摘要

乳糜腹水是一種低頻率的術後並發症，主要與腫瘤手術和根治性淋巴結切除術有關。乳糜腹水的處理需要了解乳糜池的解剖學和生理學知識。需要多學科方法來優化結果。我們報告一個59歲的男性，乳糜腹水後開放腹主動脈瘤修複成功治療。

關鍵字

乳糜性腹水;腹主動脈;手術;瘺;管理

簡介

乳糜性腹水的定義是乳白色淋巴液在腹膜腔內的積聚。1961年，Morton[1]首次描述了它，自那以後，它的發病率增加了，目前每187,000例住院治療中就有1例，這是由於實現了更多的腹部手術，也增加了肝硬化和腫瘤患者的生存率;可以引起這種類型的腹水的病理。西方國家最常見的病因是腫瘤和肝硬化，但也可能發生在腹部手術後[2,3]。

患者表現為急腹症、腹脹、慢性營養不良和體重減輕。這種情況與重要的負麵後果有關，營養惡化和免疫抑製，使有必要結合飲食、藥物和手術治療。我們報告一個59歲的男子誰發展乳糜腹水後開放修複腹主動脈，與滿意的反應，手術治療。

臨床病例

1例59歲男性，有高血壓病史，重度吸煙>20包/年，就診於急診科，症狀表現為上腹部及中腹部腹痛，放射至生殖器及睾丸2年;入院前12小時病情加重。

在急診科進行評估，發現患者有心動過速的傾向，入院時血壓正常。腹部超聲顯示腹主動脈腎下段(67.1 × 69.4 × 98.3 mm)擴張至髂總動脈分支，未做解剖皮瓣，因此要求腹部CT血管造影(圖1)。根據臨床旁圖像，建立症狀性腹主動脈動脈瘤的診斷，並根據患者年齡進行開放手術治療。血管外科認為有必要用與髂總動脈吻合的分叉滌綸移植物取代腹主動脈。患者臨床進展良好，術後第10天出院。

圖1:A:胸腹血管CT掃描。髂動脈分叉前可見腎下腹主動脈梭狀擴張(白色箭頭)B,C:腹部CT腎下腹主動脈擴張，直徑大於7.8 cm，伴雙側髂動脈受累(橙色箭頭)。

術後第20天，患者因伴有發熱和腹脹的腹痛症狀就診於二級衛生院，要求進行腹部超聲檢查，發現多處腹腔內積液。由於急性腹痛，決定進行剖腹探查，在手術過程中出現以下手術表現:乳白色腹膜液體和多處鬆散分隔。對於懷疑手術部位感染，該患者轉至主要複雜性中心

患者在術後第二天再次介入治療時入院，囑行腹部雙攣縮CT掃描(圖2)。根據檢查結果，決定在超聲引導下進行腹膜積液引流，獲得300毫升乳白色液體，提示為乳糜腹膜，24小時內總引流量超過1200毫升(腹膜液研究報告:甘油三酯840mg /dl，澱粉酶液983mg /dl)，以這些參數診斷乳糜瘺。

圖2:腹部TAC (A,B)上半腹和右髂窩腹膜內集合，似乎與動脈瘤囊無關(箭頭)。溫和的腹水。

根據SNAP10(敗血症控製、營養管理、quilose瘺的解剖特征、外科醫療計劃)戰略，采用了一種廣譜抗生素進行管理，此外還采用了全腸外營養和輸注生長抑素以減少乳糜池內的流量。在上述操作開始的第二天，液體排水減少到500毫升/24小時。

然而，患者隨後持續不斷地增加產量，直到第9天達到1300毫升/24小時;與此相關，它表現為臨床惡化，全身炎症反應和通氣功能損害，因此它被轉移到重症監護病房，並提供加壓藥支持;在住院期間，他發生了一例中心靜脈導管相關菌血症，並經微生物分離出一例腸杆菌屬aerogenes因此開始使用美羅培南和多粘菌素B治療，這是由傳染病服務指示的。

