摘要

目的:術中神經監測(IONM)伴間歇性刺激，可在喉返神經損傷已發生後進行預測;另一方麵，連續離子電離(CIONM)通過通過自動周期刺激(APS)電極對迷走神經(VN)的刺激，可以在手術過程中更可靠地監測神經的功能完整性。

方法:CIONM相對於間歇性治療的優勢在於，它能夠提供準確實時的反饋，使外科醫生能夠在神經受到損害之前采取行動。此外，這些特征不會影響手術的安全性和有效性。

結果:盡管仍存在質疑，但CIONM的適應症正在逐步擴大，複發性甲狀腺疾病、甲狀腺切除伴頸清掃、已有單側聲帶麻痹、既往頸部治療和術中出血高風險是CIONM使用適應症較強的主要情況。

結論:這篇文章詳細描述了這個有效的，病人的安全工具。在這裏，我們附上了帶有APS技術和實踐步驟的IONM，以便讓人們清楚地認識到它的好處，並鼓勵外科醫生拓寬他們的技能和知識，了解它的潛在用途。

關鍵字

甲狀腺手術;APS探測;CIONM;喉返神經損傷;技術建議

簡介

自20世紀30年代以來，常規喉返神經(RLN)可視化一直被認為是預防甲狀腺手術中神經損傷的護理標準;但是，盡管對神經進行了細致的解剖鑒定和保存，RLN損傷仍然存在，並導致聲音障礙，以及相關的社會、心理和工作相關問題的生活質量下降。神經麻痹的發生率在文獻中仍然存在很大差異，據報道，短暫性RLN麻痹的發生率在0.4%-26%之間，永久性RLN麻痹的發生率可達5%-6%。在這種情況下，RLN麻痹是甲狀腺手術質量管理的一個關鍵績效指標，它不僅取決於甲狀腺疾病的類型和切除的類型，還取決於手術培訓、技能、使用的手術設備和外科醫生的個人經驗[3]。

因此，在過去的二十年中，不同的醫療設備被引入到術中外科實踐中，以提高外科醫生的表現和手術結果，而不惡化的成本效益率。各種技術已經被描述;IONM已被證明是在甲狀腺和甲狀旁腺手術中改善RLN識別的良好選擇，以減少術後臨時VCP的發生率和避免雙側VCP，約40% - 45%的內分泌外科醫生在所有或部分病例中使用該技術[4]。盡管IONM有其局限性，但它在世界範圍內的應用已經越來越廣泛，而帶有APS電極的CIONM是一種很有前途的工具，能夠通過反映神經電生理狀態[5]的清晰肌電圖變化，通過幾乎實時的反饋來監測神經功能。在文獻中很少有副作用的報道，但[6]的使用沒有絕對禁忌症。

在這裏，我們介紹了我們的甲狀腺手術技術使用的CIONM與APS電極。我們堅信它能在手術過程中發揮作用，改善手術效果，滿足患者的需求和術後良好的功能預後。在這方麵，我們的目的是通過解釋APS的局限性和可能的相關並發症，澄清其解釋標準和適應症，以及通過有經驗的外科醫生的提示和技巧，增加對APS潛在用途的了解。

CIONM與APS探針

采用APS技術的IONM需要外科醫生了解喉肌動作電位的解釋和相關性，以及術前和術後喉鏡檢查結果，以及APS探頭定位和術中使用的外科技能。這些缺陷來自具有APS特征的IONM的複雜性，它們代表了最好地實現該工具目的的關鍵。

在此，我們對應用APS技術的IONM的操作步驟進行詳細的說明，以便更好地利用該技術，在提高甲狀腺手術效果的同時，獲得盡可能多的收益。

程序步驟

在甲狀腺手術的操作步驟中使用APS探頭進行術中神經監測和持續的迷走神經刺激，除了通過迷走神經初始和最終刺激進行APS探頭定位/移除和RLN功能控製的補充步驟外，它是傳統手術的再現。

程序步驟包括:

• 訪問
• APS探頭定位於迷走神經
• 與APS同外側定位，分割甲狀腺上椎弓根，同時顯示並保存喉上神經(EBSLN)的外支。
• RLN和甲狀旁腺的鑒定和保存
• 通過迷走神經直接刺激，完成半甲狀腺切除術和RLN功能的最後檢查。如果進行甲狀腺全切除術，則對側將重複同樣的步驟，從移除APS探針開始，並將其定位在對側迷走神經上
• 關閉

一般設置

患者和手術團隊的位置:病人被置於手術台上仰臥位，雙臂收攏於兩側。頸部應在中線並伸展，以減少喉前肌下的工作空間。外科團隊通常由三名外科醫生組成，通常由操作員站在患者患病的一側，就像在標準的甲狀腺外科手術過程中一樣。

