摘要

目的:頸椎和麵部手術肺氣腫合並縱隔氣腫的原因並不常見，但可能危及生命，在高度依賴的情況下需要緊急處理。我們提出一個病例繼發於可卡因誘導的下咽穿孔，不容易診斷，因為病人不願意提供他的可卡因使用史。

當患者出現彌漫性頸肺氣腫時，臨床醫生應保持高度的懷疑指數，並建議一種非醫源性皮下肺氣腫和咽痛的管理算法。

情況簡介:我們提出了一個病例報告，39歲的男子提出了三天的曆史突然嚴重的咽奶和咳嗽的泡沫血漬痰。最初的胸部和頸部軟組織x線片顯示頸椎手術性肺氣腫。經過進一步詢問，他承認最近經常鼻吸可卡因。隨後頸部及胸部CT顯示廣泛皮下肺氣腫，可能是食道穿孔所致。胃移植物吞下試驗證實了這一點，證明了後下咽穿孔。

患者在HDU進行保守管理，通過口服保持他為零，靜脈注射呱拉西林/他唑巴坦和克林黴素治療。患者最初接受全腸外營養，但隨後拒絕進一步靜脈營養。他在社區以鼻胃喂養出院。

出院後兩周的隨訪吞咽試驗顯示穿孔消退。在此之後，我們開發了一種算法，強調在確定調查之前的早期穩定和徹底評估，以改善管理。

結論:可卡因引起的咽部穿孔是一種罕見但可能危及生命的疾病，如果不進行診斷和及時積極的保守治療。徹底的病史記錄對於保持高度的懷疑是至關重要的，因為可能的病理可能危及生命。早期參與多學科團隊的建議也很關鍵。

背景

頸部手術肺氣腫是一種罕見的現象，主要原因和次要原因都有。常合並縱隔氣腫[1]。麵部皮下層遊離空氣的存在通常與麵部創傷和醫源性損傷有關，然而，據我們所知，尚未報道與頸部外科肺氣腫和縱隔氣腫同時存在。

我們提出一個不尋常的病例頸部和麵部手術肺氣腫與縱隔氣腫繼發於可卡因誘導的下咽穿孔。雖然孤立的手術肺氣腫在這些筋膜平麵之一之前已經被描述過，在這種情況下，手術肺氣腫涉及所有三個平麵。患者經保守治療，穿孔完全愈合[2-4]。

原發性自發性縱隔氣腫被描述為一種良性和自限性的現象，而繼發性縱隔氣腫具有潛在的危及生命的結果，通常需要手術幹預，這取決於其誘發因素[2]。

廣泛接受的原發性頸椎外科肺氣腫和縱隔氣腫的病理生理學解釋是指氣壓傷導致肺泡破裂導致空氣泄漏，從而導致縱隔和頸部筋膜麵出現遊離空氣[1]。次要原因包括創傷、醫源性損傷、中空內髒破裂和感染(如壞死性筋膜炎)。在我們所介紹的病例中，上述機製並沒有為患者的表現提供充分的解釋。

情況下

39歲，男性，有抑鬱症史，既往濫用合成代謝類固醇，下午晚些時候到急症室就診，有嚴重咽痛加重史3天，感覺喉嚨“閉合”，咳嗽有帶泡沫的血痰。他最初的症狀是突然發作的，發生在吃無骨雞肉餐時。當時，他在吃飯時吞咽時感到一陣刺痛，不得不立即停止進食。他還抱怨ptyalism(過多的唾液)，在過去的12小時內不能耐受固體和液體。患者表現為心動過速106，但血流動力學穩定，無呼吸窘迫。初步全血計數顯示白細胞增多症為17，伴中性粒細胞增多症為16。c反應蛋白在正常範圍內。

最初的評估由急診科小組引出了敗血症繼發於急性嚴重扁桃體炎的診斷。獲得胸片，初步複查正常。隨後，他在耳鼻喉科住院過夜，並根據信托基金會關於扁桃體炎抗微生物藥物的指導方針，給他開了IV苄青黴素。靜脈注射地塞米鬆、腎上腺素噴霧劑和常規鎮痛藥，因為他被發現呼吸困難，並繼續報告他的喉嚨正在“閉合”。

該患者就診於耳鼻喉科，3周前曾因牙膿腫拔牙，最近已完成一個療程的抗生素治療。他否認有任何局部牙齒觸痛，體檢證實了這一點。檢查發現頸部活動受限，兩側臉頰(圖1)、頸部和鎖骨上窩均有廣泛的外科肺氣腫。口腔檢查:雙側扁桃體2級，無紅斑及分泌物。柔性鼻內窺鏡檢查證實口咽外觀正常;診斷出扁桃體炎的可能性不大。複查最初的胸片(圖2)，顯示頸椎手術肺氣腫。然而，他的血流動力學仍然穩定，沒有呼吸損害。行側位軟組織頸部x光片(圖3)以排除任何骨性食物丸阻塞。取正位片(圖4)，並尋求緊急頜麵複查，排除了任何牙膿腫的可能性。

