摘要

我們為一位68歲的男性患者進行了VV ECMO，他的ARDS是由釀膿鏈球菌．治療2天後，患者發生急性心源性休克伴難治性室速。超聲心動圖顯示EF為30%。我們計劃從VV ECMO過渡到VAV ECMO以支持心肺功能。從左股動脈插入一個額外的回套管(15fr)，從原來的回套管連接到回路分支。然後，我們在靜脈流入肢體上應用可調鉗對動脈和靜脈流入進行滴定，以保持股動脈的最佳流量，患者成功地從VV切換到VAV, ECMO顯示ABG，血流動力學穩定。經10天V-A-V治療後痊愈，停止ECMO支持，47天後出院。

關鍵字

體外膜氧合;Venoarterial;Venovenous;心肌炎;釀膿鏈球菌；ARDS

簡介

隨著體外膜氧合(ECMO)技術的發展，傳統治療無效的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)心源性休克患者經ECMO治療後得以恢複。幾乎所有患者均采用V-V ECMO模式提供呼吸支持，V-A ECMO模式同時提供呼吸和血流動力學支持。在支持V-A ECMO模式的患者中，有時會導致差異缺氧(低PaO₂在上身和更高的PaO₂由於ECMO後心功能的發展，但同時有嚴重的肺功能損害(圖1)[1]。

圖1:體外膜氧合(ECMO)循環示意圖。圖中顯示了典型的靜脈-動脈ECMO (A)、差異缺氧(B)和靜脈-動脈-靜脈ECMO (C)的循環情況。紅色或粉色箭頭=含氧血液;藍色箭頭=脫氧血;向下箭頭=心輸出量;向上箭頭=逆行ECMO輸出。

單純用V-V或V-A ECMO模式治療肺和心髒損害患者是很困難的，因為這兩種治療方式不能為全身提供足夠好的氧氣水平。最近，一些病例報道了靜脈-動靜脈(V-A-V) ECMO模式，報道了肺和心力衰竭[1]患者的成功治療。雖然該技術可以解決V-V模式或V-A模式在特定患者無法解決的問題，但其操作複雜，僅適用於合並心肺衰竭的病例，如繼發性肺炎嚴重左心衰竭或ARDS[2]期右心失代償。

因此，在我們的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者出現心力衰竭(右、左心室衰竭)並血流動力學不穩定的情況下，我們選擇了V-A-V ECMO模式，增加動脈插管提供循環支持，包括維持全身血壓和卸載右心室[2]。

病例報告

68歲男性，出現在急診，發燒(>40°C)，缺氧，動脈氧緊張(PaO₂)為58毫米汞柱，SPO₂90%在15升/分鍾的氧氣下通過麵具與水庫。胸片:雙側彌漫性磨玻璃影(圖2和圖3)，診斷為嚴重肺炎，接受經驗抗生素治療(美羅培南3g /天，左氧氟沙星750 mg/天)，入重症監護病房(ICU)進行無創通氣。第2天患者出現低氧血症，需要氣管插管，但機械通氣仍難治，動脈血氣分析顯示P/F: 78，盡管最大呼氣末正壓為12 cmH₂(圖2)立即引入V-V模式ECMO，恢複重度缺氧狀態。在ECMO的第一天，患者隨後以4.0 L/min的回路流量和3.0 L/min的氧氣掃描氣體啟動。FiO₂100例，提供肺保護性通氣，進行氣管內窺鏡檢查(圖4)，痰培養發現有釀膿鏈球菌用目前的抗生素(左氧氟沙星)使其平滑。在治療的第四天，我們給他增加了克林黴素。經ECMO治療後，患者病情穩定，胸部x線及動脈血氣分析顯示病情迅速好轉，感染情況得到控製。

圖2:胸片ECMO顯示日期。

圖3:氣管內窺鏡檢查，所有氣管分支都有痰。

圖4:胸透ECMO停了一天。

從V-V ECMO第3天開始，患者急性缺氧加重，出現難治性室性心動過速，電擊及抗心律失常藥物治療無效，心髒超聲心動圖顯示嚴重左室收縮功能障礙，嚴重室性低動，射血分數30%。為了維持全身血壓和卸載心髒，我們決定將V-V ECMO模式改為支持肺和卸載心髒的V-A-V ECMO模式(圖5)。V-A-V建立後，為每個供應套管提供個性化的動脈化血流需求是很重要的，這在治療[3]期間也會有所不同。所以我們必須通過“可調鉗”和“流量傳感器測量”來調整平衡，目的是為他提供一個最佳的動脈血氣和血壓(圖5和圖6)。

