摘要

背景:功能子宮內膜組織在宮腔外異位生長稱為子宮內膜異位症。它可能在骨盆或骨盆外的位置。腹壁子宮內膜異位症是罕見的，多在各種外科手術後報告，主要是剖宮產或盆腔手術。一些病例報告描述腹壁子宮內膜異位症後腹腔鏡套管針端口的位置。我們報告一個新的腹壁子宮內膜異位症病例並複習文獻。

病例報告:這是一個報告腹壁子宮內膜異位症的34歲女性，在4年前因婦科問題進行診斷性腹腔鏡，當時她出現了4個月的輕微腹痛和不適反複發作。根據超聲和腹部CT掃描結果決定手術幹預，我們對病灶進行了完整的手術切除。

結論:由於模仿條件的範圍很廣且相對罕見，從症狀出現到正確診斷往往存在顯著的延遲。雖然罕見，但如果在有盆腔或產科手術史的育齡婦女中發現手術疤痕處(如套管針處)有疼痛的腫塊，醫生應考慮子宮內膜異位症。

關鍵字

子宮內膜異位症;腹壁;套管針網站;腹腔鏡檢查

簡介

子宮內膜異位症，經典定義為功能正常的子宮內膜組織在子宮外位置異位節段生長，導致不孕、慢性盆腔疼痛、月經異常和性交困難[1]。可分為盆腔內或盆腔外。盆腔內子宮內膜異位症最常見的位置是婦科器官，如卵巢、輸卵管、子宮韌帶、直腸陰道隔和盆腔腹膜。子宮內膜組織盆外著床常累及大網膜的消化道和手術疤痕，而在腎、肺、皮膚、鼻腔[2]等偏遠部位很少發現。子宮內膜異位症最常見的盆腔外定位是腹部髒器[3]。眾所周知，子宮內膜異位症可能遷移和植入不同的解剖位置，包括手術疤痕[4]。所以腹壁內膜異位症是指在剖宮產或盆腔手術等各種手術後，異位的子宮內膜組織埋於腹壁各層[5,6]。瘢痕性子宮內膜異位症的發生率估計為0.03-1.5%的所有有剖宮產手術史的婦女[4,6]。隨著當前腹腔鏡使用的增加，一些病例報告描述了港口部位腹壁子宮內膜異位症的發展[7-10]。據我們所知，自1990年第一例病例報告以來，文獻中僅報告了19例病例[11]。 Its clinical diagnosis is often confused with abscess, lipoma, hematoma, sebaceous cyst, suture granuloma, hernia, lymphoma, etc, [12]. Here in we report an additional case of extra-pelvic endometriosis on the trocar port site of previous diagnostic laparoscopy for infertility, with additional review of the literature about this often-misdiagnosed condition.

病例報告

一名34歲女性，持續4個月的輕微腹痛和不適反複發作，在谘詢我之前，她報告說她的疼痛通過服用醫生開的非甾體抗炎藥暫時緩解。體重沒有減輕，沒有嘔吐，食欲正常，排便正常，沒有明顯的泌尿或婦科問題。檢查時，腹部柔軟，不膨脹，在臍上方右上象限有一個直徑約7厘米的可觸摸腫塊，可輕微橫向移動，但縱向固定，無其他明顯發現。她過去的病史是正常的，除了6年前做過一次剖腹產和4年前因上次懷孕後繼發性不孕做過一次腹腔鏡診斷(由於視力不佳和腹部粘連，結果為陰性和不確定)。常規生化檢查、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和癌抗原(CA-125)均在正常範圍內。超聲示右上腹部直肌下方有一個邊界清楚的圓形腫塊，不均勻，部分囊性，壁薄，內部有回聲，彩色多普勒超聲未見血管。腹部CT掃描顯示臍上方約6 × 5cm處，正中線右側有局部腫脹(圖1)，建議手術治療。手術幹預通過腫物附近右上正中段切口進行，在探查腹膜腔時，發現一致密腫物附於前腹壁後表麵，附於前腹腔鏡口部位瘢痕下直肌，並與網膜、小腸和橫結腸粘連。在不傷及小腸或結腸的情況下，仔細進行尖銳的剝離和分離粘連，然後完成腫塊的完整切除和安全邊緣，送去進行組織病理學檢查(圖2)，腹部分層閉合。血清分枝杆菌檢測陰性。 The postoperative period was uneventful and she was discharged the day after surgery. The result of histopathology was confirmative of endometriosis, it revealed hyperplastic fibrosis, with scattered foci of stromal tubular and cystic glandular endometrial tissues within connective tissue. So she referred to her gynecologist for further management and hormonal therapy. After one-year follow up, there was no recurrence of endometriosis.