麻醉:為了獲得最佳的電位信號，需要氣管內管的正確定位和功能。在這種情況下，麻醉師必須避免額外的喉機械操作，主要是在插管和拔管過程中，這可能導致不一致的術後內鏡檢查結果。例如，聲帶固定、杓狀突半脫位和袖狀相關損傷可導致聲帶固定。此外，所有已知會引起神經肌肉阻塞的藥物都必須避免。

場地和CIONM準備:所有電線和電極的正確連接和功能。氣管內管有末端表麵電極和一個肌電圖放大器，它被正確地放置在與雙聲帶自由邊緣接觸的位置，以關閉來自迷走神經自動周期性刺激的電信息電路。事實上，電信息從迷走神經傳遞，通過RLN，到達聲帶肌肉，它們的電特征被肌電圖放大器讀取並在顯示器上顯示在顯示器上得到圖形表示。接地電極和處理單極刺激探頭完成CIONM設備。

附加的手術執行步驟:在切開皮膚和皮下組織，並沿中線切開喉前帶後，開始甲狀腺解剖前需要配置APS電極。它的安裝需要暴露少於1厘米的迷走神經片段。APS電極以45°角開始放置在神經上，然後在打開外殼標簽的情況下滑過迷走神經(圖1a和1b)。連接APS電極到監視器後，延遲和振幅的基線值自動校準。

圖1:a) APS電極首先由單一儀器(即kelly外科器械)取下並保持打開狀態;然後，b)將APS探針以45°角開始放置在神經上，然後打開外殼標簽，將其滑動到迷走神經上。

一旦外科醫生的學習曲線變平，在迷走神經上安裝電極在技術上是簡單的。需要一個大於500iv的基線振幅波形作為初始基線。如果振幅和潛伏期警報在未與手術操作相關的情況下提前觸發，這被視為人為的，需要隨後重新定位導管，並重新校準振幅和潛伏期基線。APS電極在手術中很容易處理，脫位很罕見，而它的脫位可能有利於巨大的甲狀腺腫大或頸部解剖，因為需要輔助操作甲狀腺手術野外。

刺激頻率可以設定，我們習慣於設定低水平的迷走神經刺激1 mA每6秒(10次/分鍾，脈衝持續時間100µsec持續時間)。振幅和潛伏期波形分別顯示，潛伏期的上限值閾值和振幅的下限值閾值需要定義為單獨的告警線。此外，如果這些閾值被違反或電極已經脫位，聲波信號會發出警報。

手術結束時，對迷走神經進行遠端和近端刺激以排除電極引起的迷走神經節段損傷，然後取出APS電極。

手術行為與安全:目前的IONM格式允許外科醫生間歇性刺激和評估RLN功能。雖然這種方法具有顯著的實用價值，但這種方法可能會使RLN在刺激之間存在損傷的風險[4,8]。這一事實可能是數據的基礎，表明目前的IONM格式在防止神經損傷的能力方麵是有限的[2,9-12]。持續術中神經監測(CIONM)的優勢在於，它有可能在整個手術過程中實時監測整個迷走神經和RLN的功能完整性，並可以識別與早期即將發生損傷狀態相關的肌電圖(EMG)信號[13-15]。迷走神經電極CIONM的初步研究表明，這種監測與明顯的神經、心髒、肺或胃腸道迷走神經副作用無關[6,16-18]。在這種情況下，為了證明持續迷走神經監測的有效性，它必須提供肌電圖變化的準確檢測:1)“不良的”，與即將發生的VCP相關，2)“正常的”，3)“新生的”，與相關手術操作的修改相關的不良肌電變化的解決方案。具體而言，單個振幅下降超過50%或延遲增加超過10%的信號，代表手術中可能正常發生的“正常”可編輯和臨時肌電變化(圖2);另一方麵，這兩個事件的結合表明，需要立即改變手術操作，以防止潛在的神經損傷。如果通過臨時中斷任何手術應激恢複潛伏期和振幅的完全正常值，則被歸為“新生”;而如果在沒有任何手術活動的情況下，兩個參數都沒有達到完全正常化，則被定義為“不良”。此外，我們必須能夠將即將發生的神經損傷的肌電圖變化與與氣管內管定位錯誤或其他設備問題相關的人工肌電圖變化區分開(圖3)[19,20]。

圖2:解剖右甲狀腺葉時，合並“正常”可編輯和暫時性肌電圖變化的振幅和潛伏期變化的例子。

圖3:因使用雙極儀器而引起的人工肌電變化的例子。

與IONM相比，在RLN後支損傷的情況下，僅刺激其外支，可導致假陽性結果，使肌電信號錯誤地“正常”，反映負責聲道肌運動的內前支[3]的表現;因此可能在麻醉結束時引起呼吸困難。此外，在機械操作導致的RLN神經源性病變中，靠近喉部的近端刺激會產生假陰性的“正常”IONM信號。在這兩種情況下，隻有迷走神經刺激和肌電圖信號的登記，才能幫助避免虛假的發現，這很容易發現各種偽影。表1總結了IONM和CIONM的優缺點。

