摘要

摘要目的:本研究的目的是了解在全球背景下腹腔鏡手術的培訓實踐和評價的現狀。

設計:設計了一份由三部分組成的開放式問卷，以收集關於腹腔鏡外科培訓標準的現狀、充分性和必要性的意見。

參與者:歐洲內窺鏡外科協會(EAES)、亞洲內窺鏡和腹腔鏡外科醫生協會(ELSA)和印度外科醫生協會(ASI)的成員被邀請參加調查。

結果:在收到的663份回應中，83.6%為外科醫生(64.6%為教學職位)，12.6%為正在接受培訓的外科住院醫師。大多數受訪者(75.4%)做過200多個腹腔鏡手術。大多數(72.1%)培訓方案得到了當地外科協會或政府衛生主管部門的批準/認可，在外科協會教授的課程中，大多數有認證的培訓師(71.1%)。在人類發展指數(HDI)較低的國家，由認證培訓師教授的課程明顯較少(68.2%對54.6%，p<0.001)。隻有26.8%的人表示，他們各自的政府衛生主管部門參與了腹腔鏡手術的認證;63.6%的人認為認證很重要。然而，隻有17.8%的政府衛生當局為確保腹腔鏡培訓的質量作出了貢獻，大多數是在人類發展指數非常高的情況下。隻有3.3%的受訪者認為他們國家的腹腔鏡培訓和教育是最佳的，51.9%的受訪者認為不夠。大多數受訪者(86.3%)認為腹腔鏡培訓需要標準化，88.3%的受訪者認為腹腔鏡培訓標準化很重要。

結論:不管人口和經驗因素如何，普遍的共識是，腹腔鏡手術技能的強製性培訓需要標準化，盡管目前在大多數國家不是強製性的。

關鍵字

培訓;MAS;教育;模擬;課程;腹腔鏡手術

簡介

微創手術(MAS)在過去幾十年裏徹底改變了外科領域;它現在被認為是許多外科手術的金標準，因為它為患者提供了許多好處[1-3]。腹腔鏡手術比開放手術更複雜，需要一套不同於傳統手術的新技能。外科醫生必須精通操作新器械、觸覺反饋的大量喪失、處理器械的反直覺操作、手眼協調和三維手術場的二維表示[4-6]。

已經開發了多種模式來訓練腹腔鏡技能通過仿真，包括盒子訓練器、動物模型、虛擬現實(VR)和增強現實(AR)模擬器[7-10]。通過使用模擬器訓練獲得的技能已被大量研究證明，這些研究表明可以有效地轉移到手術室[11-14]。然而，盡管有強有力的證據證明了培訓的有效性，但一些報告指出，在標準的外科住院醫師培訓計劃中，模擬應用不足，缺乏整合[15-17]。此外，Chang等人[18]報告稱，基於模擬的培訓課程應該成為住院醫師課程的必修課。

隨著歐洲和北美實行限製工作時間，外科住院醫生減少了腹腔鏡手術暴露。這已被證明會降低他們的經驗和手術技能[19-21]。這就產生了對強製性的結構化培訓課程的更大需求，以確保全球所有腹腔鏡手術的質量。實施新的培訓課程的挑戰之一是外科醫生、住院醫生、衛生當局和外科行業對培訓的不同態度和看法[22]。因此，不僅培訓資源的可獲得性，地方和國家衛生當局以及外科行業的舉措也在提供標準培訓實踐方麵發揮著重要作用[23,24]。

本研究的目的是解決影響腹腔鏡培訓的因素，並確定目前在全球腹腔鏡外科的培訓實踐。此外，還評估了對目前培訓質量和標準化需要的意見。

材料和方法

本研究旨在評估有經驗的腹腔鏡外科醫生和對腹腔鏡技術感興趣的外科住院醫師對腹腔鏡培訓現狀和規範化的意見。

主題

通過電子郵件聯係了歐洲內窺鏡外科醫生協會(EAES)、亞洲內窺鏡和腹腔鏡外科醫生協會(ELSA)和印度外科醫生協會(ASI)的所有成員，以完成問卷調查。成員包括來自世界各地有經驗的外科醫生和無經驗的外科住院醫生，回複率為10.1%。他們被要求完成調查問卷，並在收到第一封郵件兩周後收到一封提醒郵件。根據參與者的經驗分為兩組(超過200個腹腔鏡手術或少於200個腹腔鏡手術)。受訪者來自73個國家，並根據人類發展指數(HDI)進行分組，因為本研究包括發達國家和發展中國家。根據聯合國開發計劃署的排名[25]，這些國家被評為高人類發展指數和低人類發展指數。名單上的前50個國家被認為是非常高和高人類發展指數國家，而其餘的國家被認為是中等和低人類發展指數國家。