圖1:腹部CT掃描顯示子宮內膜異位症腫塊。

圖2:完全切除的子宮內膜異位症腫塊。

討論

子宮內膜組織異位生長最早於1861年由Rokitansky描述，根據子宮肌層的受累程度分為內、外兩種，根據其位置也可分為盆腔或盆腔外兩種[13- 15]。如前所述，盆腔外子宮內膜異位症是指在消化道、尿道、肺結構、腹壁、皮膚甚至中樞神經係統[2]中植入的子宮內膜異位症。子宮內膜異位症在腹壁的定位是罕見的，通常與手術疤痕有關。隨著目前腹腔鏡在婦科醫生中的廣泛應用，文獻報道了一些套管針部位子宮內膜異位症的病例，其中一些患者已經出現盆腔子宮內膜異位症，其中很大一部分患者在腹腔鏡檢查中同時發現無症狀子宮內膜異位症[13,16]。剖宮產是腹壁子宮內膜異位症最常見的手術方式，發生率約為0.03%-1%[15,17]。在會陰[18]處的會陰切開術或其他類型的手術疤痕後也有這種情況的報道，包括診斷性腹腔鏡、輸卵管結紮、子宮切除術、腹股溝疝修補術、剖腹探查術和妊娠晚期診斷性羊膜穿刺術的針道造成的疤痕。

問題是子宮內膜異位症是如何在腹腔鏡診斷四年後發生的在我們的病例中沒有子宮內膜異位症的證據?或者甚至像HoHyoung Lee等人報道的那樣，由於子宮切除術而沒有子宮的患者?[19]。子宮內膜異位症的確切病因仍有爭議，有許多理論被提出，包括細胞免疫、體腔化生、著床或逆行月經、血管和淋巴轉移以及播散[13,15,20]，但直接移植理論可能是術後瘢痕性子宮內膜異位症發展的機製[20]。植入理論是基於80% -90%的病例中通常存在經輸卵管的逆行月經反流。正常情況下，反流的子宮內膜組織被免疫係統從腹膜清除，這種清除機製的失調與子宮內膜細胞[21]的植入和生長有關。異位植入物可能需要免疫防禦機製功能障礙和遺傳成分的結合[22,23]，套管針端口位置子宮內膜異位症可能是由於氣腹或切除病灶與端口道直接接觸導致的腹膜細胞播下的結果。有幾位作者提出了CO充氣的做法₂進入腹腔引起細胞霧化，可能促進腫瘤細胞脫落[9,13]。Murthy等和Hubens等認為，與無氣體腹腔鏡相比，氣體腹腔鏡更容易在腹膜上生長腫瘤[24,25]。也有人認為，局部組織缺血使該組織有助於植入[26]。另一種推測是皮膚子宮內膜異位症可能是由經淋巴管或血管通道[27]運輸的子宮內膜組織引起的。在我們的病例中，我們認為鏡下子宮內膜異位症或無症狀的未發現的子宮內膜異位症，在之前的腹腔鏡手術中播散到套管針部位。因此，我們的病例支持氣腹影響腹膜內遊離子宮內膜異位症細胞植入的霧化理論。

Denton等在1990年報道了首例套管針部位子宮內膜異位症[11]。僅局限於套管針部位的子宮內膜異位症是罕見的。在互聯網數據庫的搜索中，我們收集了19例套管針部位子宮內膜異位症。表1總結了自Denton等人的第一份報告以來的文獻中所描述的病例數據。

