摘要

這是一個更新和延續的侵入性方法在前蘇聯使用有疑問的適應症以前的報告。其中，討論如下:手術治療糖尿病，支氣管哮喘和一些其他呼吸係統疾病，胃切除術過度使用消化性潰瘍，Halsted和Patey乳房切除術，凝血宮頸偽糜爛無上皮發育不良，增強闌尾切除術陰性率。使用內窺鏡診斷，治療和科學目的進行了討論。本次審查的目的是對最近一些對該做法的建議有問題的報告進行評論，強調應盡可能保持較低的風險收益比，並獲得知情同意。

關鍵字

醫學倫理學;知情同意;手術;內窺鏡檢查

背景

本文綜述了此前在俄羅斯和前蘇聯(SU)的幾篇關於侵入性手術的臨床適應症有問題的論文[1-3]。根據作者在幾個歐洲國家的實踐和臨床附件的估計，莫斯科的手術標本中惡性腫瘤的平均大小比國外大。這可能反映了癌症診斷效率的提高。除了前SU，幾乎所有的乳房切除標本都沒有肌肉。在莫斯科，切除胸小肌的Patey改良根治性乳房切除術一直是標準的手術，直到最近;但同時也采用了切除雙胸肌的Halsted手術。在20世紀80年代和20世紀90年代，Halsted手術是乳腺癌治療的普遍方法[4];在21世紀編輯的一些教科書中，它被作為乳腺癌的主要治療方式^聖世紀[5]。世界範圍內乳腺腫瘤保守治療的趨勢在俄羅斯多年來一直未被注意到。此外，由於廣泛使用的組織病理學診斷為“單純性”、卡他性和慢性闌尾炎，不需要急性炎症的診斷，前者闌尾切除術的陰性率相對較高。闌尾在組織學上與正常的或與手術相關的人工製品沒有區別，習慣性地被報道為與闌尾炎相容，因此外科醫生沒有從病理學家那裏得到任何反饋。此外，常規對無上皮發育不良的宮頸內膜異位(偽糜爛)進行燒灼或冷凍破壞。通過大量檢查發現偽糜爛，並用混凝法進行處理。請注意，這種做法並不能預防子宮頸癌，並且與國際上的方法[6]不一致。特別值得一提的是，大外翻推薦的透熱化治療與並發症[7]相關。與此同時，帕氏塗片很少，技術上也不理想;子宮頸癌平均較晚被發現。 It should be commented that the occurrence of single-layered columnar epithelium (which usually covers the cervical canal) beyond the external cervical orifice, i.e. endocervical ectopy, is generally considered normal for women during their reproductive years, particularly if hormonal contraceptives are used.

使用球旁和結膜下注射致癌物、牛磺酸和米膦酸鹽，用於與年齡相關的血管性眼科疾病[8,9]，被認為伴有血腫，先前[10]有評論。米膦酸鹽的作用——如果有的話——可能是不利的，因為三磷酸腺苷作為能量載體[11]的可用性減少了。眼眶組織中這些物質濃度的暫時增加帶來的好處很難被理解，而球球注射與並發症的風險相關。在擴張型心肌病[12]患者中冠狀動脈內注射從流產材料中獲得的細胞懸浮液並命名為“異體多能基質細胞”。過度的內窺鏡和血管內操作加上蛋白質物質的注射，特別是在手術質量保證不佳的情況下，可導致炎症、感染和血栓性並發症。另一個值得懷疑的程序是用超高頻熱強度電磁波(UHF)治療兒童鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎等。亞熱強度射頻場的風險已被討論過，但仍未得到證實。在接受短波透熱治療的患者中，如果超過一定的輸出功率水平，就會出現過度曝光，特別是對眼睛晶狀體和大腦。在日常練習中，可能會出現過多的曝光和不精確的對焦。有一例兒童出現短暫性斜視和吞咽困難，在4-6歲時開始使用UHFtherapy治療過敏性鼻炎和扁桃體炎，這是已知的[15]。 Since the early 1960s, the UHF treatment has been recommended for use in the pediatric otorhinolaryngology by the guidelines issued by the Health Ministry. Currently, UHF therapy is further in use; besides, extremely high frequency (EHF) waves have been used for respiratory and allergic conditions in children, while the absence of contraindications was pointed out [16]. Considering the anatomical proximity of tonsils and neural structures especially in young children, there are concerns about such use of the UHF waves [14].

