摘要

作品簡介:目前，腹腔鏡膽囊切除術被認為是治療症狀性膽石症的首選手術。有人提出，腹腔鏡手術中的氣腹會增加手術後的疼痛，並對一些患者產生不良的生理影響。

摘要目的:通過降低氣腹壓力控製手術術後疼痛。

材料與方法:研究三:公立和私立醫院比較了使用原始腹內壓力的傳統技術與將氣腹壓力降低到10 mmHg以減輕疼痛的方法。

結論:減少CO₂經手術的氣腹壓力平均達到10.9毫米汞柱，顯示為安全、簡單的壓力和減少術後疼痛，無需增加更多的鎮痛藥。

關鍵字

氣腹;術後疼痛;腹腔鏡手術

簡介

腹腔鏡膽囊切除術目前被認為是治療症狀性膽石症的首選手術。有人提出，腹腔鏡手術中的氣腹增加了一些患者的術後疼痛，並產生不良的生理影響[1]。

由於腹膜充氣減少靜脈回流和心排血量，它對低心髒儲備[2]的患者構成危險。

一些研究表明，在腹腔鏡膽囊切除術的實踐中，常規使用低壓保持氣腹的潛在優勢[2]。

關於氣腹應該維持在什麼壓力上沒有普遍的共識。三個已經發表的前瞻性和隨機研究顯著表明，當腹腔鏡膽囊切除術與低壓氣腹同時進行時，術後和肩胛骨疼痛和轉轉率較低，並發症相似。另一方麵，一些比以往更近期的研究發現，低壓氣腹患者與常規氣腹患者術後疼痛無明顯差異[1-3]。

最近，歐洲內窺鏡手術協會發布了關於腹腔鏡手術中氣腹的實用指南，其中建議使用盡可能低的腹內壓力，允許足夠的野外暴露，而不是使用常規壓力(B級推薦)[2]。

根據這些指南，健康患者的腹內壓小於14 mmHg被認為是安全的(a級推薦)[1-3]。

Omalgia是一種常見的術後不良事件，發生在35 - 63%的病例中，通常時間短，強度低，高峰在腹腔鏡膽囊切除術後24-48小時[4]。

標準壓力為12-14 mmHg，低壓氣腹的範圍為7-11 mmHg，以降低氣腹的影響，如血管迷走神經反射、心律失常、酸中毒、高碳酸血症，盡量減少對血流動力學的影響，減輕術後疼痛。然而，較低的壓力可能導致暴露有限，導致手術時間增加，標準腹腔鏡壓力轉換，或轉換為開放膽囊切除術。目前的研究提出比較小容量氣腹術與標準壓力術在術後疼痛管理方麵的優勢[1-5]。

材料與方法

這項工作是在來自不同外科醫生下屬的3家醫院的患者中進行的，但其中兩家是采用原始方法的公立醫院(Querétaro的總醫院和Cadereyta)，與一名外科醫生的私人媒體相比，他是一家私立醫院的小組(San醫院José de Querétaro)。

研究了年齡、性別、共病(糖尿病、高血壓等)、腹內壓(初次、經手術)和並發症等變量。

我們進行了回顧性、描述性、觀察性研究。

在我們的研究中，我們使用了描述性統計數據，用於:

• 定量變量;均值和標準差，使用t-student分析。
• 定性變量使用頻率和百分比。采用卡方(X²）.
• 采用SPSS V.21軟件。結果反映在表格和圖表中。

根據一般特征，我們觀察到我們的n為82例患者，我們觀察到我們介入的女性患者最多，無相關合並症，主要診斷為慢性膽囊炎，明顯呈現5.8 mm的視覺模擬評分(VAS)(表1)。

