約為25%，而對於小於10mm的[22]腫瘤患者，腋窩受累率高達15%。

腋窩淋巴結的狀態對診斷時確定疾病的分期至關重要[23,24]。它仍然是乳腺癌患者最重要的預後因素之一[1,23]。選擇性SLNB已成為世界範圍內乳腺癌患者腋窩分期的標準手術。

一些中心係統地對所有新診斷的乳腺癌患者進行術前腋窩淋巴結超聲評估，據報道特異性高達100%[15,16]。術前確認轉移淋巴結受累對準確分期至關重要[14,17]。

腋窩超聲掃描和超聲引導下可疑淋巴結活檢是一種快速、簡單、發病率低的方法[18,21,25,26]。

在選擇腋窩入路[15]時，還應考慮表現為腋窩淋巴結病變的程度和腫瘤生物學亞型。

在這種情況下，考慮到乳腺癌出現時腋窩病變的延伸，對可疑的腋窩淋巴結進行超聲成像和/或超聲引導的FNAB或CNB可避免不必要的SLNB，並考慮選擇新輔助化療或標準腋窩淋巴結切除術的可能性[7,14,17]。

在文獻[27-29]中，淋巴結的一些形態學特征被描述為異常的預測因子。

在我們的研究中，任何符合以下超聲特征的腋窩淋巴結均被認為可疑:a)彌漫性皮層增厚>3.5 mm, b)皮層分葉或肝門輪廓移位，c)肝門全置換，d)外周淋巴結血管增多。靈敏度為67.11%，特異性為97.88%;這些數據與文獻中發表的結果沒有差異，文獻中描述的敏感性為42 ~ 56%，特異性為70 ~ 90%[30-33]。

這項研究開始時，我們還沒有進行係統超聲引導下的可疑淋巴結腋窩活檢。在71例活檢中，95%以上為細針活檢(68例)，其中49%(35例)為細胞學陽性結果。這可能是由於細針活檢[34]敏感性低所致。其餘36例(51%)細胞學結果陰性的患者為選擇性SLNB的病理性。

我們的研究目的是評估超聲掃描檢測腋窩淋巴結轉移的敏感性，基於參考標準獲得的淋巴結組織學。我們的研究是基於單個淋巴結的異常。梅奧診所的一項研究建議在活檢[35]之前記錄掃描中可疑淋巴結的數量。他們觀察到，掃描發現多個可疑淋巴結，活檢發現一個陽性淋巴結的患者，在發生SLNB時預測有3個或更多淋巴結受累和淋巴結外延伸，需要腋窩淋巴結切除術。他們得出結論，在這組患者中，超聲成像和超聲引導下腋窩可疑淋巴結的FNAB或CNB是直接進行腋窩淋巴結切除術的良好指征。在我們的研究中，35例FNAB陽性患者中有21例(60%)有多個淋巴結受累。這些發現也得到了Boland MR等人[36]的證實。然而，Cools-Lartigue J等[37]觀察到，在他們的超聲引導活檢[37]的病理淋巴結患者組中，未發現淋巴結受累增加或淋巴結外延伸。我們得到的PPV為92.73%，NPV為88.10%。50例假陰性病例中，50%為微轉移(淋巴結受累≤2mm)， 50%為大轉移(淋巴結受累> 2mm)。 The IBCSG 23-01 trial found additional axillary lymph nodes involved in 13% of patients in the micrometastasis group who underwent axillary lymphadenectomy, and taking into account the prevention of arm morbidity, together with a low axillary recurrence rate, it supports the omission of axillary lymphadenectomy in this group of patients [38].

歐洲腫瘤學研究所(European Institute of Oncology)的腋窩超聲(ax腋窩超聲)後哨兵淋巴結vs.觀察試驗旨在研究腋窩超聲分期是否可以取代選擇性SLNB以改善患者的生活質量。腋窩超聲掃描或腋窩活檢(cT1N0)臨床淋巴結陰性的乳腺癌患者隨機分為SLNB±腋窩淋巴結切除術或腋窩分期為[39]的觀察組。對於經腋窩超聲掃描或腋窩活檢證實為臨床陰性淋巴結的乳腺癌患者，我們將不得不等待結果的發表，以支持忽略SLNB。

我們的研究有許多局限性。並不是所有的淋巴結在超聲成像上有可疑特征的患者都接受了超聲引導下的活檢。另一方麵，這是一項單中心研究，可能與外部效度有關。

在這項研究的優勢中，它是一項前瞻性研究，對在同一家機構接受治療的連續係列患者進行研究，該機構集中了乳腺癌患者的篩查過程和手術。這意味著超聲掃描是由專門從事乳腺成像的有經驗的放射科醫生進行的。

乳腺癌患者的腋窩超聲掃描可以在很高比例的病例中發現病理性淋巴結。該手術對患者的耐受性良好，是一種簡單、快速和可複製的技術，可以檢測該區域的轉移。該技術允許醫生修改腋窩入路，避免不必要的操作和/或發病率[14,15,17]。

結論

腋窩超聲成像在浸潤性乳腺癌患者出現時對轉移性腋窩淋巴結的檢測具有敏感性和特異性。經超聲引導活檢發現腋窩轉移的患者受累淋巴結數目較多。乳腺癌表現時的腋窩超聲掃描可能是鑒別腋窩腫瘤負擔患者的有用工具。這一發現允許更好地適應乳腺癌腋窩方法。

利益衝突

作者沒有需要聲明的利益衝突。

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文章類型:研究文章

引用:Vidallé D, Romero I, Mignini L, Arballo C, Lucero JR，等(2020)腋窩超聲對乳腺癌的診斷性能。J外科開放訪問6(3):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.214

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出版的曆史:

收到日期:2020年3月09日

接受日期:2020年4月8日

發表日期:2020年4月15日