由於腹膜導管持續大量丟失(24小時內1900毫升)，且沒有進行乳糜瘺的淋巴顯像研究，加上治療後仍持續敗血症，決定由血管外科和普外科聯合進行手術治療;剖腹探查有以下發現:腹膜後收集，引流，確定淋巴漏的位置，隨後用3-0 prolene捕獲點進行結紮，引流液溶解，布萊克引流管由血管外科和普外科管理;剖腹探查有以下發現:腹膜後收集，引流，確定淋巴漏的位置，隨後用3-0 prolene捕獲點進行結紮，引流析出，在左側腹膜後II區留下Blake引流，左側輸出。患者術後第2天出現，臨床改善，炎症反應控製，無需血管加壓藥支持，24小時腹膜液血清學樣800ml。術後進展良好，術後第15天引流液逐漸減少(圖3)，消耗為0 ml/24小時，對口服途徑有足夠的耐受能力，並進行了完整的抗生素治療，因此從醫院取出腹腔引流並出院。

圖3:腹部引流行為。橙色線表示手術前和手術後。

討論

乳糜腹水是一種罕見的形式，其特征是乳糜(腸淋巴)在腹腔水平的積聚，繼發於淋巴管連續性的改變或喪失。有幾個原因，其中包括腹部和/或腹膜後手術，惡性腹膜內腫瘤，自發性細菌性腹膜炎，絲蟲病肝硬化，等等。

淋巴係統由淋巴結和淋巴管組成，淋巴管攜帶淋巴液通過某些器官、組織和紅骨髓。該係統在妊娠第五周結束時發育，從第六到第九周形成六個淋巴囊，兩個頸靜脈，兩個髂靜脈，一個腹膜後和腎上腺水平的Pecquet池。Pecquet池通過大通道(左右淋巴管)與頸靜脈囊相通，然後連接在一起形成最終的胸導管，在頸部底部的頸靜脈鎖骨下角排出靜脈係統。本係統實現了重要的基本功能;排泄間質液，運輸脂質、蛋白質、大分子，在免疫應答中具有重要作用[4]。

與乳糜腹水相關的最常見的外科手術首先是主動脈瘤修補術，其次是淋巴結切除術、腔靜脈下靜脈切除術、腹膜透析導管植入術、尼森眼底複製術、腎切除術和肝移植。Kaas R等研究了1103例腹腔外科手術中乳糜腹水的發生率，發現12例(1.1%)患者出現乳糜腹水，所有患者均為癌症手術，其中淋巴結切除術是風險最大的手術[2]。腹主動脈手術是一種常見的手術，適應症明確;盡管腹主動脈和乳糜池之間有解剖學上的聯係，但主動脈手術是乳糜腹水的罕見原因。有幾種理論試圖解釋這種低相關性的原因，其中之一是Pabst TS等人[5]的理論，他在其工作中隻描述了27例病例，並提出了腹主動脈手術患者出現乳糜性腹水的一些危險因素，包括:乳糜增多，腹腔淋巴引流已累及，有腹部創傷史，動脈瘤擴張，胸導管內皮增生或鎖骨下靜脈阻塞。明確開腹手術的主要指征，如閉合性腹部外傷、穿透性創傷、劇烈腹痛、原因不明的持續性黃疸、慢性出血或原因不明的腹水等，但在保守治療無效的情況下，應選擇手術治療。

乳糜性腹水的臨床表現是隱匿的;有或無病史的患者可能在術後7 - 120天出現腹痛，伴有進行性腹脹和直呼吸[5];乳糜性腹水繼發於術後並發症，可發生於淋巴管破裂的早期(第一周)，或發生於淋巴管粘連或外在壓迫[6]的晚期(幾周或幾個月後)。還可以根據鄰近門戶係統的影響將其分類為門戶或非門戶，本例對應於非門戶實體。在我們的患者中，臨床數據相似，並在術後第20天出現，當時他已經充分耐受正常飲食，這明顯導致淋巴流量從1 ml/min(快速)增加到250 ml/min，攝入[3]。在診斷方麵，首先實現腹部全超聲檢查是必不可少的，其目的是確認腹腔內收集，如果在血管移植物水平上不清晰或可疑改變，則需要實現腹部CT雙對比檢查。

在此之後，應考慮在超聲引導下進行診斷性穿刺，以獲取腹膜液樣本並進行相應的研究以確認診斷。通常，這種液體具有乳白色特征，pH值為堿性，總蛋白>3 g/dl，甘油三酯>200和驗證性>1000 mg/dl，淋巴細胞顯性白細胞[7]含量低。