變量	N = 82
性別
男人。	16 (19.5)
女人	66 (80.5)
年齡	39.7 × 15.2
並發症
是的	22日(26.8)
沒有	60 (73.2)
DM	14 (17.1)
HBP	10 (12.2)
房顫	1 (1.2)
尿石病	1 (1.2)
肝髒疾病	3 (3.7)
診斷
創新領導力	57 (69.5)
CCL + Pyocolecyst分部	2 (2.4)
CCL + Hydrocholeystis分部	11 (13.4)
肝囊腫	1 (1.2)
肝膿腫	1 (1.2)
CCL +膽總管石病	10 (12.2)
手術
腹腔鏡膽囊切除術	74 (96.3)
腹腔鏡排水	2 (2.4)
腹腔鏡膽囊切除術+膽管造影+膽管探查	1 (1.2)
START IAP (mmHg)	13.97 × 0.22
術中IAP (mmHg)	13.06 × 1.58
平均IAP (mmHg)	12.86 × 0.43
術後疼痛	5.8 × 2.11

表1:比較年齡、性別、共病(糖尿病、高血壓和其他)、腹內壓(初次、經手術)和並發症。

根據臨床特點我們可以看到，我們根據同行得到了0.006的顯著差異，所以我們也可以看到，在手術開始時，腹腔內壓顯示了0.001的顯著差異，平均患者腹腔內CO₂壓力管理，差異顯著，為0.004(表2)。

變量	控製n = 57	氣腹9-11 mmHgn=25	問
性別
男人。	11 (19.3)	5 (20)	0.581
女人	46 (80.7)	20 (80)
年齡	38.8 × 14.2	41.5 × 17.6	0.506
並發症
是的	10 (17.5)	12 (48)	0.006
沒有	47 (82.5)	13 (52)
DM	8 (14)	6 (24)	0.213
HBP	5 (8.8))	5 (20)	0.114
房顫	0 (0)	1 (4)	0.305
尿石病	0 (0)	1 (4)	0.305
肝髒疾病	1 (1.8)	2 (8)	0.219
診斷
創新領導力	39 (68.4)	18 (72)	0.648
CCL + Pyocolecyst分部。	0 (0)	2 (18)
CCL + Hydrocholeystis分部	9 (14)	3 (12)
肝囊腫	0 (0)	1 (4)
肝膿腫	0 (0)	1 (4)
CCL +膽總管石病	10 (17.5)	0 (0)
手術
腹腔鏡膽囊切除術	57 (100)	22日(88)	0.782
腹腔鏡排水	0 (0)	2 (8)
腹腔鏡膽囊切除術+膽管造影+膽管探查	0 (0)	1 (4)
START IAP (mmHg)	14 × 0.01	13.9 × 0.4	0.132
術中IAP (mmHg)	14 × 0.0	10.9 × 1.2	< 0.001
平均IAP (mmHg)	13 × 0.0	12.6 × 0.7	0.004
術後疼痛	6.2 × 1.92	4.7 × 2.1	0.002

表2:經典群特征比較。

基於CO的較低壓力(mmHg)，我們得到了顯著的差異₂我們使用的，更好的術後進化將基於術後疼痛，基於VAS量表，我們已經表明如果有統計學上顯著的差異，p=0.002。

在這張圖1中，我們可以發現在每組中發現的共病，即對照組中有共病的患者較低(17.5)，與較低壓力幹預但共病發生率較高的患者相比(48)，使我們對假陰性的偏倚較小。

圖1:研究組間共病發生頻率比較。

根據對照組的平靜圖，我們可以看到，我們在2型糖尿病和收縮期高血壓患者中有更高的存在率，優於低對照氣腹的研究組患者，這意味著即使有神經病，疼痛也表現出更小的比例(圖2)。

圖2:研究組間共病百分比的比較。
DM:糖尿病;HBP:高血壓;AF:心房顫動

在研究過程中，我們對所有患者(包括對照組和對照組)進行了基於初始腔內通氣14mmhg的分析，在這些患者中，我們可以觀察到經手術CO的平均壓力₂為10.9 mmHg，這表明如果它們是±4 mmHg，通過差異，它們顯示出疼痛的改善，如果由外科醫生控製疼痛，則有顯著差異(圖3)。

