摘要

作品簡介:結腸腹腔鏡手術自上世紀九十年代初開始實施。盡管它具有術後疼痛少、腸道和呼吸功能恢複快等優點，但它的接受程度與其他腹腔鏡手術不同。特別是在腫瘤手術中，不接受的主要原因是擔心不尊重腫瘤標準和腹壁端口轉移的報告

摘要目的:確定腹腔鏡結直腸切除術後患者的生存。

材料和方法:一項描述性、回顧性和縱向研究於2005年1月至2015年12月在國家微創手術中心進行。研究變量為年齡、性別、手術原因、手術技術、死亡率、總生存率。

結果:在比較腫瘤位置的生存曲線時，我們發現直腸癌手術患者在完全隨訪期間的生存期明顯低於結腸其他部位腫瘤患者(p=0.032)。疾病分期的生存曲線也有顯著差異;在本係列隨訪中，IV期患者的生存率最差。

結論:在我們的研究中，考慮到回顧性分析的局限性，采用微創技術進行結直腸癌手術的患者在5年和10年的生存率分別為70.9%和66.8%，這是一個合適的比率，與科學醫學文獻中描述的相似。

關鍵字

結直腸手術;總生存期;結腸直腸癌

簡介

腹腔鏡結腸切除術並沒有像其他手術技術一樣擴散，盡管它在1991年被引入，並再現了微創的核心優勢。[2]指出了難度大、學習曲線長、成本增加等缺點。雖然腹腔鏡結直腸手術在過去幾年中有所增加，但使用這種方法治療的患者比例仍然很低。特別是在腫瘤外科，90年代中期不接受手術的主要原因是擔心不尊重腫瘤標準和腹壁端口轉移的報道[3-7]。這些技術於1995年在我們的中心被引入，無論是良性的還是惡性的，後者是在一個研究方案下。

材料與方法

從2005年1月至2015年12月在國家微創手術中心(NCMIS)因結腸直腸癌組織學診斷而接受手術的前瞻性數據庫開始，開展了一項描述性和回顧性研究。研究變量為年齡、性別、術前診斷、手術技術、分期和總生存期。本研究納入了接受治愈性和姑息性手術的患者，而術前診斷為腫瘤7厘米或以上，且有鄰近器官浸潤證據的患者則被排除在外。

分期和治療根據國家綜合癌症網絡2004 (NCCN)[8]進行分類。手術由同一手術團隊進行，並得到患者和親屬的知情同意。

結果采用SPSS 21統計程序進行分析。從名義定性變量獲得的數據用絕對頻率和相對頻率進行彙總，定量變量用集中趨勢和離散度的描述性統計(平均和標準差)進行彙總。生存率采用Kaplan-Meier法進行評估。

技術概況

術前

向所有患者解釋了手術前一天如何進行機械結腸準備，並指出了抗血栓預防。

手術當天放置彈性繃帶以預防深靜脈血栓形成，並在圍手術期使用預防性抗生素。在手術室裏放置一根導尿管。術中經胃減壓術僅在必要時使用。

手術技術

除右側切除術患者背臥位外，所有病例均采用改良取石體位。氣腹是通過一個小針維持12至15毫米汞柱的腹腔內壓力來實現的;使用3 ~ 5支套管針。

右、橫結腸切除術均行體外吻合，手工縫合腸口吻合，偶有短釘縫合。在左側結腸切除術和直腸手術中，輸尿管被係統地識別。用可變直徑的機械圓形吻合器在腹腔鏡下進行吻合術。進行了泄漏測試。腹部引流未常規放置。標本被移除以保護腹壁以避免植入物。

結果

在2005年至2015年期間，共進行了402例結直腸癌腹腔鏡切除術，並對其生存率進行了研究。

患者平均年齡為66.6±12.4歲，女性210例(52.2%)略多於男性192例(47.8%)。男女的平均年齡相似(女性:66.4歲，男性:66.9歲)。術前診斷見表1。直腸癌占術前診斷的43%，其次是位於右結腸和乙狀結腸的癌症。最常用的手術技術是直腸前切除術(Dixon)、右半結腸切除術和乙狀結腸切除術，Miles技術後的腹會陰切除術占手術的7%(表2)。

術前診斷	不。	％
直腸癌	173	43
右半結腸癌	93	23.1
乙狀結腸癌	80	19.9
左半結腸癌	31	7.7
橫結腸癌	18	4．5
多發性家族性息肉病+癌症	3.	0.7
特發性潰瘍性結腸炎+癌症	1	0.2
右結腸直腸癌	1	0.2
乙狀結腸和直腸癌	1	0.2
局部複發	1	0.2
總計	402	One hundred.