圖1:臉頰肺氣腫。

圖2:皮下水腫(紅色箭頭)。

圖3:頸部軟組織X光片-嚴重頸部肺氣腫。

圖4:正常的功能。

進一步的詢問顯示，他經常吸入可卡因通過兩個鼻孔在過去的兩年裏。他解釋說，最近，他開始用更大的力氣吸它，並注意到他可以在喉嚨後麵嚐到它的味道。

隨後口服維持零劑量，將抗生素改為靜脈注射頭孢曲鬆和甲硝唑，並要求對其頸部和胸部進行CT掃描(圖5)，以調查手術肺氣腫的來源。這證實了廣泛的皮下肺氣腫可能是由於食道穿孔。

圖5:頸部和胸部CT對比。
A和B:廣泛的雙側外科肺氣腫，通過頸部和胸壁的深層空間和肌肉進行解剖，包括腮腺、下頜下、頸動脈和咽後間隙。
C:左尖有少量氣胸。無心包氣。
D:縱隔氣腫經頸部深層進入食管周圍的上、前、後縱隔，包括氣管前間隙。

入院後一周行水溶性對比吞咽試驗(圖6)。胃grafin比鋇劑更適合作為對比劑，因為持續的咽痛和吞咽困難可能增加誤吸風險以及化學誘發的縱隔炎。吞咽試驗顯示C4/C5處咽後壁穿孔進入椎前間隙，盡管咳嗽衝動良好，但仍有明顯的造影劑誤吸。

圖6:胃grafin吞咽試驗。

鑒於患者臨床穩定，穿孔大小較小，無縱隔炎臨床征象，且可卡因引起組織壞死和血管收縮，可能阻礙術後愈合，上消化道外科醫生建議非手術治療。他們建議在初次成像後至少兩周進行一次重複吞咽測試，以便有足夠的愈合時間。

患者被送入重症監護室，並按照微生物學指南繼續口服1周，並靜脈注射呱拉西林/他唑巴坦和克林黴素7天。

他接受了全腸外營養通過前三天接受外周靜脈注射，但隨後拒絕進一步靜脈注射營養。

一種可能的替代方法是鼻胃喂養，但所有的插入技術選擇都有一定的風險。在纖維纖維鼻內窺鏡的引導下插入是理想的，但穿孔部位不能直接可見。內窺鏡引導下的插入是禁忌的，因為它需要向氣道內注入空氣。放射引導下的插入也有類似的風險。鑒於患者拒絕進一步靜脈營養，營養狀況可能惡化，隨後傷口愈合不良，由耳鼻喉科會診醫師盲目插入鼻胃管的好處更大。病人接受了這樣做的風險，並進行了手術。插入後立即進行胸部x光檢查，但在使用之前，以確保正確放置。患者接受了使用鼻胃管的培訓，隨後在嚴格的指導下出院回家，即在社區內無口服和鼻胃喂養。他總共住了11天的院。

出院後兩周隨訪吞咽試驗顯示咽穿孔消退，但持續吸入造影劑，伴微弱咳嗽衝動(圖7)。

圖7:隨訪對比咽片顯示穿孔消退(黃箭頭)和誤吸持續(紅箭頭)。

患者沒有參加後續門診預約。我們被社區團隊告知，患者在後續吞咽測試前拔出了鼻胃管，由於他感覺病情有所好轉，因此不會參加任何後續預約(圖8)。

圖8:耳鼻喉科醫生處理非醫源性皮下肺氣腫和咽痛患者的算法。

討論

鹽酸可卡因(C₁₇H₂₁沒有₄.HCl)是英國《濫用藥物法》規定的非法A類藥物，從古柯植物中提取Erythoxylon可口．這種流行的令人上癮的娛樂毒品有兩種主要形式:鹽酸鹽鹽和freebase[5]。

鹽酸鹽是由堿性可卡因堿與酸中和而成，以粉末形式提供，通常通過鼻內“吸入”或將其變成液體靜脈注射給藥。freebase形式是通過用氨和/或小蘇打等物質加熱鹽製成的。由於它是在沒有中和堿度的情況下製成的，這種更易揮發的形式提供了更有效和直接的效果。一種免費的形式是“快克”可卡因，通常通過吸食[5]來服用。

可卡因引起的縱隔氣腫已被記錄在一些病例報告中，包括吸煙吸入和鼻注法[3,4]。

通常描述的病理生理學，主要在吸煙吸入，是指肺泡氣壓損傷，由於強迫吸氣與閉口和閉鼻結合，然後進行Valsalva動作，以確保最大限度地通過肺泡-毛細血管屏障吸收。然而，這種機製無意中導致胸內壓力過高，導致肺泡破裂，空氣釋放到縱隔，有時也會導致頸筋膜層。