	IONM	CIONM
Adavantages	更快更便宜的程序	實時神經狀態反饋
	容易理解	給出術前RLN電位狀態的概念(基線)
		提供了手術中可能的“I型”節段性RLN損傷的證據
		幫助外科醫生進行術中決策
Disadvanatages	RLN後側假陽性信號 分支的刺激	耗時比IONM更長，成本更高
	不知道RLN啟動時的電勢狀態(即:預先存在的損傷)	需要肌電圖知識
		肌電圖偽影可能與迷走神經部位的小出血有關，或與導管位置不正確有關
		需要高級麻醉師和外科技術

表1:IONM和CIONM的優缺點。

學習曲線

隨著經驗的積累，表現往往會提高，反過來，它是通過對手術過程本身和結果的衡量來評估的。前者包括手術時間、出血量和技術充分性(考慮APS探頭的定位、錯位或錯位以及適當的基線值)。後者包括住院時間、考慮迷走神經和RLN損傷的發病率、頸動脈或頸內靜脈損傷，以及對肌電圖信號與臨床體征的解釋和關聯能力。手術過程的學習曲線經曆以下幾個階段:從APS探頭定位的新步驟開始，曲線上升以提高性能，然後達到足夠的熟練程度和安全程度，允許獨立的手術。

為了獲得良好的手術效果，沒有最低手術次數的門檻，患者的功能結果和對肌電征解釋的良好知識是訓練有素的外科醫生的關鍵。

CIONM最重要的優勢之一是進一步推進手術和擴大其選擇標準，克服已有的聲帶麻痹的限製，之前放療或治療過的頸部區域，需要頸清掃和/或甲狀腺機能亢進的病例。表2列出了使用CIONM的強烈和溫和建議。

建議	強大的	溫和的
	預先存在的聲帶麻痹	需要半甲狀腺切除術時
	曾治療過的頸野(手術治療或放射治療)	多結節甲狀腺腫
	術中RLN損傷高風險(即:存在VI級病變淋巴結)
	在神經係統病人中
	聲音專業人員(例如:歌手、教師、樂師等)
	甲狀腺機能亢進
	局部晚期甲狀腺癌

表2:強烈和溫和的建議在甲狀腺手術中使用CIONM。

討論

CIONM已被證明是一種能夠降低RLN損傷風險的工具;事實上，CIONM可以通過對肌電圖變化的監測，向外科醫生預示即將發生的神經損傷，外科醫生可以修改指示的手術操作，以避免永久性神經損傷[8]。盡管文獻中有幾項研究提出CIONM是減少甲狀腺手術神經並發症的有前途的工具，但仍需要確定預示著RLN即將損傷的潛伏期和/或振幅變化閾值。此外，[3]的一些缺陷繼續限製了這項新技術的應用，例如，對於應使用哪種類型的電極進行肌電圖登記(喉內聲帶電極、環甲膜針電極、管表麵或環後表麵電極)缺乏共識，這是記錄神經活動的最佳方法(自發神經活動的連續登記vs不連續神經電刺激)，以及應該選擇哪些量化肌電參數作為術後聲帶功能障礙的預測指標(手術結束時RLN刺激的超最大刺激與最小刺激)。事實上，即使在200μV的截止值下，該工具的準確率接近99%，但在肌電信號異常的情況下，IONM預測術後VFP的能力較弱，PPV為72.4%[20]。然而，如果在RLN剝離後獲得異常信號，則出現某種程度的VFP的幾率高於基線值相同的情況。在這種情況下，外科醫生可以根據手術的性質，重新評估第二側手術的範圍，並考慮選擇第二階段手術。

盡管仍然存在這些限製和缺陷，實踐正在幫助外科醫生通過增加患者的受益來改善該工具的使用。此外，從製定未來甲狀腺手術技術和手術步驟的指導方針來看，術前和術後檢查應考慮屬於患者管理[21]。因此，美國頭頸協會自己也發布了侵襲性甲狀腺癌的管理指南，其中指出IONM提供了重要的術中和術後信息，因此他們推薦在所有甲狀腺癌病例中使用它[21]。此外，美國甲狀腺協會外科事務委員會最近發表了共識聲明，神經監測確認手術時神經功能完好，它確實影響出院計劃[10]。因此，如果不進行常規喉部檢查，暫時性和永久性術後VFP的真實發生率可能被低估，這是普遍存在的。

結論

在這種情況下，必須製定並遵循一種將臨床方麵與術中發現相關聯的方案。總之，為了更好地結合手術技術和患者的預後，需要進一步的研究，包括高質量的多中心、前瞻性、隨機試驗來驗證利益的優勢。

利益衝突

Giuditta Mannelli和其他合著者之間沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Mannelli G, Mochloulis G, Hughes OR, Gallo O, Santoro R(2017)甲狀腺手術中持續術中神經監測:現實效用。J外科開放訪問3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.145

版權:©2017 Mannelli G，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年1月09日

接受日期:2月27日

發表日期:2017年3月6日