摘要

背景:年齡被認為是食管癌切除術後死亡的一個重要危險因素。我們試圖評估老年癌症患者接受微創食管切除術(MIE)的手術結果。

研究設計:利用前瞻性維護MIE數據庫，報告了(2005年6月至2008年8月)接受食管癌切除術的老年患者(年齡≥70歲)的結果。主要預後指標包括手術死亡率、住院時間、並發症和長期生存期。

結果:在4年的時間裏，20名老年患者因惡性腫瘤接受了MIE治療，中位生存期隨訪為79個月(59-96)。20例中有12例(60%)發生並發症。平均住院時間為12天(8-34天)。住院死亡率為0(0%)，總體2年、3年和5年生存率分別為74%、60%和50%。

結論:該年齡段患者MIE術後短期、中期和長期生存率均良好。在經驗豐富的人中，MID的死亡率較低，應被認為是老年人群的適當方法。

關鍵字

微創食管切除術;食管癌;老年患者;死亡率

簡介

盡管手術技術和術後護理取得了進步，食管癌切除術後所有患者的手術發病率和死亡率仍然很高[1]。患有各種惡性腫瘤的老年患者往往治療不足，因為提供者擔心最佳治療的發病率[2]。隨著食管癌發病率和人口老齡化的持續增加，外科醫生越來越頻繁地評估老年患者的手術治療。由於正確或不正確地認識到並發症的風險和有限的生存期，這類患者通常避免手術幹預。在老年人群中，年齡被認為是開放式食管切除術後死亡的獨立危險因素。據報道，老年患者圍手術期死亡率在7%至19%之間[3,4]，與年輕患者相比，長期生存率/獲益也被認為有限[5]。

較新的手術技術，包括微創食管切除術技術，據稱比外科文獻中典型報道的並發症更少，恢複時間更短，死亡率極低。目前尚不清楚這些擬議的益處是否適用於老年人口。本文的目的是確定接受MIE的老年患者的短期和長期結果。

方法

在康涅狄格州紐黑文的聖拉斐爾醫院獲得了機構審查委員會的批準。利用前瞻性維護的食管癌切除術數據庫，回顧70歲>歲食管癌患者(2005年6月至2008年8月)MIE手術後的結果。非癌性食管病理而行食管切除術和非選擇性開放切除術的患者被排除在分析之外。患者沒有根據癌症的分期、接受新輔助治療、腫瘤的位置或手術的緊急性質被排除在外。所有手術均由同一機構的三名胸外科醫生中的一名完成。

在研究期間，29名70歲的患者接受了食管切除術。其中，20例患者符合我們的納入標準。前瞻性地收集所有MIE患者的數據。記錄的數據包括患者人口統計學、腫瘤位置、癌症病理分期、手術技術、住院時間、並發症、死亡率和淋巴結數量。死亡率定義為任何住院死亡和任何手術後30天內死亡。通過使用2013年7月的辦公室就診醫療記錄和社會保障死亡指數(SSDI)來確認長期生存/死亡數據。

我們的手術方法取決於患者和腫瘤因素。手術入路和MIE組的手術入路包括頸椎和胸內吻合，我們的具體技術已在其他地方描述[7,8]。

使用GraphPad Prism 6.0c版本的Mac進行統計分析，GraphPad軟件，美國加利福尼亞州聖地亞哥，www。graphpad.com。按照KaplanMeier[9]方法繪製生存曲線。用P值小於0.05來確定所有試驗的顯著性。

結果

在4年的研究期間，29名患者接受了食管切除術。這20例患者符合我們的納入標準。患者的人口統計、腫瘤分期和接受新輔助治療的情況見表1。中位隨訪數據為79個月(59-96)。手術方式及吻合程度見表2。有1例(5%)患者因導管長度不足而轉行開胸手術並進行高吻合。

		％
患者人數	20.
男性	14	(70)
女	6	(30）
年齡(平均，範圍)	78.4 70.88
腫瘤的位置 距離門牙，厘米(中位數，範圍)	35.5 20 - 40
腫瘤的階段
階段我	10	(50)
第二階段甲	5	(25）
第二階段乙	2	（10）
第三階段	3.	(15）
四期	0	（0)
腺癌	18	(90)
鱗狀細胞癌	2	（10）
新輔助治療	4	(20)

表1:患者人口統計學，腫瘤和治療特征

胸腔鏡/個腹腔鏡/頸部吻合術＊	16
完全Laproscopy	2
Laproscopy /大桶	2

表2:外科手術方法

平均術中出血量196 ml MIE (75-300 ml)，取淋巴結16個(2-30個)。其中12 / 20(60%)發生了並發症，5 / 20(25%)發生了嚴重並發症。具體並發症見表3。本組無住院或30天死亡率，中位住院時間為12天(範圍8-24天)。總體而言，2年、3年和5年生存率分別為74%、60%和50%(圖1)。

圖1:三組成骨細胞數量。

	n	％
總體並發症	12	60
主要的並發症	5	25
Anastomatic泄漏	2	10
乳糜性泄漏	1	5
呼吸衰竭	1	5
心房Fabrillation	0	0
聲帶麻痹	4	20.
震顫性譫妄	2	10

表3:並發症發生情況
*部分病人有多於一項個別列舉的並發症

討論與結論

盡管最近在手術護理方麵取得了進展，但全國食道切除術後的發病率和死亡率仍為11%[1]。隨著美國人口老齡化和食管癌發病率的增加，外科醫生更經常地被要求考慮對老年患者進行手術治療。Moskovitz AH等[3]演示通過一項回顧性研究表明，年齡是預測術後死亡率的獨立危險因素。70歲以上和80歲以上患者的報告死亡率分別為7.3%和19.4%。Internullo E等人[4]報道70歲以上患者的死亡率為7.8%，主要發病率為24.7%。在唯一一項針對老年人的微創食道切除術研究中，Perry Y等人[10]報道了41例無死亡率的患者[10]。該研究的重點是手術發病率，沒有提及長期生存。

