圖1:腹部x光。
全文
布魯諾•馬查多1劉若英的職位2Reyan來自3.諾曼來自4Manoj Poojary5馬科斯斯福爾紮6 *
1 美國阿肯色大學小石城泌尿係助理教授2 巴西，裏約熱內盧，huff - ufrj泌尿外科顧問
3. 英國倫敦國王學院醫學院學生
4 英國曼徹斯特Wythenshawe醫院整形外科和燒傷科顧問
5 英國多蘭公園醫院麻醉科顧問
6 巴西SESA和uneso大學外科係教授
*通訊作者:Marcos Sforza，巴西SESA和uneso大學外科係教授，電子郵件:marcos@marcossforza.com
腎自體移植(RAT)是一種外科手術，首先將腎髒取出，然後在不同的位置重新植入，主要用於改善輸尿管病理、腎血管性和腫瘤性疾病的結果。
在這篇論文中，我們的目的是建立在對RAT的理解，特別是它在治療腎動脈疾病繼發性高血壓患者中的有效性，對以前的治療方法不耐受。特別是Ota等人在1967年介紹的離體技術，其中工作台的使用經常應用於需要超過45分鍾缺血時間的患者。
因此，我們提出了由阿肯色大學血管和泌尿科合作管理的兩個案例。第一例是一名52歲的女性，動脈瘤病變到達腎門處的腎動脈。第二例是一名患有大動脈炎的18歲女性。使用抗利尿激素保留了部分腎功能，但在診斷時，他們在控製高血壓方麵遇到了困難，因此進行了RAT，並記錄和分析了隨後的患者術後結果和有效性，作為本研究的一部分。
腎自體移植;動脈高血壓;Takayusu動脈炎;腎動脈瘤;鉗工工作
腎自體移植(RAT)是一種相對完善的實踐。這個概念是在20世紀初首次提出的th當時烏爾曼和卡雷爾第一次在動物身上做了老鼠實驗。哈迪隨後承擔了在美國進行第一次人體RAT實驗的任務。隨後，太田在1967年成功表演了第一次體外大鼠;一種將器官取出並在患者體外製備的技術[1,2]。
目前的方案表明，經皮腔內血管成形術(PCA)是腎動脈狹窄的最佳治療方法，特別是在孤立的動脈硬化性閉塞病變或肌纖維發育不良病變。然而，對於腎動脈廣泛受累的患者，使用PCA可能無效甚至有害。這常見於高洋動脈炎、肌纖維發育不良病變和多支血管累及[3]的患者。一些研究試圖確定非法高血壓所需的血管損傷程度，需要後續的侵入性治療。他們進一步證明，在動脈管腔狹窄超過80%的情況下，腎素-血管緊張素係統不存在過度激活反應。此外，腎動脈腔擴張手術已被證明是相對無效的[2-10]。對於動脈多發病變、臨床血壓控製失敗的患者，RAT是一種有效的替代方法。
第一個病例被診斷為右腎動脈瘤，位於上、下段腎動脈的分叉部位。
我們報告一例52歲的白人女性，通過服用依那普利和硝苯地平，合理控製了高血壓，她有15年的高血壓史。該患者最初表現為右下背部疼痛，似乎與骨肌肉特征一致;體力勞動時疼痛加重，休息時疼痛減輕。在完成腹部全景x線成像後，我們首先注意到與右腎相鄰的不透光圖像的存在。上述圖像被進一步的輻射不透明邊界包含中央輻射透明區域(圖1)。
腹部計算機斷層掃描使我們能夠進一步觀察該區域，顯示右腎動脈梭狀擴張和動脈壁鈣化(圖2)。
圖2:腹部CT掃描重建。
患者還接受了主動脈腎血管造影，並對腎動脈進行了專門的研究，以顯示右腎動脈動脈瘤。它表現為細長的梭形，影響腎動脈上下段的分叉。
手術幹預，更具體地說，對該患者進行了右額葉切除術，並小心保存腎門部血管和輸尿管周圍脂肪包膜。
對腎髒進行了準備體外除1升Collins溶液外，還需注射1公升。為了使人體保持在較低的溫度下，輸液之前已經冷卻到4°C，然後將其放入裝滿同樣冷卻的鹽水溶液的缸中，溫度為4°C。
我們進行了動脈瘤的切除和腎動脈壁缺損的修補。(圖3和圖4)動脈損傷治療後，將腎髒原位植入右髂窩腹膜後。
圖3:“工作台”腎動脈動脈瘤。
圖4:“台架工作”腎動脈修複。
腎血運重建采用右腎動脈與右髂內動脈端側吻合，右腎靜脈與右髂外靜脈端側吻合，均采用6.0聚丙烯縫合線。
置入“雙J”輸尿管導管，用聚二惡酮6.0線與遠端殘端端端吻合。手術部位用Penrose引流管引流。手術總共持續了大約4個小時。
雙j導管在手術後4周作為門診患者拔除。
病例2的患者為高氏II型，經Ueno-Lupi-Herrera製定的標準指南[8,9]確認。本例患者的解剖變化為降主動脈動脈瘤擴張;他出現鎖骨下動脈至胸腹交界處，並於腹主動脈部縮窄至腎動脈。
我們報告一例18歲的混血女性患者，患有高血壓、體重減輕、休息時呼吸困難。此外，她還經曆了陣發性夜間呼吸困難、直眼動和間歇性跛行。
在患者首次尋求醫療援助的5個月前，她一直在使用阿替洛爾、地高辛、甲基多巴和氫氯噻嗪。胸部和腹部的計算機血管造影成像使我們注意到一對主動脈瘤。第一個，從鎖骨下動脈的出現到胸腹交界處，第二個從主動脈縮窄的腹部部分開始，直到腎動脈的出現。
該患者的手術入路是通過劍尾恥骨切口修複各種血管病變，然後進行雙側腎切除術，保留腎門部血管和脂肪性輸尿管周圍包膜。在手術過程中，我們注意到左腎體積相對較小，包括其各自的肺門血管和小臂。雙側腎切除術後，準備腎髒體外，注入1升冷卻至4°C的柯林斯溶液，並將其放入與冷卻的生理鹽水溶液一起的浴缸中，以保持屍體溫度在4°C。
左腎植入原位固定，腎動脈吻合於脾動脈、腎靜脈、腸係膜下靜脈的端-端位置(圖5)。
圖5:腎血管解剖(在活的有機體內）.