圖3:起手和手術過程中壓力(誘發氣腹)的比較。
IPL:腹內壓;S:開始;D:期間;答:平均

本研究的完全顯著性差異是在本研究特定目標的標準下得到的，即我們得到p-0.002的顯著性差異，我們可以說較低的壓力處理了CO₂作為氣腹，我們可以控製疼痛，無論是否放置神經肌肉阻塞，在研究中實現了這種可重複和可傳遞的代際(圖4)。

圖4:氣腹處理組與對照組術後疼痛平均為10.9 mmHg的差異。

討論

膽管囊的解剖學考慮

膽囊是成年人的梨形器官，長7 - 10厘米，直徑3 - 5厘米。占據肝髒內髒麵膽囊坑，在右葉水平，中間三分之一與前緣[1]的兩個外側三分之一交界處。

它分為三個部分:屁股，身體和脖子。底部通常位於右第九肋軟骨水平，在鎖骨中線水平。身體與十二指腸的第二部分和結腸密切接觸。頸部指向肝門，囊管延續。它與肝總管結合形成膽總管或膽管，長約15厘米[1]。

膽囊並非完全被腹膜包圍，隻有底部有完整的腹膜塗層，即上麵所述的所有隱窩。身體是腹膜，由下側麵和側麵覆蓋，腹膜從那裏反射到肝髒表麵。在頸部水平，腹膜形成中膜，中膜插入肝髒下麵，稱為中膜囊腫。常延伸至血流形成肝韌帶[2]。

膽囊的衝洗是由囊性動脈提供的，囊性動脈也衝洗膽囊管。通常該動脈起源於肝右動脈，在肝總管和膽囊管之間形成一個角度;這個空間被稱為卡洛特三角或肝細胞三角。囊狀動脈從它的起源向右橫貫，穿過肝總管的右側(或後或前)。

這條動脈有兩個分支:一個前一個後，都圍繞膽囊[1-3]。

膽囊靜脈負責膽囊頸部和膽囊管的靜脈引流。這些靜脈直接進入肝髒或流入門靜脈。在身體和背景的情況下，它們有靜脈直接通向肝髒的內髒麵並排出肝竇[3]。

淋巴引流起源於粘膜下網絡，並指向位於膽囊頸部水平的囊性神經節和肝根淋巴結。它們從那裏流入腹腔淋巴結。膽囊和膽囊管被來自腹腔叢的與囊狀動脈相連的神經所抑製，腹腔叢提供了引起疼痛的交感神經和內髒傳入纖維。此外，還有用於副交感神經調節的迷走神經輸入和與軀體纖維[4]對應的右側膈神經輸入。

一般情況下，膽囊的容量約為30至60毫升。然而，當你積極地不斷重新吸收水、鈉、氯和其他電解質時，高達450毫升的分泌物可以儲存起來。

膽道囊泡的異常位置

膽囊的解剖結構變異是常見的。它們不涉及病理;然而，它們可能阻礙手術，容易引起醫源性膽道。因此，在開展外科手術前考慮這種可能性是很重要的[1,3,4]。一些最重要的解剖學變異是:

Osminous膽囊:(囊泡在圓形韌帶的左邊)。它可能在左側(當肝髒處於正常解剖位置時無症狀)，也可能在肝內(由於圖示異位)，後右，腹膜後，橫位或肝上[1-5]。

寒蓋膽囊:是一種臨床無害的實體，由部分或完全的間隔(或折疊)組成，分隔底部和身體與膽囊，由於管道在12周時的缺陷。它是最常見的解剖學變異之一[1,6]。

雙膽囊:雙膽囊這個術語意味著有兩個獨立的腔和兩個獨立的囊管的重複，它們可以分別流動，也可以事先相遇形成一個倒“Y”。這是一種罕見的膽汁係統變異，發生率為每4000例1例，可通過術前影像學檢查發現。在10000例屍檢研究中，水泡重複的患病率為2.5，文獻中報道了大約200例。值得注意的是，在大多數報道的病例中，診斷是在屍體研究中做出的[1,7]。