在該患者中，由於他在第二級會診，但由於急性腹部症狀，提前進行了腹部超聲;在沒有對排出的液體進行實驗室研究的數據的情況下，他過早地進行了手術。隨後，在血管外科第三層評估後，通過腹部CT、超聲引導下腹部穿刺和安裝辮子式腹膜導管，以及引流液的研究，重新聚焦治療，報告澱粉酶高水平:983 mg/dl和甘油三酯:840 mg/dl。淋巴中含有豐富的蛋白質、甘油三酯和淋巴細胞(占淋巴含量的95%)，因此，嚴重病變可因白蛋白、纖維蛋白原和免疫球蛋白的丟失而引起低蛋白血症，此外，還會導致脂肪和脂溶性維生素儲備的消耗，甚至由於淋巴細胞的大量丟失，可產生淋巴細胞減少的狀態，從而易發生感染過程，如[8]病例所示。

關於乳糜腹水的治療，有以下幾點建議:然而，目前乳糜腹水管理的主要手段是SNAP[10](敗血症控製、營養管理、quilose瘺的解剖特征、外科醫療計劃)策略，其中包括初始代謝控製、電解質穩定、低脂肪和長鏈甘油三酯的口服混懸液和/或腸內營養和/或全腸外營養，使用生長抑素或其類似物，在沒有充分反應的情況下。關於這種藥物，它起作用的確切機製還不完全清楚。生長抑素是一種廣泛分布的多肽，在中樞神經係統水平具有神經調節作用;減少腸道對脂肪的吸收，降低胸導管內甘油三酯的濃度，減少主淋巴管內的淋巴液流量，也減少胃、胰腺和腸道分泌，抑製腸道的運動活動，減少腸道吸收過程，減少內髒血流量[11]。Huang Q等[12]報道，對於不同原因的乳糜腹水，生長抑素聯合應用應作為一線治療方法，應盡早開始。Andrés AGC等人[11]的結論是，使用奧肽已被證明是有效的和非侵入性的，降低了發病率和死亡率、住院率和更積極治療的並發症所產生的費用，而沒有收集有關副作用的信息[13]。

對保守治療的反應約為75%的病例[3]。使用淋巴細胞造影作為一種研究來確定泄漏的明確來源，並作為最後一種選擇的手術管理來執行乳糜漏的機械控製，然而，在這種情況下，我們沒有這種資源。在報告的病例中，由於懷疑有乳糜瘺管，根據前麵提到的SNAP策略開始進行管理。開始使用抗生素覆蓋、口服混懸液、營養腸外支持、輸注生長抑素和經皮腹腔內收集引流的腹膜辮子式導管。然而，由於反應不良和無法獲得淋巴造影，在明確泄漏部位的情況下進行了手術處理，並使用簡單的拉菲進行手術控製，使患者得到滿意的進展，並在嚴格的營養建議下出院。飲食富含蛋白質，脂肪含量低，含有中鏈甘油三酯。

重要的是要記住，在治療乳糜腹水的情況下，有不同的外科手術程序，侵襲性較小，如;腹膜分流術，基礎淋巴係統栓塞血管造影和經頸靜脈肝內門靜脈分流術(在支架或支架(探針)中發現，將門靜脈與血管連接)，從而降低門靜脈床水平的壓力。這樣可以減少淋巴滲漏。

在死亡率方麵，它可高達18%[3,6]，甚至更高，這取決於患者的共發病情況。在上述病例中，盡管患者有合並疾病和相關菌血症，但結果良好，他可以出院。

結論

AQ是一個罕見的實體，有必要了解它的原因，並對腹部淋巴係統的解剖有一個清晰的認識，以減少術中損傷的風險，因為它們增加患者的發病率和死亡率高達18%，由於需要再次幹預和額外的管理。

利益衝突

我們聲明我們之間沒有利益衝突。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Jimenez HC, Romero E, Polania L, Reyes DF, Mora MA(2019)腹主動脈手術後乳糜性腹水，臨床病例表現和文獻綜述。J外科開放訪問5(3):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.185

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出版的曆史:

收到日期:2019年7月15日

接受日期:2019年7月29日

發表日期:2019年8月2日