氣壓傷理論，然而，沒有提供一個充分的解釋，下咽粘膜穿孔的病因，如本病例報告所述。一個更合理的機製是可卡因對粘膜襯裏的直接外用作用。這個病例中的病人報告使用可卡因通過僅限鼻吸入。頻繁使用通過強力鼻吸會使粉末的殘留物在咽後壁堆積，這將對暴露在外的粘膜襯裏產生直接的毒性作用。

已知可卡因是一種強效血管收縮劑，可引起局部組織壞死和穿孔。然而，它越來越多地作為與其他化合物(也稱為摻假劑)的混合物出售，以增強其刺激作用並增加經銷商的利潤率[6,7]。

數百種摻假劑或“切割劑”已被確定，對空氣消化道襯裏具有不同程度的有害影響[6-8]。Kudlacek O等人[6]報告稱，2012年至2015年，奧地利從吸毒者那裏回收的80%以上的可卡因含有24種不同的物質，包括撲熱息痛、Phenacetine、咖啡因、利多卡因和驅蟲藥物左旋咪唑[6]。

左旋咪唑在21世紀初被停止用於人類驅蟲藥物^聖世紀，最近由於其報道的毒副作用和在一些死亡事件中的作用而獲得了公眾的關注。藥理學研究得出結論，其作為摻假劑的主要作用是延長可卡因的作用，因為它具有更長的全身可用性和親脂性，因為它可能更容易穿透血腦屏障[6,7]。其毒副作用包括過敏反應、免疫調節導致血管炎和嚴重的粒細胞減少症，以及直接對心髒和中樞神經係統的血管病毒性，可導致死亡[8]。

然而，Lee KC等人[7]報告說，大多數左旋咪唑摻假可卡因引起的症狀將在完全停止可卡因後解決，而不需要任何幹預。

食道穿孔的治療方式差異很大，大多超出了耳鼻喉科的專業知識。因此，上消化道外科醫生的參與，也許心胸外科醫生也是必要的。

食道穿孔一般可以保守治療或手術治療。手術選擇從簡單的胸腔引流，到側開胸引流集血，然後T管插入穿孔部位以幫助愈合，再到完成食管切除術[9]。

建議根據患者的臨床狀況、合並症、穿孔部位、表現方式和從穿孔到出現的持續時間對患者進行個體評估，以決定適當的治療方案。

Muir AD等[9]發現頸段食管穿孔患者的死亡率最低，這可能是由於沒有胃內容物滲漏所致。他們還證明了積極的保守治療，包括充分的複蘇，通過口腔保持患者為零，並給予廣譜靜脈抗生素，其結果與手術治療的結果相似。

針對我們的患者，如前所述，其臨床狀態穩定，穿孔尺寸小，位於下咽孤立位置，無明顯的縱隔炎臨床體征，因此保守治療方式更為可取。血管收縮導致穿孔周圍的缺血粘膜，將為組織再生提供不利的環境，這對外科T管插入至關重要。

我們建議以下算法為耳鼻喉科醫生管理患者呈現非醫源性皮下肺氣腫和咽痛。

結論

可卡因引起的咽部穿孔仍然是一種罕見的但可能危及生命的疾病，如果不加以診斷，沒有及時和積極的保守治療。

學習點:

-徹底的病史記錄對於確定嚴重嗜咽症的罕見原因至關重要。

病因不明的外科肺氣腫病例需要保持高度懷疑，因為可能的病理可能危及生命。

-早期多學科團隊的參與，以獲得有關保守的建議與手術管理。

參考文獻

1. Steffey WR, Cohn AM(1974)頭頸部和縱隔的自發性皮下肺氣腫。耳鼻喉弓100:32-35。［Ref。］
2. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garrett HE Jr(2008)自發性縱隔氣腫:文獻的比較研究和回顧。Ann Thorac外科86:962-966。［Ref。］
3. Riccio JC, Abbott J(1990)一個簡單的喉嚨痛?遊離基可卡因引起的咽後肺氣腫。急診醫學8:709-712。［Ref。］
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7. Lee KC, Ladizinski B, Federman DG(2012)與使用左旋咪唑汙染可卡因相關的並發症:一個新出現的公共衛生挑戰。Mayo clinic Proc 87: 581-586。［Ref。］
8. Indorato F, Romano G, Barbera N(2016)左旋咪唑摻假可卡因:兩例致命病例報告和可能的可卡因毒性增強評估。法醫學雜誌265:103-106。［Ref。］
9. Muir AD, White J, McGuigan JA, McManus KG, Graham AN(2003)三級轉診中心食管穿孔的治療和結局。歐洲心胸外科雜誌23:799-804。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Herman A, Anmolsingh R, Alappatt A, Pothula VB, Kumar BN(2019)可卡因誘導的咽部穿孔-麵部和頸部肺氣腫合並縱隔氣腫的不尋常病例。中國外科雜誌5(1):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.177

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出版的曆史:

收到日期:2019年1月5日

接受日期:2019年1月23日

發表日期:2019年1月28日