雙囊管:囊管的存在與高達80%的雙膽囊病例有關，但在少數情況下也可能發生在單膽囊。絕大多數囊管畸形沒有臨床意義，無論是通過影像學檢查還是主要在手術過程中偶然發現，都非常重要，預防這種結構的醫源性發生是至關重要的[1,8]。

腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術時，患者仰臥位，外科醫生位於患者左側，顯示器前。腹腔鏡膽囊切除術技術有多種，包括多切口(MILS，每多切口腹腔鏡手術)、單切口(SILS，單切口腹腔鏡手術)和腔內開孔(NOTES，自然孔腔內手術)[1,9-16]。

千

它對應於20世紀80年代後期發展起來的經典技術。該過程始於氣腹的建立，氣腹由一個工作空間組成，該工作空間是通過向腹膜腔中充氣而創建的。建立氣腹有兩種技術:一種是閉合技術，即“盲目”進入腹膜腔;另一種是開放技術，在直接可視化下進入腹膜腔。在閉合技術中，在腹部淺表組織上做一個臍上或臍下切口，並通過它插入Veress針。在開放式技術中，做臍上或臍下切口，並通過筋膜和腹膜繼續深入。當進入腹膜腔時，將Hasson套管插入其中，並用保留線將套管錨定並固定在筋膜上。然後通過Veress針或Hasson套管使氣體酸化，形成氣腹。一般來說，使用的氣體是二氧化碳，但也使用過一氧化氮、氬氣和氦氣。

如果采用密閉技術，一旦氣腹建立，在切口處引入10毫米套管針，這對應於端口或臍帶通道。如果使用了開放式技術，則Hasson套管對應於端口或臍帶入口。通過臍口插入腹腔鏡，檢查腹部，特別是膽囊區域。然後在上腹部插入10mm套管針，在右脅肋插入5mm套管針，大約在右鎖骨中線，在右側腹壁插入5mm套管針，大約在右腋窩前線[16]

通過套管針插入手術器械，切除膽囊，最後通過上腹部端口[17]的臍口取出膽囊。

SILS

過去的二十年意味著微創手術領域的一場革命。作為這場革命的一部分，腹腔鏡膽囊切除術技術在20世紀90年代末發展起來，被稱為SILS。在這種情況下，在同一臍切口的筋膜上做不同的切口，套管針通過它們插入。用SILS取代MILS技術的主要目的是最大限度地減少手術的侵入性，理論上可以最大限度地減少術後疼痛、住院時間和恢複時間，同時優化美觀。然而，它通常與較長的手術時間相關。它已被證明是一種安全的技術，是一種可接受的替代MILS技術，研究表明，與MILS技術[17]相比，它有效地減少了住院時間和恢複時間。

筆記

作為微創手術領域革命的一部分，內窺鏡手術也得到了新的關注，內窺鏡手術是通過口腔、肛門、陰道或尿道等外部孔插入內窺鏡，以進入不同的體腔，被稱為NOTES。NOTES技術的使用還旨在最大限度地減少手術的侵入性。該手術的優點之一是減少了手術後的疼痛，減少了手術所需的鎮痛，縮短了恢複時間。此外，避免淺表切口可防止可見疤痕，進一步美觀[17]。

2007年報道了第一例使用NOTES技術經陰道入路的人類膽囊切除術，2008年報道了第一例經胃入路膽囊切除術。經陰道入路被認為是首選的入路，因為它消除了腸內容物滲漏的風險，因為各種記錄表明該入路與低並發症率之間存在關聯。最後，由於糞便汙染和腹腔內感染並發症的可能性，經結腸入路進入腹膜腔的研究很少;然而，也有報道采用這種技術進行膽囊切除術的病例[18]。

