摘要

結腸脂肪瘤是一種罕見的胃腸道良性腫瘤，據統計，發生率約為0.035-4.4%。在大多數情況下，結腸鏡檢查顯示為黃色上皮下結節，無相關症狀。這種結腸腫瘤偶爾會出現症狀，這可能與大病變有關。主要症狀是腹痛、排便習慣改變和下消化道出血。可以進行治療通過結腸鏡檢查或外科手術。目的是報告一個大的，有症狀的巨大結腸脂肪瘤的不尋常的位置(乙狀結腸)，和治療的情況。

關鍵字

腹痛;結腸癌;結腸腫瘤;鑒別診斷;脂肪瘤;外科手術

簡介

結腸脂肪瘤是一種良性胃腸道腫瘤，由鮑爾於1757年首次描述。根據屍檢報告[2]，它發生在大約0.035-4.4%的人口中。在90%的病例中，脂肪瘤生長在粘膜下[3]，使其難以正確診斷和適當的治療管理。它們在50多歲和60多歲的女性中更常見，通常在屍檢、結腸鏡檢查或手術中被發現。一般情況下，胃腸道脂肪瘤直徑小於2厘米，無梗或有蒂，位於右結腸[1,5,6]。雖然通常無症狀，但當其直徑大於2厘米時可出現症狀。主要症狀是腹痛、排便習慣改變和出血。巨大脂肪瘤患者也可出現腸套疊或腸梗阻，其腫瘤最初表現可診斷為急性手術腹。在這篇文章中，我們報告一例患者的症狀巨大脂肪瘤乙狀結腸手術切除。

案例研究

一名66歲的女病人由巴西韋略港的Ary Pinheiro醫生收住基地醫院普通外科。在過去的三個月裏，她表現為左下象限腹痛並伴有便血，期間體重減輕了4公斤。體格檢查和最初的化驗都沒有發現任何變化。結腸鏡檢查發現一個腔內腫塊位於距肛門邊緣約35厘米處，基部較寬(3厘米)，表麵光滑微紅，有表麵侵蝕的區域，薄薄的覆蓋著纖維蛋白，部分阻塞了器官的管腔(圖1)。其他結腸節段未見改變的跡象。結腸鏡檢查時進行的活組織檢查沒有定論。

圖1:結腸鏡示外生性腔內腫瘤，部分阻塞器官管腔，橢圓形，新生血管，強烈突起，廣泛糜爛區覆蓋纖維蛋白。

全腹部斷層掃描(腹部CT) -經口服和靜脈造影-在乙狀結腸的地形上發現了一個脂肪組織衰減的腫塊，其最大直徑約為5.4 cm，未侵犯結腸周組織或腫大的淋巴結(圖2)。由於病變基底較寬，且結腸鏡檢查中獲得的活檢樣本缺乏明確的組織病理學研究，因此內鏡切除是不可能的。術中未發現其他腔內異常。結腸節段切除(乙狀結腸切除)和結腸直腸吻合術在兩個平麵上進行——聚丙烯2-0的總平麵和聚半乳糖蛋白3-0的血清肌肉平麵(圖3)。在道格拉斯眼袋底部放置一個前點引流管。根據手術片活檢結果，判斷為左側結腸粘膜下巨大脂肪瘤，大小為6.0 × 4.8 × 4.2 cm，未見非典型細胞。患者術後進展滿意，術後第5天取出腹腔引流管出院。隨訪1年，無任何症狀。

