摘要

頭頸部的神經內分泌腫瘤(NET)是一種罕見的腫瘤。2005年世界衛生組織(世衛組織)的頭頸部腫瘤分類列出了4種類型的神經內分泌癌:(a)典型類癌(b)非典型類癌，(c)小細胞癌，神經內分泌型和(d)合並小細胞癌，神經內分泌型與非小細胞癌。關於大細胞神經內分泌癌是否納入，以及是否需要采用不同的術語進一步分類，一直存在相當大的爭論。我們報告一例舌底鱗狀細胞癌，雙側頸部淋巴結有NET分化，一側為小細胞，另一側為大細胞。目前文獻中未見此類病例報道。

簡介

小細胞NETs在喉、鼻道、唾液腺、氣管、口腔和口咽均有報道[1,2]。大細胞NET在口咽部[3]、腮腺[4]、喉[5]和下咽[6]也有描述。頭部和頸部的原發腫瘤已被報道，合並上頜竇[7]和喉部[8]的神經內分泌和鱗狀細胞癌。

原發性頭頸部神經內分泌腫瘤已知會轉移到頸部淋巴結。Hatoum等[1]提示80%的已知疾病分期，診斷時表現為頸部淋巴結腫大。Mills等人[9]報道喉網頸部淋巴結病的累積發生率為93%。即使是大細胞NETs也被認為轉移到頸部淋巴結[3]。

病例報告

69歲女性，血液科轉診，頸部腫塊2-3周。患者無吞咽困難、聲音沙啞、體重減輕或咽喉或耳朵疼痛史。除闌尾切除術外，無其他嚴重疾病或手術史。家族史顯示她的兒子死於睾丸癌

頸部檢查發現左側3-4級有一個大腫塊，可觸及右側2級淋巴結。耳鼻喉科檢查包括纖維檢查均未見明顯原發腫瘤。CT掃描(圖1)顯示雙側頸部結節，舌根部軟組織突出。細針穿刺細胞學檢查顯示小細胞癌，鑒別診斷可能為淋巴瘤。隨後她接受了左頸部腫塊的切口活檢，報告為轉移性小細胞癌。她接受了PET掃描，顯示右側舌底和雙側頸部淋巴結攝取增加。經多學科小組會議討論，患者行雙側頸部清掃術(圖2-4)，舌底放療。放射治療方案包括強度調製放射治療(IMRT)，劑量66 Gy，分33次，每周6次，持續6周。手術三年後，她的頭部和頸部沒有腫瘤。在常規監測中，雙側頸部清掃術後約38個月，患者出現咯血，CT掃描顯示原發性肺腫瘤伴多處縱隔轉移。 The histology from core biopsy of the lung tumour showed non-small cell carcinoma with no histological evidence resembling head and neck pathology. She is currently on palliation.

圖1:頸部CT造影劑顯示雙側淋巴結病變(箭頭)。

圖2:舌底組織學(放大10倍)a)分化良好的角化鱗狀細胞癌b) CD56和c)突觸素陰性。

圖3:左側III級頸部淋巴結組織學(放大10倍)a)高級別神經內分泌癌多小細胞型b)CD56和c)突觸素陽性。

圖4:右頸部淋巴結組織學(放大10倍)a)高級別神經內分泌癌多小細胞型表現b) CD56陽性c)突觸素陽性。

討論

神經內分泌腫瘤，定義為以神經內分泌分化為主的上皮性腫瘤，發生於機體大部分器官[10,11]。從概念上講，它是腫瘤細胞分泌的生物活性物質(如激素、生物胺)。它們是用腫瘤標誌物如嗜色grafin A和突觸素來檢測的;雖然生長抑素受體在神經內分泌腫瘤[13]的檢測中也有統計學意義。