腹腔鏡手術的生理效應

與腹腔鏡相關的心血管影響的大小將取決於幾個因素的相互作用，包括患者的體位、氣腹產生期間獲得的腹腔內壓、神經體液CO的影響₂吸收、既往心血管狀況、血管內容積、通氣技術和使用的麻醉劑。

大多數研究描述了平均血壓、全身血管阻力和心髒充盈壓力的升高，並伴有心率的降低和心率的改變[16,18]。麻醉下的故意高碳酸血症會增加心排血量、平均血壓、心率和兒茶酚胺的血漿濃度。全身血管阻力降低，反映CO的直接血管擴張劑作用₂，當交感神經係統的激活沒有抵消這些收縮靜脈電容血管[18,19]。

在任何腹腔鏡手術中，氣體腹膜腔都被注入一氧化碳₂是最常用的氣體，因其擴散快，處理迅速，成本低。carboper腹腔將腹壁與髒器分隔開，便於肉眼觀察。現代的吸氣器以每分鍾2到10升的流量釋放氣體。腹腔內壓(IAP)高達15毫米汞柱被認為適用於大多數上腹部手術。在年輕且無伴發疾病的患者中，腹腔內壓為CO₂留存率極低。然而，在有心肺疾病的受試者中，在碳腹膜期間，CO的吸收更大，對血液動力學和肺部的影響更大₂更重要[19]。

腹腔鏡手術中腹水、腹內壓升高、高碳酸血症和體位改變會引起心肺、腎、肝、腦和代謝的影響，使麻醉管理複雜化[18,19]。

有關於ASA i血流動力學變化的研究，Lackey等患者報告了腹腔鏡膽囊切除術時使用有創肺動脈導管監測腹內壓為14 mmHg的結果。麻醉誘導降低平均血壓(MAP)和心髒指數(HF)。將體位改為倒Trendelenburg可降低右心房壓(RAP)、楔形肺動脈毛細血管壓(PCPC)和前負荷。腹膜充氣可增加平均血壓、全身血管阻力(SVR)和肺血管壓力(RVP)、右心房壓力和楔形肺毛細血管壓力，但心率(HR)無變化。麻醉、充氣和體位的綜合作用可使心率降低50%。

另一方麵，氣腹通過引起腹腔內壓力的增加，通過膈肌的抬高影響胸腔，從而引起生理障礙，如:肺順應性下降，剩餘功能能力下降，CO血壓升高₂肺泡CO增加₂[19]。

Willis等人研究了ASA I患者在腹腔內壓為10 ~ 15 mmHg時腹腔鏡膽囊切除術加碳腹膜術的肺部變化和圍手術期並發症的風險。在吸氣過程中，肺參數包括分鍾容積(VM)、最大吸氣壓力(PIP)和最終呼氣CO的變化₂得到了分數。在肺部和/或心血管疾病患者中，氣體的正常交換被阻止，CO受損₂吸收，高碳酸血症發生。帕科₂漲幅明顯高於FEFCO₂，表示肺死隙增加。維持PaCO₂在3042 mmHg之間，持續調節呼吸速率(Respiratory Rate, FR)、VC和腹內壓[17,18]。

氣腹後腹膜壁部和腹腔髒器的操作可能導致迷走神經刺激，引發惡心、嘔吐和心動過緩的反射。嘔吐是最常見的並發症，尤其是肥胖患者。術前焦慮、胃脹氣、阿片類藥物、一氧化二氮、吸入麻醉藥和逆轉劑新斯的明可能參與惡心和嘔吐的發作，加重嘔吐的作用，產生氣腹和Trendelenburg[20]的位置。

