摘要

腸血管發育不良是老年患者出血的主要病因之一。該實體可出現在腸道的任何部分，然而，當它影響小腸時，高達30 - 40%的病例表現為不明顯的胃腸道出血，這代表了診斷和治療的挑戰。早期診斷對於建立最充分的治療是很重要的。我們報告一例69歲男性患者，由於空腸血管發育不全導致不明原因的胃腸道出血，需要內鏡下定位靜脈曲張血管和染料灌注，然後手術處理與視頻輔助腸切除術。

結論:腸道血管發育不良是消化道出血的重要病因，在治療不明原因的消化道出血時應予以考慮。結合內窺鏡手術進行精確診斷和手術治療是可能的，並且並發症、發病率或死亡率低。

關鍵字

血管畸形;腸切除;腹腔鏡;內窺鏡

簡介

小腸動靜脈畸形占不明原因慢性胃腸道出血的30 - 40%，是老年患者最常見的病因。胃腸血管異常的正確分類是不一致的，是混淆的根源。血管發育不全胃腸道病變是擴張粘膜毛細血管與粘膜下靜脈之間的病理通訊。血管擴張、血管擴張和血管畸形是胃腸道最常見的血管病變。這些異常血管在1839年首次被描述為臨床實體和潛在出血原因。在60年代和70年代，隨著內鏡下光纖的到來，血管發育不良被識別和描述，並在1974年建立了“血管發育不良”一詞[2]。

胃腸道血管發育不全(GIAD)通常在內鏡檢查中通過直接觀察粘膜病變來診斷，其形狀為星形或蕨類植物，在胃腸道的任何部分從1毫米到5厘米不等。組織學上可見粘膜層和異常擴張、變薄、扭曲的血管，沒有平滑肌層，導致它們虛弱，容易出血[3]。盡管對GIAD的生理病理知之甚少，但有幾個假說關於GIAD的形成，在大多數情況下與腸壁內缺氧和衰老[4]有關。Boley SJ等人[5]和Baum S等[6]的初步假設認為GIAD的發展是由慢性缺氧和腸壁壓力增加引起的。這些理論最初被認為是可能的原因，因為大多數GIAD位於升結腸，那裏的腸壁通常較薄。最近Junquera F等人通過對結腸GIAD[6]不同組織樣本中因子水平的評估，確定了可能的血管內皮生長因子(Vascular Endothelial - growth - factor, VEGF)等因子的作用及其在結腸血管發育不良形成中的影響。

一般來說，GIAD占消化道出血的5%[7]，約占所有不明原因消化道出血的50%(定義為上、下內鏡陰性後出血)[6,7]。據估計，GIAD導致了4 - 7%的非靜脈曲張上消化道出血，35 - 50%的全消化道出血和3 - 4%的下消化道出血[8]。在結腸(80%)和胃(5%)的常規內鏡檢查中，通常可以觀察到較容易診斷和治療的病變。需要指出的是，描述GIAD的正確分布是困難的，因為大多數內鏡評估不包括小腸部分，在15%的病例中出現在小腸[9]。由Bollinger E等人完成的一項研究[10]評估了127例GIAD出血患者，並使用常規內鏡和小腸內鏡膠囊[11]檢查了整個胃腸道，描述GIAD出現在空腸80%，十二指腸51%，胃23%，升結腸11.4%，回腸5.7%[12]。

病例報告

我們提出的情況下，69歲男性，墨西哥城居民，有病史，高血壓良好控製與氯沙坦一天兩次和以前吸煙。個人手術病史，如闌尾切除術、膽囊切除術。3年前，他發生過一次小腸出血，在沒有病原學確認的情況下需要住院。

