簡介

扁桃體切除術和腺樣體切除術是耳鼻喉外科常用的手術方法。2014-2015年，英國進行了超過17000例扁桃體切除術，兒童的數量可能要高得多。扁桃體切除術可用於複發性扁桃體炎、組織學診斷或治療打鼾。腺樣體切除術很少單獨進行，而是與其他幹預措施聯合使用。腺樣體切除術和扁桃體切除術(腺扁桃體切除術)適用於兒科人群來管理阻塞性睡眠呼吸暫停。腺樣體切除術也可考慮用於治療複發性急性中耳炎或持續性膠耳，並配合置入環。扁桃體切除術和腺樣體切除術被認為是“基本的”耳鼻喉科手術，因此通常由初級培訓年級進行。這些手術允許外科技能的發展，如打結，器械操作和電灼，這些都是耳鼻喉科外科醫生發展不可或缺的一部分。這篇文章將作為一個資源，不僅是那些進行腺扁桃體手術，也許是第一次，但也讓其他臨床醫生充分了解手術適應症，除了潛在的並發症和他們的管理。

解剖學與生理學

扁桃體和腺樣體組織是瓦爾代爾環的一部分;咽:在咽中發現的淋巴組織體齶扁桃體是位於口咽側壁的密集的淋巴組織體，前部為齶舌肌，後方和外側為齶咽和上收縮肌。腺樣體是黏膜相關淋巴組織(MALT)的中位腫塊，位於鼻咽部頂部和後壁[2,3]。

扁桃體和腺樣體是具有免疫功能的組織，是免疫係統抵禦攝入或吸入外來病原體的主要防禦的一部分。它們參與體液免疫和細胞免疫。扁桃體和腺樣體切除理論上可能對免疫功能有一定影響，但幾乎沒有證據表明腺扁桃體切除術後有任何顯著的長期損害[4,5]。

跡象

複發性扁桃體炎

扁桃體切除術通常用於治療嚴重複發性扁桃體炎。自從蘇格蘭校際指南網絡(SIGN) 2010[6]的引入，以及對被認為沒有什麼臨床價值的外科手術的資金限製[7]以來，進行扁桃體切除術的數量有所減少。然而，在此期間，用於治療阻塞性睡眠呼吸暫停的腺扁桃體切除術在兒科人群中的患病率有所增加。

扁桃體切除術的體征指征建議考慮扁桃體切除術[6]的以下標準:

• 喉嚨痛是由急性扁桃體炎引起的
• 咽喉痛的發作會使人喪失能力並妨礙正常的功能
• 在前一年，有7個或更多的有充分記錄的，有臨床意義的，得到充分治療的喉嚨痛，或
• 在過去兩年內每年發生五次或以上此類事件，或
• 前三年每年發生三次或三次以上此類事件

扁桃體切除術數量減少的一個反應是扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫的入院人數增加。Millington AJ等人[8]在2003年至2012年期間顯示，當地扁桃體炎住院人數增加了118%，兒童增加了179%。

圖1改編自Lau AS, et .[9]，顯示入院率隨著扁桃體切除術率的降低而增加，但這並沒有顯示出直接的聯係，可能存在混雜因素，這當然是一個有趣的觀察。

圖1:英國扁桃體切除術(左縱軸)與頸間隙膿腫入院(右縱軸)的總體趨勢。

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種睡眠期間的呼吸障礙，其特征是長時間的部分上呼吸道阻塞和/或間歇性完全阻塞，破壞睡眠期間的正常通氣和正常睡眠模式。上氣道阻塞可導致明顯的呼吸暫停事件、低通氣或上呼吸道阻力綜合征中出現的呼吸功增加，所有這些都屬於睡眠相關呼吸障礙(SRBD)[10]。在兒童中，扁桃體和腺樣組織肥大被認為是阻塞性睡眠呼吸暫停的最常見原因。兒童腺樣體切除術和扁桃體切除術最常見的指征是SRDB，其次是複發性感染[11]。

大多數在腺扁桃體切除術後出現圍手術期問題的兒童在術前都有明顯的症狀。在門診的臨床評估中，他們很容易被確定為“高危”群體(例如，潛在綜合征、嚴重共存狀況、極端體重)。“患有嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停的正常兒童”也有圍手術期問題的風險，但更難識別。夜間血氧測量可識別出飽和度反複下降至80%以下的兒童。

“高危”兒童需要在專科中心接受治療，並應轉介進行進一步調查和手術治療。Mirza等人在當地地區總醫院(DGH)證明了需要對兒科OSA進行風險分層，分為輕度、中度和重度病例。他們得出結論，10%的患者在DGH被分類為嚴重，需要在三級中心[10]進行進一步幹預。用於該分層的建議形式改編自Robb PJ等[13](圖1)。