術中診斷左腎動脈吻合口血栓形成。通過使用Fogarty導管，我們嚐試了球囊栓塞切除術，這被證明是不成功的。然後決定在取出左腎時，所有血管吻合均采用6.0聚丙烯縫合線進行。右腎血管端端吻合於髂外血管，再次用6.0聚丙烯縫合線縫合。
在輸尿管內置入“雙J支架”，使用聚二惡酮6.0線與遠端殘端端端吻合。手術部位用Penrose引流管引流。手術總共持續了大約10個小時。手術後四周，雙j導管被取出作為門診。兩種情況下，每個腎髒的平均缺血時間為1小時20分鍾。
RAT可用於表1所述的多種適應症，並由上述兩例病例證明。我們的患者有兩種不同的疾病，但他們都發展為無法控製的高血壓，這是由腎動脈口徑的多重改變引起的(表1)。
| 1.由纖維肌發育不良(FMD)和動脈粥樣硬化斑塊引起的腎動脈狹窄。 |
| 2.血管損傷或輸尿管並發症。 |
| 3.o型靜脈瘺動脈。 |
| 4.Takayasu指出動脈炎 |
| 5.腰痛血尿綜合征。 |
| 6.腎腫瘤或尿道腫瘤。 |
| 7.結核，腎或尿道。 |
| 8.醫源性尿道損傷。 |
| 9.廣泛輸尿管狹窄。 |
| 10.計算。 |
| 11.Retro-peritoneal纖維化。 |
表1:自腎移植。
改編自Wotkowicz C等[2];Plas E，等。[8]
在他們各自手術兩年後，我們通過電話聯係，通過詢問一係列封閉式問題來評估兩位患者，這些問題是通過簡化文獻中的幾份問卷來準備的，如表2[2-4,8,9]所示。問卷也根據de Góes GM, et al.[9]定義的標準進行設計。經過問卷分析，我們觀察到患者對手術的滿意度很高，與術前使用降壓藥的數據相比有顯著改善(表2)。
| 問題 | 病人01 | 病人02 |
| 手術後感覺好些了嗎? | 是的 | 是的 |
| 使用抗高血壓藥物? | 是的 | 不 |
| 使用了多少藥物? | 01 | 沒有 |
| 對手術還滿意嗎? | 是的 | 是的 |
表2:電話回答問卷。
資料來源:泌尿科;HUCFF-UFRJ
表3展示了兩位作者在他們的係列中引用的自體移植的結果。我們的序列與Góes GM, et al.[9]和Chiche L, et al.[4]的結果一致，證實了文獻病例回顧的結果(表3)。
| de Góes GM，等。[9]. | Chiche L，等。[4] | ||||
| 手足口病* | 動脈硬化 | 手足口病* | 動脈硬化 | Takayasu指出 | |
| 治愈 | 75％ | 0％ | 96％ | 50％ | 89％ |
| 改進的 | 12.5% | 60％ | |||
| 沒有變化 | 12.5% | 40% | 3.8% | 30% | 12% |
| 治愈 | 0％ | 0％ | 0％ | 10％ | 0％ |
表3:文獻中腎自體移植PA水平變化的結果。
* Fibromyodisplasia
所執行的技術的選擇體外正如幾位作者所表明的，當需要複雜的血管修複手術時在活的有機體內，導致腎髒缺血異常快，未能維持適當的灌注和足夠的冷卻是最終限製手術時間窗的原因[2-4,6,7,9]。憲法的一個"鉗工工作，遵循表4中列出的指導原則，使外科醫生能夠以一種更冷靜和規則的方式工作，有助於臨床結果的成功，如我們的病例所見[2-5,8,9,11](表4)。
| 1.手術時間大於45分鍾。 |
| 2.需要對腎遠端細血管進行解剖。 |
| 3.腎血管疾病對ATP治療無效。 |
| 4.動脈遠端狹窄是嚴重的。 |
| 5.Intrarenal動脈瘤。 |
| 6.動靜脈畸形。 |
| 7.多發性血管疾病。 |
| 8.輸尿管損傷和結石對常規治療無效 |
| 9.孤立腎患者的腎細胞癌取決於其解剖位置和病史。 |
表4:手術工作台指南[3,11]。
改編自:Wotkowicz C, et al. [2];Knobloch K等[7]。
我們的經驗證實了文獻的有效性:RAT是一種安全的技術，術後預後良好。的體外外科手術提高了手術技術，可以更準確地進行更複雜的血管修複，而不必擔心缺血時間。在某些情況下，RAT本身是治療腎動脈疾病繼發高血壓的可行選擇。
本病例報告及相關圖片的發表已獲得患者的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。
作者宣稱他們之間沒有利益衝突。
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文章類型:案例係列
引用:Machado B, Murilo R, Saghir R, Saghir N, Poojary M，等(2020)體外腎自體移植治療腎動脈疾病繼發高血壓:兩例報告。中國外科雜誌6(3):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.210
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