問卷調查

該調查問卷的目的是根據人類發展指數分組，處理不同國家在觀點上的人口差異;手術經驗(外科醫生或住院醫生和手術次數)和性別。對其各自國家目前培訓做法的細節以及其促進和實施情況進行了評估。問卷的最後是一項關於腹腔鏡訓練需要標準化的陳述和一個開放式的一般性評論問題。

統計分析

所有數據都使用SPSS (Version 22, IBM Corp.)進行處理、編碼和分析。由於數據是非參數的，采用Mann-Whitney U和卡方檢驗來確定對個別問題的回答之間的統計差異。p值<0.05被認為有統計學差異。當百分數總和超過100%時，這是因為有幾個問題是多項選擇題，受訪者給出了不止一個答案。這些百分比用a表示⁺．

結果

人口統計資料

總共獲得了來自全球73個不同國家的663個答複(圖1)。根據人類發展指標排名，這些國家被分為兩組，其中第一組擁有非常高的人類發展指數(發達國家，49個國家，n= 460參與者)，其餘的在第二組，那些擁有高、中或低人類發展指數的國家(26個國家，n=202名參與者)(圖2)。對於被認為至關重要的問題，計算了極高人類發展指數組和較低人類發展指數組之間的卡方檢驗，並在表1中顯示了完整性。

	問題	低人類發展指數組(%)	非常高人類發展指數集團(%)	皮爾遜x平方分布p值
1	說明你的經驗水平
	居民在訓練	9.9	13.9	< 0.001 *
	外科醫生	80.3	85.2
	其他	9.9	0.9
2	在你們國家的MAS培訓是
	作為住院醫師課程的一部分的課程(必修課)	45.3	47.1	0.672
	通過特別課程(非必修課)	66.5	54.2	0.003 *
	其他	3.9	3．0	0.536
3.	組織哪類課程?
	混合	82.6	85.6	0.446
	親自動手的	13.4	9.8
	理論	4．1	4.6
4	課程的組織水平如何?
	基本	28.6	13.5	< 0.001 *
	先進的	8.4	10.1	0.484
	這兩個	58.1	63.7	0.176
	專業	26.6	29.7	0.419
	其他	3．0	2.8	0.909
5	課程包括哪些類型的培訓?
	盒子運動鞋	74.4	65.8	0.028 *
	組織模型	44.8	44.7	0.982
	人造模型	19.2	20.2	0.765
	活的動物	53.7	48.4	0.207
	屍體訓練	13.8	23.9	0.003 *
	虛擬現實訓練	18.7	22.4	0.289
	增強現實技術培訓	4.4	3.9	0.734
	模擬器	38.4	39.1	0.861
6	參加課程的培訓師是否獲得認證?
	是的	68.2	54.6	< 0.001 *
	沒有	17.1	34.3
	是由誰	14.7	10.9
7	你們國家需要腹腔鏡手術認證嗎?
	是的	48.8	11.2	< 0.001 *
	沒有	42.5	87.1
	是的,為什麼	8.8	1.7
8	您認為目前貴國對腹腔鏡手術的培訓和教育情況如何
	不足	65.0	45.5	< 0.001 *
	足夠的	13.8	24.5
	足夠的	16.9	27.4
	最優	4.4	56.3
9	你認為腹腔鏡手術需要標準化嗎 外科手術培訓存在嗎?
	是的	87.6	85.5	0.573
	沒有	10.6	13.3
	是的,為什麼	1.9	1．2

