摘要

阿米德疝是一種罕見的臨床疾病。我們報告三例疝氣包含一個未發炎的闌尾。文獻綜述包括臨床症狀、診斷結果和治療方案的分析。

關鍵字

Amyand疝;腹股溝疝;急性闌尾炎;闌尾切除術;急腹症

簡介

阿米德疝是一種非常罕見的疾病，約占腹股溝疝修補病例的1%。1756年，克勞迪斯·阿米and首次描述了它。腹股溝疝並發闌尾炎或穿孔闌尾炎的情況更為罕見，約為0.1%。我們在此報告三例腹股溝疝修補術中意外切除闌尾的病例。文獻綜述和管理討論的重點是為類似病例的手術決策提供支持。

病例報告

案例1

一名59歲男性患者出現可複位的右側腹股溝疝。他有丙型肝炎感染史，曾接受Sofosbuvir和Simeprevir治療，病毒完全消除。他還在嬰兒期因自身免疫性血小板減少症做了脾切除術。他有高血壓和甲狀腺功能亢進。他身高1.78米，體重74公斤。手術發現右側滑動疝囊包含盲腸的一部分和正常的闌尾。闌尾切除術，隨後閉合囊和疝修補網。組織學檢查顯示為慢性闌尾炎。患者恢複良好，於4日出院^th術後一天。隨訪1年，無疝氣複發。

案例2

一名85歲男性入院治療雙側腹股溝疝，複發左側。他身高1.68米，體重68公斤。他有高血壓，慢性心房顫動，左腎因尿石症而萎縮。行雙側疝修補術，發現右側疝囊內有正常闌尾。做了闌尾切除術，並用補片修補疝氣。組織學檢查顯示為慢性闌尾炎。患者恢複良好，於5日出院^th術後一天。隨訪1.5年，無複發。

案例3

一名51歲男性，其他健康，接受右腹股溝疝修補術。他身高1.60米，體重70公斤。術中發現疝囊內有一個正常的闌尾。做了闌尾切除術，用補片修補疝氣。患者恢複良好，於4日出院^th術後一天。隨訪2年，無複發。

曆史背景

腹股溝疝內的蚓狀闌尾是由Claudius Amyand在1736年首次描述的。

克勞迪斯·阿米蘭(1680-1740)是法國出生，歸化為英國外科醫生的人，後來成為理發外科醫生公司的院長和院長。他是天花疫苗接種的先驅，喬治一世和喬治二世國王的軍醫，皇家學會會員，威斯敏斯特醫院的第一首席外科醫生，聖喬治醫院的創始人和第一首席外科醫生。Amyand是第一位成功完成闌尾切除術[2]的外科醫生。

1735年12月6日，阿米德給11歲的男孩漢維爾·安德森(Hanvil Anderson)做了手術，他患有腹股溝疝，腹股溝處有糞瘺。手術時，在疝囊內發現一個穿孔的闌尾並被切除。手術持續了半個小時。1736年的《皇家學會哲學會刊》報道了這個案例:“很容易想象，這個手術對病人來說是痛苦的，就像對我來說是費力的一樣。”阿米德醫生說。男孩從瘺管修補和闌尾切除術中恢複，但經曆了疝氣複發。

雖然這是第一例被報道的“疝氣的奇怪內容物”，但Amyand的名字很長時間沒有出現在“第一例成功的闌尾切除術”的競爭曆史中。這場比賽的獲勝者經過了長時間的辯論，不同的外科醫生有不同的病例報告:梅斯蒂維耶(1757)，帕克(1843)，漢考克(1848)，泰特(1880)，格羅夫斯(1883)，西蒙茲(1883)，克倫萊因(1884)，霍爾(1886)莫頓(1887)[2,4]。梅斯蒂維耶、帕克和漢考克隻是排出了闌尾膿腫，而沒有真正做闌尾切除術。勞森·泰特可能是1880年第一個通過腹部切口切除急性炎症闌尾的人。雖然是通過腹股溝切口，但事實上，早在150年前，Amyand就成功地完成了一次闌尾切除術。