糖尿病

“胰血分流至全身血流”被推薦作為中重度胰島素依賴型糖尿病(DM)[17]的手術治療方法。例如，在415例患者中，28例患者出現術後早期並發症，其中膿毒症2例，腸梗阻1例，加重腎盂腎炎5例，肺炎5例;2例患者在手術後一周內死亡。18例出現酮尿症[17]，這與手術應激可引起糖尿病患者高血糖和酮症的認識一致。[18]報告了類似的百分比。將患者分為[19]效果良好、滿意和無效果3組。由於沒有出現並發症或惡化的組，數據的客觀性值得懷疑。

除前SU的幾篇論文[17-21]外，文獻中未發現DM治療的相關報道。同樣的手術也應用於2型糖尿病合並動脈高血壓[22]。據報道，分流的抗糖尿病效果在人類和之前的狗[23]實驗中都是適度的;出現血栓形成、腹膜粘連等並發症，以嚴重酸中毒為典型[20,21]。使用血管造影，27%的患者在術後8個月內發現脾腎吻合口血栓形成。在之前的一項實驗中，大多數狗在胰腺切除或鏈黴菌黴素誘導的DM誘導及隨後的[23]分流後均未存活，這表明動物的不良狀態是一個混雜因素。近年來，DM的門係統分流被認為是一項有價值的研究成果[24]。2010年，有報道稱這種方法仍在繼續應用，而“血栓相關高風險”已被確認為[21]。

手術中，進行了胰腺和腎髒活檢。組織學描述與普遍接受的知識有部分不一致:腎小球炎伴係膜間質、係膜細胞移位至毛細血管袢周圍、腎小球基底膜雙輪廓和係膜溶解是糖尿病腎小球硬化的典型特征和連續分期;更多詳細信息和參考請參見[3]。這些變化實際上是膜增生性腎小球腎炎的形態學標誌，如果在糖尿病患者中發現，通常被解釋為一種疊加狀態。需要指出的是，隻有當懷疑有糖尿病腎病以外的腎髒疾病，可能需要特殊治療時，糖尿病患者才需要進行腎活檢。因此，將腎小球腎炎的形態學特征解釋為糖尿病腎病的典型現象或階段可能會產生誤導。至於b細胞[25]破壞壞死的胰島描述，可能是自溶。注意腎髒和胰腺活檢與風險相關。與[18]型糖尿病的手術治療並行的腎、脾靜脈造影、腹腔動脈造影等也是如此。

消化性潰瘍

前蘇聯消化性潰瘍的外科治療與國際慣例[26]有所不同。根據筆者的觀察，國外消化性潰瘍的胃部分切除較少，體積較小，通常對應於預切除。對於穿孔，潰瘍切除在國外比在俄羅斯更常見，在俄羅斯通常會進行一次胃切除術(2/3 - 3/4的胃)或簡單縫合(視患者情況而定)[27-29]。2014年有報道稱，在俄羅斯80%的潰瘍穿孔[30]患者接受了簡單的閉合手術。現代醫學治療和胃潰瘍內窺鏡監測的有限可用性被命名為胃切除術的社會指征[29]。

在1960-1970年代，當胃切除術實際上是唯一可用的手術治療慢性潰瘍[31]，並發症注意到[26]。胃外科的超激進主義起源於著名的外科醫生Sergei Sergeevich Iudin;他的推薦胃切除術的著作被轉載，並有支持的評論，至今被引用[32-34]。胃潰瘍穿孔仍被應用和提倡部分胃切除術[26,29,35-39]，這與醫生的保守、患者的不依從性、社會適應證以及現代醫學治療的有限可得性有關[26,29]。在一些提倡消化性潰瘍手術治療的出版物中，有人說對藥物治療的支持正在下降:“現代醫學治療不能完全解決問題”，而且“……不能導致完全康複”，因此在並發症發展成[36]之前應該進行手術。這種方法不符合現代知識，即大多數消化性潰瘍可以通過藥物治療[40]治愈。除胃切除術外，迷走神經切斷術的各種形式也被應用[29,30,36-38]。Iudin反對迷走神經切開術;這種方法在前蘇聯開始比其他國家晚，並繼續使用，盡管它在國外很大程度上已經過時，因為藥物治療的效率在提高[40]。