圖5:給病人做V-A-V ECMO。

圖6:Vinmec國際醫院的流量傳感器測量和可調夾具。

從V-V改為V-A-V ECMO支持後，胸片和動脈血氣分析逐漸好轉(圖4,7-9)，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量可減少。我們根據血壓和動脈血氣慢慢改變靜脈流出和動脈流出之間的流量(圖8)，調節流量時監測心功能，防止右心室過載。右手SPO₂連續保持在96%以上，目的是避免“醜角綜合征”[4]。V-A-V ECMO模式10天後(VAV1-10)心功能改善，完全改為V-V ECMO模式，2天後停止ECMO支持。經過47天的治療，病人出院了。

圖7:ScvO的變化₂靜脈流出和動脈流出之間。

圖8:PO的變化₂ECMO支持的平均血壓水平。

圖9:ECMO支持下乳酸水平的變化。

討論

體外膜氧合(ECMO)可以挽救難治性嚴重呼吸衰竭或心力衰竭患者的生命。嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)仍然有很高的死亡率，但ECMO可能能夠改善結果。自2009年以來，ECMO治療呼吸衰竭的使用一直在增加。當常規治療不能維持足夠的氧合[5]時，應考慮開始ECMO治療成人ARDS。

釀膿鏈球菌危及生命的感染包括猩紅熱、菌血症、肺炎、壞死性筋膜炎、心功能障礙或鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcus Toxic Shock Syndrome, StrepTSS)。V-A-V ECMO可有效治療急性呼吸衰竭合並心源性休克。

患者被診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，采用高技術呼吸機支持無法治愈，最初建議采用V-V ECMO模式，3天後出現難治性心衰，尤其是右心，導致血流動力學不穩定，將V-V ECMO改為V-A-V ECMO，在右股動脈加動脈插管，提供循環支持，同時降低右心負荷，維持全身血壓。在我們導管策略的ECMO病例中，我們必須將動脈流出分為兩種方式，一部分通過右股動脈流向主動脈(Atery流出)，支持血液動力學，第二部分流向右心房(靜脈流出)，提供高氧水平的血液與自然流動的低氧血液混合，這兩種成分將被泵入肺(圖10)。兩種流量均由傳感器測量和可調鉗位裝置控製(圖6)。在ECMO治療[6]期間，我們可以根據患者病情需要，通過鉗位調節裝置減少靜脈流量轉向循環支持，或通過減少動脈流量轉向呼吸支持，或者我們可以同時提供呼吸和循環支持。

圖10:靜脈動靜脈ECMO (VAV)。通過使用一個可調夾具(黑色箭頭所示)和一個單獨的流量傳感器(灰色箭頭所示)來平衡流經供應套管的流量。

經胸超聲心動圖常規控製左右心室充盈和收縮功能，持續監測ScvO₂在V-A-V ECMO期間，右橈動脈的乳酸水平和飽和水平對於平衡靜脈回流和動脈回流以為患者提供最佳流量非常重要。此外，我們認為VAV ECMO可能是VA ECMO引起的差異缺氧的治療選擇[7,8]。

結論

據我們所知，這是越南首個使用V-A-V ECMO治療ARDS合並心源性休克的成功臨床報告。我們認為，靜脈-動-靜脈ECMO可作為治療嚴重心肺功能障礙的選擇。靜脈流出和動脈流出之間的流量平衡切換，如何實現心髒卸荷、ScvO至關重要₂右橈動脈的飽和度也很好。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Quang TN, Dang TN, Van BL, Ngoc QN, Thai BL等。(2019)1例急性呼吸窘迫綜合征並發心源性休克患者釀膿鏈球菌V-A-V ECMO治療成功。中國外科雜誌5(3):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.184

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出版的曆史:

收到日期:2019年6月27日

接受日期:2019年7月15日

發表日期:2019年7月22日