表1:高人類發展指數組和低人類發展指數組之間的卡方檢驗在調查中被認為是關鍵的問題。

圖1:地圖描述了收到答複的國家與大陸明智的隔離。黑色代表收到回複的國家。

圖2:人類發展指數在調查參與者之間的分布。

在所有參與者中，83.6%為外科醫生，12.6%為訓練中的外科住院醫師(n=641)。以男性(87.3%)居多，HDI組和外科/住院醫師組間差異無統計學意義。在這些外科醫生中，64.6%以上的人還擔任教學職務，而其餘的人則自己進行手術。

在根據腹腔鏡經驗對參與者進行分組時，大多數(75.4%)進行了超過200次腹腔鏡手術，並被標記為本研究有經驗的外科醫生。其餘的人則被認為缺乏經驗。

目前腹腔鏡培訓

絕大多數培訓課程由教學醫院(46.9%以上)、大學醫院(57.8%以上)或外科協會(66.2%以上)組織。然而，40.9%以上的受訪者認為課程是由外科行業組織的。大部分培訓方案由當地外科協會或政府衛生主管部門批準/批準(72.1%)。大部分由外科協會教授的課程都有認證的培訓師(71.1%)。然而，在人類發展指數較低的國家，由認證培訓師教授的課程明顯較少(68.2%+ vs 54.6%+， p<0.001)。雖然69.3%以上的人表示有腹腔鏡培訓的特殊課程，但隻有56.4%以上的人表示這是住院醫師課程的一部分。

大多數受訪者表示，他們的課程既有理論(指導和講座)，也有實踐培訓(84.7%)，而10.7%的受訪者隻有實踐課程，4.6%的受訪者隻有理論課程。課程中使用的大多數訓練方式是盒子訓練器(83.6%+)、活體動物(61.6%+)、組織模型(54.9%+)和模擬器訓練(48.3%+)(圖3)。大多數課程是多模式(78.9%+)，其中最常見的是同時使用盒子訓練器和VR/ AR模擬器(45.2%+)。當使用活體動物時，這通常是一個單峰訓練課程(64%以上)。

圖3:教育和培訓MAS的不同模式。

多數課程以指示性程序作為培訓基礎，其中以腹腔鏡膽囊切除術(93.0%+)最多，其次為闌尾切除術(75.2%+)。75.6%以上的課程將這些過程作為程序性任務，其餘僅使用組件任務。80.0%的課程有手術現場演示，然而，在人類發展指數評級較低的國家，有手術現場演示的課程比例明顯較低(U=-3.713, p<0.001)。75.2%的參與者同時提供了基礎和高級課程，這主要是在人類發展指數非常高的國家(28.6%對13.5%，p<0.001)。

三分之一的人回答說沒有對課程進行評估，或者隻有部分，特別是知識部分沒有進行評估(30%)。課程中使用的評估工具是經過驗證的工具，如能力評估工具(CAT)、臨床觀察性人體可靠性指數(OCHRA)、麥吉爾腹腔鏡技能無生命訓練和評估係統(MISTELS)和(技術技能客觀結構化評估)OSATS。其他關於評價的回答有“偶爾進行理論考試”、“沒有專門的評價體係”和“個別麵試”。

關於認證和標準化的意見

隻有26.8%的人表示，他們各自的政府衛生主管部門參與了腹腔鏡手術的認證，hdi分組數據之間沒有差異，每個病例的U導致(往往顯著高於)p>0.05。在73個國家中，52個國家目前在外科訓練期間不需要腹腔鏡手術認證。此外，63.6%的受訪者認為認證是重要的，他們陳述了最合理的法律目的(圖4)。隻有3.3%的受訪者認為他們國家的腹腔鏡培訓和教育是最佳的，51.9%的受訪者認為培訓不足。

圖4:認證重要性的原因。

絕大多數受訪者(86.3%)認為腹腔鏡培訓需要標準化。經驗豐富的外科醫生更常表示需要標準化(16.7% vs 8.1% p=0.0147)。相反，隻有17.8%的參與者表示，衛生當局為確保腹腔鏡培訓的質量作出了貢獻，這主要發生在14個人類發展指數非常高的國家(10個)。

在他們的國家，隻有不到一半的受訪者同時熟悉腹腔鏡手術基礎課程(FLS)(47.4%)和腹腔鏡手術技能課程(LSS)(45.33%)。然而，仍有88.3%的人表示腹腔鏡培訓的標準化是重要的。