圖1:風險分層標準改編自Robb PJ等[13]

對於提示輕度阻塞性睡眠呼吸暫停症狀而需要手術(通常為扁桃體切除術±腺樣體切除術)的兒童，通常可以在DGH環境中安全處理。如果這些兒童是作為日間病例入院管理的，則應在上午的手術清單上，由具有管理這些手術專業知識的谘詢師進行麻醉和手術或適當監督。兒童應在兒童日外科病房或單位進行管理，並在專門的兒科手術清單上進行手術，所有工作人員都受過必要的培訓和經驗。

一部分患有睡眠相關呼吸障礙(SRBD)的兒童在圍手術期出現呼吸並發症，嚴重到需要更高水平的術後護理(直到並包括術後通氣)，而英國綜合醫院通常不提供這些護理。患有嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停或嚴重合並症的兒童必須進行術前兒科呼吸係統評估，因為這些兒童通常需要在兒科中心進行手術治療，可以直接和立即獲得PHDU和PICU。

其他跡象

扁桃體切除術的其他指征包括組織學分析、慢性扁桃體炎、打鼾和複發性扁桃體周圍膿腫(扁桃體膿腫)。“熱”扁桃體切除術，在活躍的感染期間，是不常見的，但是一個可接受的做法間隔扁桃體切除術。例如，急性腹膜周圍膿腫患者可能無法進行抽吸、切開和引流，或者在初次成功嚐試切開和引流後再次堆積。

在兒科人群中，腺樣體切除術適用於鼻塞、複發性中耳炎伴積液(OME)和阻塞性睡眠呼吸暫停。視適應症而定，可聯合扁桃體切除術和置入環。NICE指南指出，隻有持續或頻繁的上呼吸道症狀同時存在[14]的OME患者才應進行腺樣體切除術。Rosenfield, et al.[15]建議，腺樣體切除術不應用於年齡小於4歲的OME兒童，除非他們有單獨的指征，如鼻塞或慢性腺樣體炎。

腺樣體切除術和扁桃體切除術:手術

扁桃體切除術在全身麻醉下進行，通常可作為成人和兒童的日常手術。冷鋼剝離是最常見的外科技術，其中進行囊外剝離以從下麵的肌肉中去除扁桃體。任何隨後的出血都可以通過拴和/或雙相透熱來控製。手術使扁桃體窩內的咽肌暴露在外，允許在5-10天內通過二次意圖愈合。

雖然技術相同，但成人扁桃體切除術可能天生更具挑戰性，因為扁桃體和咽肌之間的纖維化程度和瘢痕，被認為是由於更多的複發感染導致假囊丟失的結果。

為了減少術中出血和隨後的術後發病率，外科技術的各種進步已經發展起來。許多扁桃體切除術技術已被采用，包括使用冷鋼解剖，斷頭台切除，雙極剪刀，單極透熱，諧波手術刀和最近引進的冷卻技術。重要的是，雖然透熱通常用於扁桃體剝離和止血，但它的使用可能隻用於傳統冷鋼剝離後的精確止血，以減少對周圍組織的熱損傷，這被認為是導致術後疼痛的原因。

透熱療法大約在40年前首次引入。在過去的二十年裏，這些“熱”技術的使用在日常實踐中急劇增加。使用同一器械解剖和控製術中出血的能力可能是導致其流行的一個重要因素，盡管有跡象表明使用它會增加繼發性出血率。透熱可以使扁桃體切除術期間的失血減少到最低程度，這在幼兒中是一個特別重要的考慮因素。這種技術往往受到實習外科醫生的青睞，因為它比冷鋼解剖和結紮血管更快，需要的靈活性更低。

冷卻是一種常用的技術，它將低溫射頻能量與生理鹽水結合起來產生等離子體場。這種等離子體場包含在設備的尖端，並在分子水平上溶解組織，導致組織的精確解剖。與組織接觸產生的溫度一般為40-70攝氏度，而電灼產生的溫度為400-600攝氏度。諧波手術刀技術是利用頻率為55500赫茲的超聲波振動代替電流，在組織中產生應力和摩擦，產生熱量，導致蛋白質降解。與標準雙極技術相比，使用冷卻或諧波手術刀技術的概念是，它可以最大限度地減少對周圍組織的熱損傷，這可能導致較少的術後疼痛發病率，鼓勵更早地恢複正常功能，如進食和飲水，並促進恢複。Cochrane綜述顯示術後24小時出血輕微增加，但[16]質量較低。Walker P等[17]的一項研究表明，透熱和冷鋼技術在術後出血率方麵沒有差異。