圖2:骨盆區腹部軸位斷層掃描，結節狀圖像，腸腔完全填充，低密度，被高密度暈包圍(箭頭所示)。

圖3:外科片(結腸段)，乙狀結腸壁部腫瘤，長6.0 × 4.8 × 4.2 cm，帶寬基底(3 cm)。

討論

根據鮑爾在1757年首次描述的屍檢報告[1,2,7,8]，結腸脂肪瘤是一種罕見的良性胃腸道腫瘤，發病率在0.035 - 4.4%之間。結腸脂肪瘤是良性腫瘤，惡性[9]的可能性極低。它們通常在50 - 65歲女性患者(66.7%)的消化係統中被發現[10]，如這裏報道的病例。它們的直徑一般小於2厘米，無梗或有花序梗的形式[1,5,6]。65-75%的消化係統病例出現結腸表現，其中右結腸最常見，其次是橫結腸、降結腸和乙狀結腸，以及直腸，分別為[11]。在本例中，大於2cm的大小和位於乙狀結腸的位置是脂肪瘤的非典型特征，並不是通常考慮的左結腸腫塊的鑒別診斷。病變通常是獨特的，但10% - 25%的患者[12]可發生多發性病變。

在90%的病例中，脂肪瘤起源於粘膜下層的脂肪細胞，或起源於漿膜下層的[11]。這些病變在女性中更常見，在絕大多數病例(94%)中無症狀[13]。它們通常在屍檢、結腸鏡檢查或手術中被發現[2,14,15]。然而，一小部分病例可能有症狀，特別是當直徑大於2厘米時[3-5,7-10]。出現症狀的可能性與腫瘤的大小成正比;例如，75%的[13]患者出現大於4cm的腫瘤症狀。這些症狀是非特異性的，最常見的是腹痛，可能與腸道轉運的改變(腹瀉或便秘)有關。這是由於腸內容物[16]的部分通過減少。其他急性臨床表現可因腸套疊或[11]出血而確定。間歇性腸套疊可引起疼痛[13]。 Bleeding may occur in these cases because of mucosal and submucosal distension caused by tumor growth, with a consequent decrease in blood flow at mucosal points that can cause ulcerations [13]. However, these ulcerations rarely cause clinically apparent bleeding or chronic anemia [1,6,17]. Bleeding may be apparent when there is traumatic necrosis of the surface of the mucosa [16]. Episodes of intussusception or intestinal obstruction may be the first manifestations of complications from a lipoma of the colon and they can lead to an abdominal emergency [1]. There are many other complications that are rarely reported, such as self-amputation and prolapsed [10]. In the case presented, even though the tumor was larger than 4 cm, the patient had no symptoms of subocclusion or intussusception, but did present with moderate hematochezia and significant pain in the lower right quadrant, possibly due to ischemia of the mucosa and the mass effect because of size of the tumor.

術前診斷主要基於結腸鏡檢查。典型的脂肪瘤表現為光滑、球形、淡黃色息肉，大小不一，有或無花梗[18]。結腸脂肪瘤的內鏡活檢隻能提供有限的診斷，病理結果一般正常，或顯示潰瘍黏膜[2]。有三種內窺鏡征象可以幫助診斷脂肪瘤:“枕狀”征象，當腫塊被壓住並導致凹陷時出現;“帳篷”征，病變上方的粘膜被擠壓並向腔內拉，導致帳篷樣外觀;以及“裸脂肪”征象，即活檢後脂肪被粗擠出[6,19,20]。對病變部位施加的壓力可能壓迫淺表血管，可見脂肪的明顯黃色。影像學檢查有助於診斷;然而，診斷確認隻能在[4]組織切除後獲得。通過鋇造影劑x線可以觀察到橢圓形缺損，通過內鏡超聲觀察到的非血管性、高回聲和粘膜下病變有助於診斷，盡管它們不是結腸[5]脂肪瘤所特有的。 Endoscopic ultrasound (EUS) typically shows a hyperechoic lesion originating in the submucosal layer. Lipomas with a heterogeneous or atypical hypoechoic appearance in EUS have been documented in literature [21]. The pathognomonic sign of a colonic lipoma is the “squeeze” sign, which consists of a radiolucent spherical filling defect with well-defined margins that can change in size and shape in response to peristalsis following the administration of a barium enema [16]. For large lipomas of the colon, abdominal CT is capable of detecting masses with thin margins in the density of the homogeneous fat, and magnetic resonance distinguishes lesions in the intensity of the adipose tissue [5]. Abdominal CT is considered the most widely used non-invasive diagnostic method for diagnoses which include complications such as intussusceptions [22]. It enables an ovoid mass, though limited, to be differentiated from the regular density of fat [3]. This test visualizes well-defined, ovoid homogeneous intramural lesions, with a fat density of between -40 and -120 UH [15]. But for small lipomas, the diagnostic value of TC is low [1].