討論

本研究評估了73個發達國家和發展中國家目前的腹腔鏡培訓和認證。雖然也有類似的研究對相同的領域進行了評估，但本研究的範圍更廣，因為它超出了特定國家或特定大陸研究的限製[26-29]。有663名參與者，這個大的樣本量代表了有經驗和無經驗的腹腔鏡外科醫生和來自HDI非常高和低的國家的外科住院醫生。在實踐和教學方麵的整體高水平的經驗有利於本研究的結果。然而，經驗豐富的外科醫生的意見與經驗不足的應答者的結果無顯著差異。

Pellegrini等人[30]的一項綜述顯示，在住院醫師培訓計劃中整合腹腔鏡技能培訓，在技能的發展和保留方麵有顯著改善。然而，本研究表明，大多數腹腔鏡技能培訓仍然通過外科住院醫師培訓以外的非必修課進行。此外，本研究的部分受訪者認為這些課程的性質是“如果你選擇付費，你就可以學習”，這使得低收入的外科醫生和外科住院醫生的門檻要高得多[31]。

大多數課程包括訓練箱、組織模型、活體動物和(虛擬現實)模擬器訓練。經常采用多方式訓練，在這些課程中訓練組成部分和程序任務。大多數課程都包含了理論和實踐部分的培訓。這表明了腹腔鏡手術最佳培訓實踐的總體國際共識。盡管許多課程包括活體手術部分，但在人類發展指數較低的國家組中，含有活體手術的課程比例明顯較低。這可能是由於與建立濕實驗室和麻醉動物相關的高成本[15,32]。

雖然使用了幾種有效的評估方法，但三分之一的人說根本沒有對課程進行評估。有趣的是，大多數沒有評估的課程是在人類發展指數較低的國家組織的。

大多數與會者表示需要標準化培訓課程，盡管三分之一的國家目前沒有腹腔鏡技能的證書。受訪者積極報名接受現有國際認可課程的信息，如腹腔鏡手術基礎(FLS)和腹腔鏡手術技能(LSS)課程支持了腹腔鏡培訓標準化的普遍願望這一論點。

這項研究的一些局限性圍繞其設計;為了準確整理複雜的受訪者和意見範圍，提出了多項選擇題;這使得一些統計數據更加難以解釋，然而，它產生了對數據的更廣泛的概述。回顧起來，本研究中的一些問題本可以使用李克特量表來實現更客觀的概述。此外，為了獲得全球範圍的回應，三個組織被用來分發調查。這可能導致了對經驗豐富的外科醫生(那些更可能屬於外科協會的醫生)的偏見，但這是通過分離經驗豐富和經驗不足的外科醫生的結果考慮到的。

結論

在訓練腹腔鏡技能方麵，似乎在使用各種方法和方法方麵總體一致，但即使在地理區域和國家內，也缺乏使用標準訓練課程。然而，不論人口和經驗因素如何，普遍的共識是，腹腔鏡手術技能的強製性培訓需要標準化，盡管目前大多數國家並非強製性培訓。鑒於腹腔鏡手術和相關技術在全球實踐中的進步和滲透狀況，以及越來越多的限製性工作時間，有必要為腹腔鏡手術技能的培訓和評價製定一個標準。

遵守道德標準

桑迪普·甘尼、桑尼·m.b.博登、本傑明·f·漢密爾頓、阿爾瓊·s·貝迪、達維德·洛曼托、巴斯卡拉·拉奧G和傑克·j·賈基莫維奇沒有需要披露的利益衝突或財務關係。歐洲內窺鏡外科醫生協會(EAES)、亞洲內窺鏡和腹腔鏡外科醫生協會(ELSA)和印度外科醫生協會(ASI)的倫理委員會批準了這項研究。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Ganni S, Botden SMBI, Hamilton BF, Bedi AS, Lomanto D，等(2017)腹腔鏡手術技能培訓和評估的現狀。J外科開放訪問3(5):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.148

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出版的曆史:

收到日期:2017年2月20日

接受日期:2017年3月13日

發表日期:2017年3月20日