參考	一年	年齡	投訴	子宮內膜異位	以前的	時間間隔	位置
				曆史	操作	(m)
丹頓等艾爾。[11]	1990	37	疼痛、腫脹	是的	圈滅菌	12	臍附近套管針
希利等。[32]	1995	23	循環痛苦的質量	沒有	診斷膝上	9	臍附近套管針
韋克菲爾德等。[31]	1996	32	循環痛苦的質量	是的	診斷膝上	7	臍套管針
martinnez等。[26]	1998	35	腹股溝腫塊	是的	診斷膝上	11	恥骨弓上的套管針
陛下等。[29]	2004	44	循環痛苦的質量	沒有	圈肌瘤切除術	48	臍套管針
Farace et al. [8]	2005	37	結節性質量	是的	圈膽囊切除術	8	對套管針
Sirito等人[28]	2005	26	腫脹	是的	腿上囊腫切除	24	恥骨弓上的套管針
人等。[9]	2005	40	循環痛苦的質量	是的	腿上囊腫切除	24	臍套管針
Strelec等[7]	2009	24	循環痛苦的質量	是的	腿上囊腫切除	24	恥骨弓上的套管針
Busard等[16]	2010	37	循環疼痛	是的	診斷膝上	未知的	對套管針
Akbulut等艾爾。[13]	2010	30.	循環疼痛,質量	沒有	圈闌尾切除術	8	對套管針
Akbulut等艾爾。[13]	2010	37	疼痛,質量	是的	腿上囊腫切除	4	對套管針
mederos等人[10]	2011	34	疼痛、腫脹	是的	診斷膝上	18	離開套管針
mederos等人[10]	2011	26	疼痛、腫脹	是的	診斷膝上	6	對套管針
mederos等人[10]	2011	21	疼痛、腫脹	是的	診斷膝上	12	對套管針
ArifEmre et al. [34]	2012	20.	疼痛、腫脹	是的	腿上囊腫切除	18	離開套管針
一Eljuga et al. [41]	2012	36	腹部和腹股溝疼痛	沒有	診斷膝上	48	離開套管針
Ho-Hyoung等艾爾。[19]	2012	42	質量,循環疼痛	沒有	圈肌瘤切除術	8	恥骨弓上的套管針
Cozzolino等人[35]	2015	38	明顯的結節疼痛	是的	腿上囊腫切除	12	對套管針
我們的案例	2017	34	疼痛、腫脹	沒有	診斷膝上	48	對套管針

表1:在報道的文獻中描述的端口位置子宮內膜異位症的病例。

一般外科醫生常遇到此類手術疤痕性子宮內膜異位症患者，懷疑有腹壁血腫、縫線肉芽腫及切口或腹股溝疝。疤痕性子宮內膜異位症的診斷在典型表現為可觸及的腫塊、循環疼痛和之前有切口的患者中具有高度的提示意義，尤其是剖宮產或婦科手術打開宮腔或有盆腔內膜異位症治療史的患者。一般來說，這種罕見情況的症狀通常是非特異性的，但慢性疼痛被描述為在月經期間惡化。然而，在一些研究中，近50%的患者報告了非周期性疼痛，與月經周期無關[7,28 -36]。

由腹壁瘢痕引起的子宮內膜異位症可通過超聲USG、計算機斷層掃描CT、超聲引導細針穿刺FNA和磁共振成像MRI[13]檢測。子宮內膜異位症腫塊的超聲表現多態，根據文獻[37]描述的超聲特征，多普勒檢查可描述為囊性、多囊性、混合性或邊界不規則的實性，紋理不均勻，以分散的內部高回聲病灶為特征，外周高回聲環和含有少量內部血管。腹壁子宮內膜異位症的CT和MRI特征通常不是特異性的，也不是子宮內膜異位症的病因，因為兩者都顯示一個實性強化腫塊，其外觀取決於月經周期的階段、間質和腺體成分的比例、出血量以及炎症和纖維化反應的程度。在我們的病例中，我們依賴於超聲，因為它是一種簡單、廉價、安全的方法，並且根據文獻[35]的綜述，它被認為足以表明需要手術。CT和MRI的主要作用可能是術前確定腫塊的延伸。CT、USG和MRI雖然有用，但不能提供明確的術前診斷，而超聲引導的FNA對模糊的腹壁腫塊是一種快速和準確的診斷方法，可以排除惡性腫瘤並確定[9]。血清腫瘤標誌物Ca-125水平正常或輕度升高[37];血清Ca-125陰性的發現與文獻一致。