表1:患者按手術診斷分布。NCMIS 2005 - 2015。

手術技術	不。	％
直腸前切除術(Dixon)	143	35.6
對部分結腸切除術	93	23.1
乙狀結腸切除術	68	16.9
左部分結腸切除術	41	10.2
英裏	28	7
Transversectomy	20.	5
Coloanal吻合	5	1．2
全結腸切除術	4	0.9
總計	402	One hundred.

表2:基於手術技術的患者分布。NCMIS 2005 - 2015。

在基於TNM分類的分期方麵，我們的研究顯示，75.7%的患者處於II期和III期，隻有12.9%的患者處於i期，有17例患者無法進行分期，因為活檢報告沒有所有必需的數據(表3)。

TNM分類	沒有	％
0	3.	0.7
我	52	12.9
二一個	118	29.4
二乙	39	9.7
II C	37	9.2
第三個	12	3．0
3 B	53	13.2
3 C	57	14.2
第四一個	11	2.7
四乙	3.	0.7
不可靠的分期	17	4.2
總計	402	One hundred.

表3:TNM分類後患者分布。NCMIS 2005 - 2015。

最長隨訪時間為10,7年。在402例結直腸癌手術患者中，89例死亡，占研究患者的22.1%。5年和10年的總生存率分別為70.9%和66.8%，見表4。

存活率	五年	十年
整體	70.9%	66.8%
結腸	74.8%	73.3%
直腸	62.1%	58.1%
TNM	生存
階段0	100％	100％
階段1	78％	65％
第二階段	83.1%	79.5%
第三階段	54.7%	52%
四期	32.1%	16%

表4:按癌症類型和階段劃分的總生存期。Ncmis 2005- 2015。

由於無法確定複發或轉移的日期，研究受到了限製。這就是為什麼我們隻提出這些變量的絕對和相對頻率的分布，而不能確定無進展或無疾病的生存。

2.5%的患者(10例)出現局部複發，14.4%的患者(58例)發生遠處轉移。腹壁端口轉移2例(0.49%)。

在比較腫瘤部位的生存曲線時，發現直腸腫瘤患者隨訪生存期明顯低於其他部位腫瘤患者(p=0.032)。在基於疾病階段的生存曲線中也發現了顯著差異:在該係列隨訪期間，IV期患者的生存最差(p=0.000)(圖1和2)。

圖1:直腸癌的總生存期。

圖2:關於分期的總體生存率。

討論

自從微創技術應用於結直腸癌以來，腫瘤的長期結果一直是一個有爭議的問題。雖然很快證明了腫瘤標準(切除邊緣和切除神經節)得到了尊重，但報告的入口端口水平的端口部位轉移以及小切口增加了不確定性，使許多外科醫生放棄了這種做法[4-7]。

這些標準開始改變，不同的協會開始實施腹腔鏡手術[9-11]。2004年在裏斯本舉行的EAES世界大會上的共識會議上發表了第一個前瞻性和多中心研究結果，比較了腹腔鏡和常規治療結腸癌的短期和長期結果[9]。在直腸癌中，腹腔鏡技術較為複雜，根據病變部位和是否放療的不同有不同的治療方法，因此需要更多的時間才能被接受[12,13]。

最初報道的端口轉移的數量令人擔憂，但現在在這些最初的多中心研究中，它們的報告不到1%[7,8]。在我們的研究係列中，有兩個端口轉移發生在入境端口水平，占0.49%，與歐洲報告的0.5%和0.9%[14]相似。

結直腸癌相關的死亡率已經逐漸降低，至少在發達國家是如此。這可能是由於早期檢測項目的實施和社會對該病的認識提高。然而，大腸癌仍然是導致死亡的主要原因之一。

隨訪時間最長為10.7年。5年和10年的總生存率分別為70.9%和66.8%。直腸癌患者5年(結腸癌74.8%，直腸癌62.1%)和10年(結腸癌73.7%，直腸癌58.1%)的腫瘤位置預後較差，與科學醫學文獻[16]中報道的相似。這可能與直腸的解剖位置有關，這阻礙了更廣泛的切除。

