摘要

腸梗阻是外科手術中常見的急症，但罕見，它可能是由膽石嵌塞引起的，稱為“膽石性腸梗阻”(GI)。膽石嵌塞引起的腸梗阻是由膽道-腸道的瘺管引起的。這是一種罕見的表現，僅占所有腸梗阻原因的0.1%。70歲女性，表現為腸梗阻1周。腹部超聲顯示腸袢擴張，膽囊收縮。計算機斷層掃描顯示膽囊收縮，內容物高密度，膽囊內有空氣灶，膽總管伴空腸袢低密度病變，空氣灶和鈣化導致管腔閉塞，近端腸袢擴張。剖腹探查發現在十二指腸空腸屈曲遠端2英尺處有一塊3厘米的結石，並伴有空腸近端擴張。醫生做了腸切開術，取出了結石。腸減壓和小腸切開術初步關閉。患者隨訪6個月無任何症狀。

關鍵字

腸;膽囊;腹部;急性的;Pneumobilia

簡介

腸梗阻是常見的外科急症。膽結石性腸梗阻(GI)是引起腸梗阻的罕見原因之一。1654年，托馬斯·巴托林(Thomas Bartholin)描述了這種情況。不到0.1%的腸梗阻病例是由這種情況引起的。膽囊結石可阻於幽門或十二指腸近端，並可表現出胃出口梗阻的症狀(Bouveret 's綜合征)。膽石性腸梗阻以Rigler 's三聯征為特征，這是一組影像學表現:肺炎、小腸梗阻和異位膽石。這種情況在老年人中更常見，他們可能伴有其他疾病。相關的心血管、肺部和代謝性疾病可能影響預後。這種情況可以通過剖腹探查和腸內切開治療。由於患者患有膽囊炎和膽囊腸瘺，可以在同一時間處理，如果需要，可以在以後處理。

病例報告

70歲女性，急診主訴惡臭嘔吐1周，並伴有上腹疼痛和進行性腹脹。體格檢查，腹部膨大，右疑肋有壓痛。有腸音。無共病。

在調查中，總計數為16,020個細胞/cumm，總膽紅素1.1 mg/dL, SGOT/SGPT-151/73 IU, ALP-263 IU。其餘血液指標均在正常範圍內。腹部x線平片顯示幾乎沒有空氣和液體水平。腹部超聲檢查提示膽囊收縮，膽囊彌漫性厚，壁不清，膽囊內可見空氣灶，膽總管提示膽腸瘺。胃和近端腸明顯膨脹，小腸袢可見一大片高回聲病變，後方聲影提示膽囊結石引起的小腸梗阻。計算機斷層掃描提示膽囊收縮，內容物高密度，膽囊內空氣灶，膽總管伴空腸袢低密度病變，空氣灶和鈣化導致管腔閉塞，近端腸袢擴張(圖1)。確診為小腸結石繼發的小腸梗阻。病人開始靜脈輸液和服用抗生素。插入Ryle管，顯示1.5 L含糞物。複蘇後，全麻下剖腹手術。在空腸DJ屈曲遠端2英尺處有一塊3cm的結石(圖2,3)，空腸近端擴張。 The incision was made just proximal to stone and stone was removed and the bowel was decompressed. Primary closure of jejunum in transverse fashion was done (Figure 4). Dense adhesions were present between the gallbladder and the second part of the duodenum. Gallbladder was not visualized so nothing was done for gallbladder. In the postoperative period, the patient was stable and recovered well. She improved gradually and was allowed liquids orally on day 4. She passed flatus on day four and passed stool on day 5. She was discharged on Postoperative day 11 under stable conditions. The patient has been on follow up without any complaints.

圖1:腹部對比增強計算機斷層掃描(CECT)顯示空腸低回聲病變

圖2:腸內嵌頓結石

圖3:腸切開術後結石

圖4:小腸切開術一期修複

討論

膽石性腸梗阻(GI)對女性的影響大於男性，男女之比為3:5[1]。在[2]型膽石症患者中，有0.3%- 0.5%出現這種症狀。最初患者有急性膽囊炎，由於膽囊周圍結構的炎症，形成粘連。膽囊結石的炎症、粘連和壓力作用導致膽囊壁的侵蝕，在膽囊和周圍結構之間形成瘺管，因為鄰近的腸和膽囊結石可能通過它進入腸道。有時膽結石可經由膽總管進入十二指腸，但極少經由擴張的膽乳頭進入。瘺管多發生在膽囊和十二指腸之間，但胃、小腸和結腸橫斷麵也可累及。有時，經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)和括約肌切開術後，膽結石可在腸道內排出。腹腔鏡膽囊切除術中罕見的結石溢出也可能導致這種不尋常的情況。為了引起梗阻，膽結石的直徑應大於2厘米。最常見的嵌頓部位是回腸(60.5%)，其次是空腸(16.1%)、胃(14.2%)、結腸(4.1%)和十二指腸(3.5%)。 In 1.3% cases, Gallstone has been found to pass spontaneously [4,5]. There are several radiographic findings in Gallstone ileus like the presence of gas in the biliary system; bowel obstruction; gallstone in an abnormal position and alteration in the site of previously observed gallstone. Earlier it was difficult to diagnose gallstone ileus but with the advent of new imaging techniques like Computed Tomography (CT) scan and Magnetic Resonance Imaging (MRI), the task has become much easier [6,7].

GI的管理仍然是一個有爭議的話題，有幾種選擇。膽石性腸梗阻的治療中最重要的爭議是，在清除腸結石後的第一次手術中是否應該進行膽道手術(一期手術)，還是在之後進行膽道手術(兩期手術)或完全不進行膽道手術。大多數情況下，隻進行腸切開術和取石，但其他選擇有單獨腸切除術、腸取石術、膽囊切除術和瘺管閉合;腸切除及瘺管閉合[4,8]。由於患者是有共病的老年人，在第一次手術中可能做或不做膽囊切除術。根據不同的作者，單獨的腸取石術是大多數膽石性腸梗阻患者的最佳選擇。膽道聯合手術的一期手術應隻提供給在就診時具有膽道手術絕對指征的高度精選患者，且患者適合耐受兩種手術[9]。如果患者出現膽囊炎，則需要隨訪，然後進行膽囊切除術。大多數情況下，患者的膽囊問題沒有症狀。在50%以上的病例中，瘺管會自動閉合。 It has been noted that 5% of patients who undergo enterolithotomy alone come with a relapse of biliary symptoms and 10% require an unplanned reoperation. The laparoscopic technique may be considered as an option to treat such cases [8,10].

結論

即使在影像學技術和手術選擇的進步，膽石性腸梗阻仍然是機械性腸梗阻最棘手和艱巨的原因。這種情況與顯著的死亡率和發病率有關，因為它影響老年人，並與嚴重的伴隨疾病有關。膽石性腸梗阻的外科治療是通過腸切開術切除結石。是否在剖腹手術時進行膽囊切除術仍有爭議，因為許多患者仍然沒有症狀，而且由於粘連密集和相關的共病條件，很難在第一次手術中進行膽囊切除術，通常這些患者是老年患者。在我們的患者中，我們隻做了腸結石切開術，在隨訪中患者無症狀。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Chaubey KK, Tiwary SK, Puneet, Khanna AK, Khanna S(2018)膽結石性腸梗阻:一個病例報告。J外科:開放存取4(3):dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.172

版權:©2018 Chaubey KK，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年8月12日

接受日期:2018年9月12日

發表日期:2018年9月19日