“去除”腺樣體組織的傳統技術是通過刮刮術，將鋒利的金屬刮刮刀經口插入鼻咽，從鼻咽後壁盲目刮取腺樣組織。腺樣體切除術可以更準確地描述為一種去體積手術，其中經常會留下一些腺樣體組織。其他的選擇確實存在，如吸力透熱，冷卻，微清布器或激光。止血通常是在拔管前將鼻咽填塞幾分鍾。

扁桃體切除術和腺樣體切除術的並發症

腺扁桃體手術有許多潛在的並發症，在術前征得同意時必須徹底討論。不進行手術和繼續保守治療的選擇也被提及。

出血

全國扁桃體切除術審計(2003-2004年)包括277家醫院，共進行了4萬多例手術。這項高強度的研究顯示，總體出血率為3.5%(初級出血率為0.5%，次級出血率為3%，兩者均為0.1%)，使用“熱”技術時，出血發生率增加[18](表1)。

技術	術後 出血(%)	恢複運行 劇院(%)
冷鋼解剖與領帶和包	1.3	1．0
冷鋼解剖透熱止血	2.9	1.7
雙剪刀	3.9	2.4
單極透熱	6.1	4.0

表1:各種扁桃體切除術技術和出血率(改編自2005年國家前瞻性扁桃體切除術審計)。

主要出血:原發性出血是指手術後24小時內的出血。原發性出血的常見原因通常是繼發於血管破裂或結紮滑動。術後立即，全身麻醉醒後過度咳嗽可能會增加由於血管內壓力增加出血的風險。合並症可使患者術中/術後出血增加，包括出血質量(如鐮狀細胞病、血管性血友病)和解剖困難(如唐氏綜合征、聲門下狹窄、皮埃爾·羅賓斯綜合征)，這可能使手術進入和出血控製更加困難。在這種情況下，術前優化是必要的，以減少不利並發症的風險。

在腺樣體切除術中，可以通過謹慎的透熱和術中有無腎上腺素填塞鼻後間隙來預防出血。原發性出血的常見原因是過度刮除腺樣體組織和不充分去除腺樣體組織。如果出血無法控製，則需要將後鼻腔充填24小時，同時患者仍在重症監護環境下插管。

腺扁桃體手術的一種可能危及生命的並發症被稱為“驗屍官血栓”。鼻咽部的血塊在恢複過程中會脫落並引起氣道阻塞。術中通常使用吸鼻導管確保足夠的鼻後間隙吸出，可以很容易地預防鼻後間隙通過鼻腔。在繼發性出血止住後拔管前清除上呼吸道消化道的血液時，這也是很重要的。

二次出血:繼發性扁桃體切除術後出血定義為24小時後出血，通常不會在手術後2周後發生。大多數出血是自限性的，通常不需要手術幹預。扁桃體切除術後出現繼發性出血的患者經常入院觀察，因為一個小的自限性出血可能預示著一個更大、更嚴重的出血。複發性扁桃體炎、注意力缺陷多動障礙或年齡較大的患者風險增加[19]。一小部分患者(根據2005年國家前瞻性扁桃體切除術審計建議為1.9%)可能需要再次入院止血[18]。感染被認為是繼發性出血的原因，盡管患者很少有任何嚴重感染的證據，但係統性敗血症和炎症標誌物通常不會高於手術患者的預期水平。抗生素通常是預防性的，盡管很少有臨床跡象支持使用，或文獻中支持這種做法的證據[20]。其他可能的原因包括焦痂脫落、進食後繼發的創傷或使用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)，但Mudd PA等人最近駁斥了這一說法。關於繼發性出血的誘發因素仍存在爭議，在國內或國際上尚未達成一致意見。

術後出血通常在血被抽出時確診。評估扁桃體切除術後出血的兒童可能具有挑戰性，因為他們有吞咽血液的傾向，並且由於痛苦和不服從檢查可能難以評估。其他參數如懷疑指數、過度吞咽或血流動力學不穩定可能有助於客觀評估，這可能暗示潛在的出血需要幹預。

根據出血的嚴重程度和患者的臨床狀況，對患者的即時和初始處理可能有所不同。然而，基本的複蘇原則構成了急救急性不適患者的基礎，並附加了控製出血的措施。以下算法(圖2)描述了扁桃體切除術後出血的處理。這可能適用於成人和兒科患者，但在兒童中，可以采取哪些侵入性措施來控製出血是有限製的。如果有活動性出血沒有解決，或任何血流動力學損害或儲備減少，應盡早考慮重返手術室。

圖2:扁桃體切除術後出血的應急處理。

如果情況需要手術幹預，可以應用以下算法在麻醉患者中實現術中止血。(圖3)