經典[17]，多中心研究納入794例常規結直腸手術患者進行對比分析與腹腔鏡手術5年生存率分別為78.3%和82.7%。在最近的一項研究中，161名使用微創技術進行癌症手術的患者，92名在結腸，69名在直腸，5年的總生存率為60.8%，結腸癌為56.7%，直腸癌為63.4%[18]。

2012年，在古巴發表了108名接受常規結直腸癌手術的患者的研究報告;據報道，5年生存率為66.7%。

該係列患者在結腸手術中5年的總生存率為74.8%，與包含COLOR和COST多中心試驗的薈萃分析中發表的結果非常相似。當比較常規和腹腔鏡方法治療結腸癌時，他們報告最後一組的生存率分別為73.8%和76.4%。同樣，4%和12.4%的局部複發和遠處轉移報告與我們相似，分別為2.5%和14.4%[20]。在意大利進行的一項機構研究包括460例結腸切除術，227例腹腔鏡手術和233例常規手術，報告5年生存率分別為83.1%和68.5%[21]。

直腸癌治療5年生存期的總生存數差異較大[18,22,23]，這與分期、新輔助放化療方案和手術方式(既往切除術、腹會陰截肢、手助微創手術等)的差異等方麵有關。

在分析Miles技術治療直腸癌的腹部切除術時，我們觀察到，將我們的第一次經驗(1995-2004年)與27%的癌症患者進行該手術進行比較，在本報告涵蓋的期間，由於更多的保守技術，減少了16%(178例直腸癌中有28例Miles)，除了提供更高的生活質量，減少了局部複發的可能性，上述是目前爭論頗多的問題[24-26]。

在英國，1996年至2004年的全國數據分析表明，腹會陰切除率顯著下降，從29%降至21%。

關於結直腸手術後10年生存率的文獻很少。2016年Deijen CL, et .[28]發表了一篇多中心研究COLOR的續篇，報道腹腔鏡和常規方法治療結腸癌的生存率分別為48.4%和46.7%。我們在結腸癌中的10年生存率(73.7%)與Akgun E等人發表的一係列269例結腸切除術的10年生存率(72.9%)相似。

結直腸癌患者的預後主要取決於結腸壁的垂直接合和神經節損害的情況，分期是結直腸癌患者生存的最強預測因素。

在本研究中，近50%為II期患者(48.3%)，30.4%為III期，隻有17%為其他階段。值得我們注意的是，在疾病分期的總體生存率方麵，I期生存率低於II期，這與像我們這樣研究結腸和直腸手術的其他係列[17,30]所預期和報道的情況相反。這可能與我們係列中的小階段I樣本有關，以及表5中的其他因素。

作者	生存	階段我	第二階段	第三階段	四期
Akgun E, et al.[29] 269例患者	62％	91％	82％	51%	4%
Kalcan S，等。[18]161例患者	60.8%	88.2%	64.7%	48.5%	37%
NCMIS 385例患者	70.9%	79.3%	83.1%	54.7%	32.1%

表5:結直腸癌手術的五年生存。

結論

在我們的研究中，盡管有回顧性分析的局限性，但接受微創技術手術的結直腸癌患者5年和10年的生存率分別為70.9%和66.8%，這是一個合適的比率，與科學醫學文獻中描述的相似。

在整個隨訪期間，直腸腫瘤手術患者的生存曲線明顯低於結腸局部腫瘤患者。5年後，位於結腸的腫瘤為74.8%，直腸為62.1%，10年後分別為73.3%和58.1%。

根據疾病的不同階段，總生存期的生存曲線存在顯著差異。

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文章類型:病例報告

引用:Martínez-Alfonso MA, Torres-Peña R, Barreras-González J, Manrique-González EA, Pereira- Fraga JG，等(2020)腹腔鏡手術治療結腸癌和直腸癌的生存。中國外科雜誌6(1):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.205

版權:©2020 Martínez-Alfonso MA等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年12月12日

接受日期:2020年1月6日

發表日期:2020年1月13日