左結腸巨大脂肪瘤很少被發現，但結腸腺癌是這種情況下的主要鑒別診斷。本例患者出現症狀，結腸鏡檢查未排除惡性腫瘤的可能性。當CT顯示脂肪瘤不典型表現，腫瘤或瘤周圍脂肪模糊，繼發於脂肪瘤脂肪壞死或梗死，可模擬浸潤和腫瘤壞死[23]時，這一假設可得到證實。為了在這種情況下進行診斷鑒別，需要從腫塊內部獲得適當的組織采樣-這隻有在切除[6]腫瘤後才可能。結腸巨大脂肪瘤的另一個重要鑒別診斷是結腸胃腸道間質瘤(GIST)。主要位置是直腸，但也有病例發生在結腸[24,25]。通常為腔內腫塊的透壁腫瘤，可表現出類似巨大脂肪瘤的症狀:下消化道出血、腹痛、穿孔和梗阻。對疑似腫瘤的活檢一直存在爭議，對於沒有轉移證據的原發性GIST患者，手術是主要治療方法。

結腸脂肪瘤的治療包括無症狀的觀察和有症狀的內鏡或手術切除。在本病例報告中，我們認為不可能進行保守治療，因為患者有明顯的症狀和脂肪瘤可能導致結腸腸套疊、梗阻或腸出血。與切除粘膜腺瘤性息肉相比，內鏡下切除巨大脂肪瘤的並發症發生率較高，特別是穿孔。這是由於脂肪瘤位於粘膜下層，由於脂肪瘤[26]中存在高含水量，需要使用過度電灼進行廣泛的剝離。內鏡下切除粘膜下脂肪瘤，可選擇性的直徑達2厘米，據報道是安全和適當的;然而，在較大的病變中，與無法控製的出血和穿孔相關的並發症的風險使該手術具有爭議性。2013年，Kim等人發表了一係列三例成功的部分內鏡切除巨大結直腸脂肪瘤的病例，但這些病例不像這裏介紹的病例[25]有廣泛的基礎。

對於有症狀的病例以及腸套疊或腸梗阻的病例，甚至當診斷懷疑腫瘤的良性時，主要的治療方法是[23]手術。主要的手術技術是局部切除和結腸段切除並吻合。在診斷可疑或急性結腸腸套疊的情況下，建議進行結腸切除術，如本例所示。然而，應盡可能考慮局部切除，以限製發病率[23]。預後良好，文獻中無複發報道，最近有報道腹腔鏡切除可替代開腹手術治療巨大的結直腸脂肪瘤[3]。

在本例中，我們選擇的手術方法是節段結腸切除和一次吻合，因為經手術觸摸腫瘤的結果是典型的脂肪瘤(一致性、規律性和邊界精確)，這有助於決定進行較少根治性手術。

結論

結腸脂肪瘤很少有症狀，尤其當其直徑大於5cm時，其發生在左結腸也不常見。它應該包括在老年人群結腸直腸疾病的鑒別診斷，即使這種類型的表現是罕見的。在大腫瘤中存在潰瘍病變時，如本文所述的病例，手術入路是明確的，特別是當結腸鏡活檢無法確認腫瘤是否惡性時。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:rorizz - silva R, Amaral TC, Veiga MAM(2017)左結腸巨大結直腸脂肪瘤:病例報告和文獻複習。J外科開放訪問3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.149

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出版的曆史:

收到日期:2017年2月28日

接受日期:2017年3月16日

發表日期:2017年3月23日