低分化神經內分泌腫瘤(PD-NET)是高度惡性腫瘤，表現為神經內分泌分化[12]。PDNET又分為小細胞癌、大細胞癌和混合型。

在一些非神經內分泌起源的腫瘤中發現了神經內分泌分化，包括肺癌和食管癌[13,14]。文獻中報道的所有轉移性頸部淋巴結包含NET的病例，其主要NET均位於頭頸部。我們的病例有一個原發性鱗狀細胞癌轉移神經內分泌腫瘤。這個病例的另一個不尋常的特征是左側的腫瘤含有小細胞癌而頸部右側的腫瘤顯示出大細胞特征兩者都顯示出神經內分泌分化的特征，沒有鱗狀細胞的特征。

在文獻中，有一例喉部病例，一側為鱗狀細胞癌，另一側為NET，頸部淋巴結轉移性神經內分泌腫瘤，原發不明，但8-10個月後發現喉原發癌[15]。

神經內分泌特征(通過免疫組織化學或電子顯微鏡建立)可能出現在具有經典描述的非神經內分泌非小細胞形態(包括腺癌和鱗狀細胞癌)的其他常規癌症中，在這種情況下，在非頭頸部，這種形態的存在進一步提示預後意義[16]。

癌症發生被認為是結合了癌症幹細胞驅動和克隆進化過程[17]。頭頸部癌症研究已經發現了一小部分癌症“幹細胞”(CSC)，大多數在血管100 μm半徑內發現，這表明可能存在一個血管周圍生態位，其表現為腫瘤祖細胞(包括表現出自我更新和多能性)，並可能在化療耐藥和“驅動”複發和轉移中發揮作用[18,19]。這種多能/多能癌症幹細胞在腫瘤中的作用被認為是一種向其他細胞係分化或轉分化的機製，例如在形態學上原發性鱗狀細胞癌中的神經內分泌分化-如我們的患者[20]所見。幹細胞研究的最新研究表明，CSC轉分化成其他細胞係的能力，而不是癌症產生的原始細胞係，也可能提供新的治療策略。在本例中，有跡象表明，在最終被確定為獨特的臨床/放射轉移腫塊之前，淋巴結內很少的早期轉移癌細胞處於休眠狀態。這樣的場景在之前的文獻中已經有很好的報道[22,23]。

基於腫瘤生物標誌物和HPV狀態，一些癌症幹細胞可能對放射治療有反應[24,25]。病人很幸運，舌底腫瘤完全切除。最近，在實踐中發生了變化，對較難治療的惡性腫瘤采用放射治療伴化療，這些惡性腫瘤被認為具有較高數量的癌症幹細胞或不太有利的生物標誌物。

口咽腫瘤與HPV有較高的相關性[15,26]。口咽部鱗狀細胞癌中存在HPV可改善預後[26]。這種良好的預後在口咽NETs中是沒有的，盡管HPV[27]陽性。在我們的病例中，原發性舌底鱗狀細胞癌和轉移性頸部淋巴結均未顯示HPV陽性。

Gorner et al.[28]報道了10例患者，其中6例為低分化NET，在多模式治療後2年內死亡，4例無疾病，其中3例為副鼻竇NETs和1例喉部。Ferilito等[29]報道了16%的2年生存率。

結論

與具有神經內分泌分化的腫瘤被認為具有侵襲性和預後差的觀點相反，我們的病例存活了3年，沒有任何局部複發。不幸的是，3年後她出現了第二次原發性肺癌，這是一種非小細胞癌。這個病例是獨特的，因為原發腫瘤是鱗狀細胞癌，轉移淋巴結顯示神經內分泌分化。學習的重點是，癌症“幹細胞”有潛力分化成不同的組織學表現。

利益衝突

作者聲明沒有利益衝突。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Anmolsingh R, Edmiston R, Ali A, Bishop PW, Chaturvedi A，等(2017)一例罕見的頭頸部肺外神經內分泌腫瘤。J外科雜誌開放存取3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.153

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收到日期:2017年3月7日

接受日期:2017年4月1日

發表日期:2017年4月7日