圖3:逐步探討扁桃體切除術後出血的術中處理。

拔管前，用賴爾管和抽吸器將胃內容物排空。吞血有嘔吐作用，患者在術後可能嘔吐可能導致臨床不確定性，因為這可能提示扁桃體切除術後進一步出血。

腺樣體切除術繼發性出血率為0.38 ~ 0.7%[22-23]。這些出血往往比扁桃體切除術後出血更具挑戰性，同樣具有威脅生命的潛力。

扁桃體切除術後的疼痛

疼痛確實是扁桃體切除術後最常見的發病原因。這對患者的口腔攝入和恢複正常功能有影響。已經有許多隨機對照試驗研究術後鎮痛藥，但關於最佳鎮痛方案仍存在爭議。患者通常被告知，術後疼痛可能會持續增加，直到術後7天，並可能持續到14天。英國臨床醫生堅持世界衛生組織(WHO)鎮痛階梯作為處方鎮痛的參考。國家扁桃體切除術審計[24]證明，在兒科人群中，已經不再使用弱阿片類藥物，如可待因。這是由於藥品和保健產品監管機構(MHRA)改變了可待因的許可代碼，此前有報道稱，兒童在扁桃體切除術後服用了可待因止痛藥，導致死亡。曆史上，非甾體抗炎藥是避免使用的，但在文獻[24]中，沒有證據表明它們的使用和增加術後出血的風險之間存在關係。

在扁桃體切除術中，已經試驗了許多輔助藥物來減輕手術後疼痛，包括苯佐卡因含片和局部麻醉扁桃體窩浸潤，但研究總是表明沒有顯著改善[25,26]。

醫源性創傷

由於腺扁桃體手術采用經口途徑，口腔和咽部結構有醫源性損傷的風險。建議在器械安裝過程中特別注意，特別是透熱，並使用牙齦護盾來保護患者的牙齒。外科醫生還必須意識到移除堵嘴後顳下頜關節(TMJ)脫位的可能性，這使得在結束手術前進行謹慎的評估。手動複位這種脫位可以通過向下按壓下頜骨，向後按壓，最後向上按壓[27]。

一種極其罕見但理論上的並發症是雙極機器的氣道火災的發生。外科醫生仍然有責任確保有保護措施和熟悉雙相情感障礙的情況。管理的中心圍繞著移除氧氣源、滅火(鹽水)、評估傷勢和保護氣道。這些患者通常需要術後重症監護，主要是評估相關的肺損傷[28]。

Grisel綜合征

寰樞椎半脫位是一種罕見的並發症，但可在頸部超伸或強力刮除術中發生。唐氏綜合征患者的風險較高，但這一亞組不需要術前放射檢查。如果患者術後出現持續頸部疼痛和僵硬，則懷疑患有這種疾病。C-Spine x線和C-Spine計算機斷層掃描(CT)用於確認診斷。早期治療包括頸椎穩定和固定術以及鎮痛。

早期發現是處理這種並發症的關鍵，因為長期影響包括永久性和疼痛的頸部畸形，可能需要脊柱融合。

聲音的變化

這種並發症的發生是因為共振腔的大小增加和軟齶的瘢痕。它通常對聲樂表演藝術家來說是最明顯的，因此這類患者應該得到適當的谘詢。盡管如此，大量研究表明，腺樣體切除術或扁桃體切除術對聲音沒有影響，在某些情況下還能改善其質量[30,31]。

齶咽功能不全(VPI)

齶咽功能不全(VPI)是指說話時齶咽括約肌閉合不當。這可能會導致言語過度鼻塞，在極少數情況下還會導致食物反流。已經有齶部缺損或以前有過齶部修複的患者患VPI的風險增加。腺扁桃體切除術後發病率在1:1200和1:300之間，孤立腺樣體切除術後發病率降低到1:1000。通常VPI在手術後5個月內消失，除了轉診給有經驗的語言治療師外，不需要積極的治療。那些沒有改善的人可能需要手術幹預。

結論

腺扁桃體手術在英國是一種常見的外科手術，適應症廣泛，對患者有潛在的好處。我們推測了扁桃體切除術和腺樣體切除術的各種指南和建議，為那些進行這些幹預的人提供了一個可獲得的資源。

盡管手術時間相對較短，但伴有許多相關並發症。術前知情同意和術中正確的手術技術都需要對這些風險有適當的了解。外科醫生還必須很好地了解這些並發症的表現和處理，如果他們出現在術後時期。

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引用:Anmolsingh R, Ali A, Edmiston R, Rocke J, Ranganathan B，等。(2018)扁桃體切除術和腺樣體切除術:適應證、並發症和治療。中國外科雜誌4(4):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.173

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收到日期:2018年8月16日

接受日期:2018年9月24日

發表日期:2018年10月1日