雖然腹腔鏡手術的優點之一是減少疼痛，但這種並發症通常發生在這種類型的手術和手術後₂傾向於積聚在膈下並刺激膈神經間隙這種異聚體會引起患者抱怨的肩部和背部疼痛。這種疼痛通常在幾個小時後自然緩解，而CO₂然而，酮洛芬、Ketorolaco等非甾體類止痛藥已被用於緩解患者的疼痛。一些麻醉師提倡的一種技術是在氣腹被取出後半小時內給予100%的氧氣，以確保腹膜腔中沒有碳氣體[18]。

Wahba等人提出，與開腹手術相比，疼痛的強度較小，持續時間較短，主要發生在腹部、背部和肩部。出現頻率為35% ~ 63%，可持續3天[17-20]。

疼痛是一種主觀感覺，它的測量和分析是困難的。疼痛的可視化模擬量表，以10厘米的橫杆表示，簡單、可行和有效，因為它反映了其評估心髒疼痛的強度程度，使其成為描述疼痛的有用工具。與其他量表相比，它被認為在檢測疼痛程度的微小差異方麵更敏感。

另一方麵，手術後肩胛骨疼痛，實際上是腹腔鏡手術固有的或典型的，是一種常見的現象(30- 50%)，令人討厭，其病因和發病機製尚未完全設計，因此有多種理論試圖解釋其起源。到目前為止，提出的機製包括a)膈腔和腹腔過電壓，b)由充氣一氧化碳形成的碳酸對膈神經膈末節的刺激，理論支持的事實是，如果充氣一氧化二氮而不是CO，肩胛骨疼痛會減輕₂c)高碳酸血症引起交感神經係統的激活，導致局部組織炎性反應的放大和脾黏膜的缺血;d)引流[18]引起的機械性刺激。

一些研究表明，在腹腔鏡膽囊切除術的實踐中，常規使用低壓以保持氣腹的潛在優勢。最近，歐洲內窺鏡手術協會發布了關於腹腔鏡手術中氣腹的實用指南，其中建議使用盡可能低的腹內壓力，以允許足夠的暴露，而不是使用常規壓力(B級推薦)。根據這些指南，在健康患者中，腹腔內壓小於14 mmHg被認為是安全的(a級推薦)，與低氣腹壓[18]相比，壁上舉裝置並沒有顯示出相關的臨床優勢。

關於氣腹應該維持在什麼壓力上沒有普遍的共識。三項已發表的前瞻性和隨機研究顯著表明，在低氣腹壓力下進行腹腔鏡膽囊切除術時，術後和肩胛骨疼痛和轉轉率較低，並發症相似。另一方麵，一些比以往更近期的研究並沒有發現常規加壓氣腹和低壓氣腹患者術後疼痛有顯著差異，因此他們沒有建議在腹腔鏡膽囊切除術[19]中常規使用低腹內壓氣腹。

在我們的工作我們有一群82人接受膽石病主要症狀膽囊切除術的女性,其中57標準平均氣腹治療14毫米汞柱和25治療與氣腹氣腹壓力低,在那裏發現,如果在術後疼痛有顯著差異,造福低壓氣腹的p - 0.002與文獻中發現的(研討會)。

結論

1. 急診手術和低壓氣腹治療的結果無差異。
2. 兩組腹內起始壓無明顯差異。
3. 減壓氣腹腹腔鏡膽囊切除術術後疼痛減輕。
4. 據報道，與標準氣腹相比，低壓氣腹術後繼發並發症沒有增加。
5. 膽囊切除術合並低壓氣腹對患者術後恢複有積極影響。
6. 無論何時由經驗豐富的外科醫生進行低壓氣腹手術都是可行的，也可以縮短手術時間，促進早期高。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Araujo-López A, González-Rodríguez M, Aburto-Fernández MD, Herrera-Barrón SJ, Insunza-Miranda JG，等(2020)手術後疼痛的氣腹低容積控製。中國外科雜誌6(2):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.206

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出版的曆史:

收到日期:2019年12月11日

接受日期:2020年1月22日

發表日期:2020年1月28日