肺疾病

在支氣管哮喘(BA)中，一種國際上沒有類似的外科手術是開胸加去神經肺[41- 44]。同時應用胸腔鏡閉合性去神經;但第一種方式在衛生部的指南中被命名為“最受認可的方法”。去神經學被應用是因為它被認為“阻斷了來自神經係統的病理衝動”[41]。這種論證在傳播神經主義概念的蘇聯時期的文學中很常見。根據這一概念，自主神經係統神經節等神經結構“退行性變”的組織學描述被提出作為去神經手術[41]的原因。衛生部的指導方針建議對[42]BA進行手術去神經切除。在教科書和衛生部的指南[42]中，開胸術與開放的肺去神經和肺根“骨骼化”被指定為最受認可的嚴重BA的外科手術。特別是，對於“感染過敏性”和嚴重的類固醇依賴性BA，以及[42]腎小球切除術失敗後，推薦使用該藥物。即使在藥物治療“有暫時效果”的情況下，特別是在存在炎症性肺病變的情況下，也提倡去神經、肺節段和肺葉切除術(下一節將詳細介紹)。 It was suggested that medical treatment prior to surgery should be of limited duration. For example, one group of experts performed lung denervations in 457 BA patients; among them, the following complications were encountered: inflammatory complications (27 cases), pneumonia, empyema, pneumothorax (11 cases), dysphagia, vocal fold palsy, Horner syndrome (12), paraplegia, hemiparesis (2); post-operative complications in general (58 cases), six patients died within 32 days of the operation [44]. By 2002, the method was further in use [43]. Denervation surgery was sometimes combined with a resection of pathologically altered, from the surgeons’ viewpoint, pulmonary segments or lobes [42]. Histological descriptions of surgical specimens were often non-specific (inflammation, sclerosis etc.), sometimes being apparently adjusted to the concept.

此外，即使在藥物治療有效的情況下，肺切除也被應用為BA管理的獨立方法。適應症包括局部肺部病變，如支氣管擴張、肺硬化和畸形性支氣管炎[45]。當病變廣泛或雙側，因此不能完全切除時，也要進行切除。手術也進行緩解BA，被認為是根治性愈合的必要條件。這個概念主要是由Uglov提倡的[45,46]，而哮喘手術的主要目的被聲稱是“去除感染病灶”。慢性肺炎被認為是“BA的基礎”[45]。支氣管鏡及手術治療，哮喘患者由醫院轉至外科。

“經過長時間的支氣管鏡治療”，Fedor Uglov和同事[45]進行了肺段和肺葉切除術，切除他們認為不可逆變化的肺組織，作為BA、慢性肺炎和其他非特異性疾病的治療方法。同樣的方法(支氣管鏡、肺段切除術或肺葉切除術)也在不同的機構應用於持續性咳嗽和複發性肺炎的兒童，而畸形交替與完整的肺組織在顯微鏡下描述[47,48]。形態學上的畸形描述與國際上使用的手冊部分不同，顯然有助於超出臨床適應症的手術治療。

內鏡方法

在臨床適應症和研究中使用內窺鏡的問題已經在其他地方討論過了[2]。支氣管鏡適應症的擴展與Fedor Grigorievich Uglov[45,46]和Lev Tsodikovich Ioffe[44,50]的名字有關。後者寫道，"必須對所有肺部疾病進行支氣管鏡檢查"[50]。Uglov[46]為“評估支氣管樹的炎症變化”的目的，對患有慢性肺炎、支氣管炎和BA等炎症疾病的兒童和成人進行了約6000例支氣管鏡檢查。根據他的觀點，支氣管鏡檢查對於幾乎所有呼吸係統疾病的早期診斷都是必不可少的。對哮喘的“全麵支氣管檢查”被認為是必要的。在省級醫院和門診中心也對患有上述疾病的兒童和成人進行了數千次支氣管鏡檢查。同時，注意到局部麻醉的困難，這使得20- 25%的病例需要全身麻醉[51]。

經過一個療程的治療性支氣管鏡檢查後，切除被認為發生不可逆變化的肺段或肺葉[45,46]。對於處於緩解期和加重期的BA患者，包括被定義為支氣管痙攣和過敏“因素”的支氣管炎前哮喘患者，都建議使用支氣管鏡檢查[52,53]。支氣管鏡檢查被討論為所有形式的BA的早期診斷方法;重複應用於[52]的監測。哮喘患者的支氣管鏡檢查和支氣管活檢也被用於研究，有時重複使用輕、中度病例，兒童和老年人[53- 58]。同時報道了BA患者支氣管鏡檢查的並發症發生率增加;盡管如此，同樣的專家對216例哮喘患者進行了388次支氣管鏡檢查，[59]的診斷結果沒有變化。