討論和結論

Amyand疝多見於男性[5]，大多數病例明顯位於闌尾正常解剖位置的右側。左側病例有內髒內翻、腸旋轉不良、盲腸可移動和闌尾長度異常的病例報道[6,7]。除了闌尾，疝囊還可能包含盲腸、膀胱、卵巢、輸卵管、網膜或梅克爾憩室[8,9]。在所有腹股溝疝修補病例中，約1%的腹股溝疝囊中存在無症狀蟲狀闌尾，而腹股溝疝中的急性闌尾炎則更為罕見，約為0.13%[10,11]，在英語文獻中從0.0008%到1%[12,13]。1937年Ryan報告了8692例闌尾炎中的11例(0.13%)發生在腹股溝囊[11]。Thomas報告在8年[14]中隻有7例急性闌尾炎發生於腹股溝疝。患者平均年齡為69.4歲，從3周到88歲。

在疝囊內發現的闌尾可能發炎，表現為急性闌尾炎。很難辨別內髒炎症可能是闌尾血管絞殺的主要過程還是導致缺血和壞死的結果。Abu-Dalu認為，闌尾在疝內可能更容易受到創傷，如果被粘連保留在囊內，可能會發生缺血，導致細菌過度生長和炎症。此外，腹肌收縮可增加腹內壓力，導致闌尾受壓，炎症過程惡化[17]。大多數病例表現為梗阻性或絞窄性疝伴或不伴闌尾發炎[18,19]。因此，Amyand疝的診斷通常是在術中完成的。術前超聲檢查或計算機斷層掃描有助於診斷，但不是這種情況的常規做法。這種影像學研究可能顯示增厚的盲端不可壓縮管狀結構，血管密度增加[5,20-22]。

鑒別診斷應包括:絞窄性疝、絞窄性網膜膨出、急性鞘膜積液、裏克特疝、伴有出血的睾丸腫瘤、腹股溝腺炎和附睾炎。Losanoff和Basson[1]提出了一種分類並描述了Amyand疝的推薦治療方法(表1)。

分類	描述	手術治療
1型	腹股溝疝內的正常闌尾	年輕患者闌尾切除術疝複位，補片修複。
2型	疝氣內急性闌尾炎，無腹部敗血症	通過闌尾疝切除術一期修補疝，無補片
3型	腹股溝疝、腹壁或腹膜敗血症內的急性闌尾炎	剖腹手術，闌尾切除術，疝氣一期修複，無補片
類型4	腹股溝疝內的急性闌尾炎，相關或不相關的腹部病理	管理為1至3型疝氣調查或治療第二種情況適當
表1:阿米德疝的分型(Losanoff和Basson)。

如果闌尾正常，大多數作者建議減少疝內容物進入腹部和無張力疝修補術，因為清潔汙染的闌尾切除術可能導致使用補片的感染並發症[1,21,23,24]。另一些人則主張闌尾切除術可以降低未來的發病率、死亡率和成本，而且沒有額外的麻醉風險。特別是對於左側Amyand 's疝，如果未來[25]有闌尾切除術的需要，可以考慮闌尾切除術，以避免找到闌尾的問題。然而，從清潔手術到清潔汙染手術的過渡可能會增加感染率以及使用假體材料可能出現的並發症[21,23]。主張同時闌尾切除闌尾炎和補片修補疝的作者建議使用3-4天的廣譜抗生素[26,27]。

在急性闌尾炎穿孔和嚴重汙染的情況下，闌尾切除術是強製性的，但不應使用假體材料。可以考慮不使用假體材料的修複(如Shouldice修複)[28,29]。另一些作者建議不通過腹股溝切口，而是通過剖腹探查或腹腔鏡手術進行闌尾切除術[12,30]。然而，在大多數情況下，闌尾和疝囊之間的粘連或疝囊的化膿性內容物需要采用腹股溝入路。

選擇用補片修補疝氣，在同樣的情況下，可以考慮用腹腔鏡方法進行偶然的闌尾切除術。一些作者甚至提出了處理闌尾引起闌尾炎的可能性。Ofili報道了2例Amyand疝修補術後闌尾炎和11例在疝修補術時偶然切除闌尾的患者，無傷口感染和疝複發。

在這個有爭議的話題上，我們個人認為，外科醫生在治療每個患者時，應該評估每個具體病例的利弊，以開放的心態考慮腹股溝闌尾切除術、疝修補技術、補片使用和腹部闌尾切除術的選擇，並依靠有經驗的外科判斷來做出決定。

參考文獻

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條信息

文章類型:案例係列

引用:Pricolo A, Accordino R, Casaburi V, Abbiati F, De Leonardis A等(2017)Amyand 's Hernia: 3例報告及文獻複習。J外科開放訪問3(3):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.152

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出版的曆史:

收到日期:2017年1月28日

接受日期:2017年3月28日

發表日期:03年4月2017年