我們的MIE項目開始於2005年6月，並已成為我們首選的食道切除術手術方法。我們MIE項目的初步經驗表明，與開放式食管切除術患者相比，MIE患者在手術失血量、淋巴結獲取、10天內出院方麵有統計學上的顯著改善，以及術後死亡率降低的趨勢[7]。越來越多的機構現在公布了使用微創入路時的死亡率低於3%[6,7,11,12]。隨著這些方法在食道切除術中的應用越來越多，短期和長期結果的問題越來越引起人們的興趣。迄今為止，還沒有對患者進行隨機研究，以評估MIE與OE技術相比的結果。Smithers BM et al.[12]對開放式食管切除術、胸腔鏡輔助和全MIE進行了回顧性比較，結果顯示死亡率和長期生存率無差異。這項工作的局限性與MIE組中相對較小的數字、選擇偏差和MIE學習曲線有關。最近，一項評估MIE的多機構可行性研究已經完成(ACOSOG 2202)，但這些結果仍有待確定。

在老年患者的情況下，更少的數據支持這些新技術是否可以進一步降低老年人的發病率或死亡率。我們試圖確定在老年人中應用微創手術技術是否是一種可接受的方法，並可能提供類似於其他出版物中所見的益處。

該組患者失血量最小，EBL中位數為196毫升(範圍75-300毫升)，這將輸血需求的風險降至最低。手術取淋巴結16個，與其他開放組和MIE組報道的一致[13,14]。雖然迄今為止沒有隨機試驗證明食管切除術期間延長淋巴結切除術的生存益處，但越來越多的人意識到淋巴結分期與其預後相關的重要性。我們認為，淋巴結獲取證明了MIE技術維持腫瘤學原則的能力，至少在這方麵與開放式食管切除術相當。

總體並發症發生率為60%，但隻有5例患者發生明顯並發症。1例(5%)患者發生明顯誤吸，但未發生肺炎。Moskovitz AH et al.[3]在其80歲以上的開放式食管切除術患者中報道29%的患者發生肺部並發症，即肺炎。在報道的最大的老年食道切除術患者係列中，Rahamim JS等人[5]報道肺炎的發生率為10%。在我們的係列MIE患者中，沒有一例出現肺炎。MIE後肺部並發症的低發生率與UPMC組[10]一致，該組41例患者中有1例(2.4%)發生繼發性肺炎呼吸衰竭。

據報道，呼吸道並發症是食道切除術後最常見的死亡原因，因此避免這些並發症是至關重要的。不足為奇的是，接受胸腔鏡下食管活動的患者比接受開胸[13]的患者術後疼痛更少，肺活量更大。

MIE組的死亡率低被認為是避免了呼吸道並發症的繼發原因。在研究期間，我們對所有食管切除術患者的標準方法包括常規使用硬膜外導管、術後立即或拔管、早期下床活動和積極的肺排便。筆者認為，避免開腹和開胸可以使我們成功地采用這些措施，並最終可能轉化為更好的結果。

總體長期生存率通常被認為很差，據報道，老年人(70歲以上)一年的總生存率為58%，5年的疾病特異性生存率為27%。Cijs TM等人最近報道了這一點，他們研究了他們在單一高容量中心實施主要開放(胸腹)入路手術的結果。當前係列的生存率好於預期，總體2年和3年生存率分別為74%和50%。這可能反映了與微創手術相關的手術死亡率的降低，而不是與癌症相關的生存率。本研究未對無癌生存期和癌症生存期進行分析。總生存期可能更有助於確定這一獨特患者組的差異。

本文的局限性包括缺乏比較對照組。在MIE項目開始前的4年裏，我們試圖比較15例開放式食管切除術的結果，但是患者差異，特別是手術適應症，使得這種比較不可能得出結論。本研究納入的所有食道切除術均為當代(2004- 2008年)。如上所述，在此期間，圍手術期管理和術前分期取得了進展，這可能是影響更好結果的偽因素。此外，我們選擇排除MIE項目啟動後進行的開放式食管切除術，以避免選擇偏倚。在此期間，7例患者接受了開放式食管切除術，所有患者都是根據表4所列的特定適應症進行開放式食管切除術的。開放式食道切除術組無死亡率。在研究期間，共有27名老年患者接受了食道切除術，無死亡。

頸部食管切除術	1
Esophagolaryngectomy	1
胸腹式食管切除術 胃切除術	1
終末期賁門失弛緩症的食管穿孔	1
晚期賁門失弛緩症	2
複發性巨大裂孔疝	1
總開	7

表4:MIE項目開始後接受開放式食管切除術的患者

總之，我們認為MIE在老年食管癌患者的手術治療中具有一定的作用，我們的短期和長期(5年)結果證明了這一點。我們手中的MIE提供了比預期更好的長期總體生存率。這些數據支持在老年患者中繼續使用MIE，並建議在有經驗的人中，應考慮對這些患者進行適當的手術幹預。在沒有MIE經驗的情況下，開放式食管切除術仍然是合適的。

公開聲明

Drs。托馬斯·法比安和耶利米·馬丁之間沒有利益衝突或經濟關係需要披露。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Fabian T, Martin J, Chiaravalle D(2018)老年人微創食管切除術:短期和長期結果。中國外科雜誌4(3):dx.doi.org/10.16966/2470-0991.171

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出版的曆史:

收到日期:2018年7月7日

接受日期:2018年7月28日

發表日期:2018年8月2日