入院前7天症狀開始為乏力、呼吸困難、腹部間歇性疼痛和惡心，無嘔吐，隨後有大量黑素排出。入院時發現有輕度腹痛，無急腹症，直腸檢查有近期血檢。血檢血紅蛋白5.7 g/dL，紅細胞壓積16.6%，凝血試驗正常，開始輸血，需6個球狀包才能達到血紅蛋白正常。腹部簡單掃描和對比掃描顯示盲腸增厚，腸係膜血管前方和胰腺淋巴結;內鏡檢查發現舌底血管發育不良，發現慢性胃炎，但未發現上消化道出血(圖1-3)。

圖1:內窺鏡顯示舌底血管發育不良，無上消化道出血。

圖2:結腸息肉和黏膜。

圖3:盲腸粘膜伴毛細血管擴張和少量出血。

初步檢查後，患者繼續出現嚴重的胃腸道出血，血紅蛋白水平再次下降，因此確定了模糊的胃腸道出血診斷。行柔性順行和逆行內窺鏡檢查，發現空腸血管擴張和最後三分之一處靜脈曲張，醫療隊決定在這些血管前灌注亞甲藍4 cm以突出腸段(圖4,5)，以便於手術操作。

圖4:空腸angioectasia。

圖5:空腸靜脈曲張血管灌注亞甲基藍。

由於持續的胃腸道出血和已經定位的腸段血管擴張，手術方法被提供。采用最小侵入入路，使用經臍腹腔鏡12mm端口和左右腹部兩個5mm端口，進行初步腹腔鏡評估，然後在空腸靜脈曲張血管處定位亞甲藍染料(圖6-9)。

圖6:跨臍帶12毫米端口的鏡頭訪問。

圖7:12mm和5mm端口位置。

圖8:空腸亞甲基藍染色及血管發育不良部位。

圖9:空腸與亞甲藍染色在靜脈曲張的血管。

定位空腸和亞甲基藍染色血管後，在臍口進行15 cm腸切除，包括血管發育不良的染色段;縫合完成機械吻合術，在腹腔內再次複查，隨後習慣性端口閉合(圖10,11)。

圖10:空腸靜脈曲張得到控製。

圖11:結紮空腸靜脈曲張血管。

術後患者完成禁食72小時，第3天後恢複流食，初始耐受性好，飲食進展耐受性好，無腹痛，胃腸運動及功能正常，出院(圖12-14)。

圖12:切除腸段。

圖13:吻合器式腸吻合術。

圖14:完全吻合後的腸段。

討論

不明原因的消化道出血對正確診斷和處理是一個挑戰。在該患者中，我們可以充分定位、診斷和標記一個血管發育不良的腸段，該腸段位於空腸，最有可能是7年前消化道出血的病因。考慮到在這些不明顯的胃腸道出血病例中，內鏡技術可能不夠，出血複發率高，高達36%[6-9]。盡管內鏡研究使外科團隊更容易正確地研究所有胃腸道出血實體，並增加了治療選擇，但在大多數情況下仍需要手術方法。

腸血管發育不良的外科最終治療包括一係列大手術、腸切除、腸吻合或造口，其並發症和死亡率較高。微創手術療效較好，手術創傷小，恢複時間短，手術部位感染率較高[3,5]。

在本病例中，我們描述了一個患者的診斷方案，不明確的胃腸道出血，並確定了微創手術治療，良好的患者預後[3]。

結論

當內窺鏡手術不足以停止腸出血、未找到精確出血或發現大血管擴張時，小腸血管發育不全需要手術治療。如果不能通過內窺鏡定位，我們建議通過開腹手術和經外科內窺鏡的腹部入路。當明確病變部位時，通常需要進行腸道切除和吻合，這可以通過腹腔鏡入路或視頻輔助入路來完成，以減少並發症和相關的死亡率

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Jiménez-Canet AA, García-Chávez J, Bizueto-Rosas H, Pérez-González HA, Magaña-Salcedo JR等。(2019)視頻輔助腸切除術治療空腸血管發育不良1例報告及文獻複習。J外科開放存取5(1):dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.179

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出版的曆史:

收到日期:2019年4月12日

接受日期:2019年4月25日

發表日期:2019年4月30日