手術瘢痕子宮內膜異位症的鑒別診斷非常廣泛，常常與其他病理情況混淆，如縫合肉芽腫、膿腫、腹股溝或切口疝、軟組織肉瘤、纖維瘤、脂肪瘤、轉移瘤和皮脂腺囊腫。因此，組織病理證實子宮內膜異位症應確定為[13]。顯微鏡診斷應至少具有以下三種組織學特征中的兩種:1)子宮內膜型腺體。2)子宮內膜型間質。3)慢性出血的證據(含鐵血黃素的巨噬細胞)。腺體上皮通常有代謝性改變(管狀、黏液狀、鱗狀)，當有不典型的子宮內膜異位時，腺體上皮內膜可能增大，伴有大量嗜酸性胞質、細胞分層和高噬核。有時我們可能會注意到“燒盡”變化，即中心壞死，周圍纖維化和假黃瘤細胞，但缺乏典型子宮內膜異位症的確認特征。“列斯剛環”是一種脫細胞環狀結構，有時見於子宮內膜異位症慢性炎症部位。子宮內膜腺細胞可以通過免疫組化標記物(如細胞角蛋白7、細胞角蛋白18、雌激素和孕激素受體)與其他結構區分。腺上皮細胞CK7、CK18、孕酮呈強陽性，雌激素[39]呈中等陽性。

由於這種情況的相對罕見和模仿情況的廣譜，從疾病的發病到正確診斷有顯著的延遲。在我們的案例中，這種延遲至少持續了4個月。作者發現，診斷的延遲可能與子宮內膜瘤的超聲表現改變有關，使診斷過程更加具有挑戰性。在我們的病例中，在她進行診斷性腹腔鏡檢查四年後，觀察到有症狀的病變出現，但當時沒有發現子宮內膜異位症的病變。

套管針部位子宮內膜異位症的治療選擇是對病灶進行廣泛的局部切除，至少以5-10 mm的健康組織作為手術邊界，即使是複發性疾病，也必須特別注意在切除過程中不能破壞腫塊，以防止顯微鏡下的子宮內膜細胞再植入[35,40]。藥物治療也用於瘢痕性子宮內膜異位症的治療，包括非甾體抗炎藥、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素類似物、芳香化酶抑製劑和射頻消融治療[13]。未經手術的激素治療隻能暫時緩解症狀，停止治療後症狀複發[17]。

通過對文獻[35]的回顧，發現套管針部位子宮內膜異位症的發生可以通過常規的技術進行預防，如在鞘內引入和移除器械和切除病灶以避免與腹壁接觸，在腹腔內取出標本或切除子宮內膜異位症病灶時使用Endobag，在套管針到位時進行抽氣或清洗腹部以防止子宮內膜異位症植入物的發生。特別是有子宮內膜異位症病史或在腹腔鏡檢查中發現盆腔子宮內膜異位症的患者。術後建議與婦科醫生隨訪，因為手術瘢痕[41]的腹壁子宮內膜異位症患者可能會並發盆腔內膜異位症。

結論

我們的經驗與文獻一致，雖然罕見，但對於有盆腔或產科手術史的育齡婦女，即使以前沒有子宮內膜異位症，套管針口位置的子宮內膜異位症也應列入腹壁腫塊的鑒別診斷清單。從症狀出現到得到正確診斷，常常觀察到明顯的延遲，這是由於有廣泛的模仿條件和相對罕見，就像任何其他慢性疾病一樣，它可導致嚴重的發病率、生活質量損害和許多診斷缺陷。因此，在所有有不明原因疼痛的病例中，尤其是有過剖宮產或子宮內膜異位症手術史的患者，都應考慮使用此法。廣泛切除是避免複發的治療選擇。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Al-Khayat NS, Joda AE(2018)腹腔鏡口腹壁子宮內膜瘤:病例報告並文獻複習。J外科開放訪問4(1):dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.164

版權:©2018 al - khayat NS，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年1月12

接受日期:2018年2月19日(

發表日期:2018年2月26日(