此外，支氣管鏡下激光治療用於BA和支氣管炎，也用於支氣管黏膜萎縮、萎縮性支氣管炎或原發性萎縮性支氣管病[60,61]。請注意，與其他電磁波類似，激光在吸收能量較低時引起升溫，而在吸收能量較高時引起組織損傷。使用柔性和剛性支氣管鏡[62]。眾所周知，附加損傷對萎縮性組織是不利的。在兒童急性肺炎中，進行支氣管鏡檢查以確定支氣管炎症類型:卡他性或化膿性。在慢性肺炎患者中，它也被用於排除肺結核和先天性畸形[63]。支氣管鏡應用於支氣管炎、急性和慢性肺炎，也用於研究[64-67]，包括社區獲得性肺炎:在977名年輕患者中進行1478次檢查[68]。支氣管和胃竇鏡檢查被用作慢性非特異性呼吸疾病(包括BA和支氣管炎)的第二階段篩查方法，在“來自生態環境不利地區”的兒童中發現超過4%[69]。多步驟內鏡監測已應用於結核和非特異性支氣管病變[70]。支氣管鏡檢查已被用於兒童肺結核的第二步篩查方法[71]。 Indications for bronchoscopy are beyond the scope of this review; however, one citation seems to be appropriate: “As it is an invasive procedure, the following should be asked: what question am I trying to answer by bronchoscopy? Will the answer justify the risks of the procedure?” [72].

盡管有時支氣管活檢標本質量不佳[2,73]，但仍用於研究。組織學描述通常是刻板印象，形態和其他定量指標有時根據概念而變化;更多細節和圖片在[2]。一些組織學描述是可疑的，例如BA患兒支氣管“萎縮過程”隨時間增加:據報道，約80%的12歲以上哮喘兒童出現萎縮或亞萎縮[62]。在一些支氣管活檢研究中，掃描電子顯微鏡是唯一的形態學方法[64]，對診斷幾乎沒有幫助。活檢取確診肺癌患者的大支氣管進行研究，但組織學和超微結構標本質量較差[2,73]，這意味著患者不舒服，但對治療無影響。又如:肺癌或肺結核患者的灌洗液(包括局灶型、結核瘤等)被用於紅外光譜研究，對治療無影響[74]。最後，用於研究的胃十二指腸鏡活檢被應用於患有類風濕性關節炎、皮肌炎、硬皮病、係統性紅斑狼瘡、各種呼吸和肝膽疾病的兒童，用於篩查BA母親所生的兒童以及尿毒症患者[49,69,75-79]。

結論

眾所周知，知情同意的概念在俄羅斯沒有得到一致接受。如今，患者有時被要求提前簽署一份表格，確認他們同意所有必要的診斷和治療程序。關於內窺鏡檢查，隻有最近的一些論文提到了知情同意。對於5-15歲的哮喘兒童，支氣管鏡研究認為父母的同意就足夠了[80]。注意，知情同意或同意的原則也適用於兒童和青少年，特別是在研究的情況下[81,82]。強製治療被應用於酗酒者，包括長時間靜脈注射、磺胺鋅熱療(肌肉注射用硫油溶液)和熱原、吸附性血液灌流、淋巴內和支氣管內給藥、內部器官的內鏡和外科活組織檢查、內鏡膽管胰腺造影和血管造影，但也沒有明確的研究適應症[83,84];更多細節和參考文獻見[3,85]。需要指出的是，過度的血管內和內鏡操作可導致病毒性肝炎的傳播[86]，這發生在接受治療的酒精患者中。已知病毒和酒精性肝損傷的結合是不利的。

導致不理想方法持續存在的因素包括與國際科學界、前政黨、軍事和執法官員或他們的領導職位protégées部分隔絕，缺乏批評，對外國文獻的使用不足，甚至在中央醫學圖書館也沒有一些國際使用的手冊[87,88]。對知情同意原則的漠視，以及對患者的權威態度，導致了具有可疑適應症的侵入性方法的使用。今天，我們有理由感到樂觀:俄語文學越來越多地意識到外國出版物、診斷和治療方法正按照國際標準進行調整。然而，一些載有有問題的建議的出版物仍然沒有作出適當的評論，因此，今天也不排除恢複到次優做法的可能性。因此，本文的目的是概述一些臨床適應症可疑的侵入性方法，並強調應盡可能降低風險收益比，嚴格遵守知情同意的要求。

的利益衝突

作者聲明沒有利益衝突。

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文章類型:評論文章

引用:Jargin SV(2017)帶有可疑適應症的侵入性程序:防止疏忽的習慣。J外科開放訪問3(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.158

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出版的曆史:

收到日期:2017年10月12日

接受日期:2017年11月22日

發表日期:2017年11月28日