摘要

盡管有許多文獻支持左心耳閉塞，但關於左心耳閉塞的基本考慮似乎被忽略了。手術關閉左心耳是最直接的方法來分析所有最常見的意外事件。成功閉合左心耳最有效的方法是手術“切割-縫合”，完全切除左心耳。手術排除縫線和縫合器的成功率分別為23%和0%。彩色多普勒檢查顯示，高比例的縫合排除患者持續流進耳內(60%)，高比例的訂書機排除患者表現出持續左心耳殘端> 1cm(58%)。左心耳不完全閉合是中風或全身性栓塞的獨立預測因子，其中風風險比預期高5倍。所有這些數據可能對心髒病學家關於左心耳閉塞器裝置有重要的意義。

關鍵字

心房顫動;左心耳;左心房

文獻中有大量資料表明左心耳(LAA)是任何類型房顫(AF)患者心髒的主要栓子源。事實上，91%的非風濕性房顫凝血酶患者和57%的風濕性房顫凝血酶患者來自左心耳[1]。有人建議在打開胸腔時預防性地取出LAA，以防止將來發生中風[2]。目前2016年房顫治療指南指出，在接受心髒手術的房顫患者中，可以考慮手術閉塞或排除LAA來預防中風。此外，作者還指出，LAA殘餘流動或不完全LAA排除可增加中風風險[3]。

在使用LAA閉塞器之前，必須特別注意LAA手術排除。第一個問題是什麼方法是獲得成功的最佳方法。為了排除LAA，已經使用了幾種手術技術。有兩種基本技術:排除和移除，每一種都有一些變化。Kanderian等人[4]研究了137例術後經食管超聲心動圖封堵LAA的患者。38%的人接受了切除手術，要麼是用剪刀，要麼是用切斷的吻合器;62%的患者被排除(內縫合或外吻合器離開LAA)原位)．獲得成功的最有效方法是切除，成功率為73%，其次是縫合排除(23%)和吻合器排除(0%)。然而，作為一個整體，LAA閉合成功率僅為40%。這是什麼意思?成功閉合LAA的最有效方法是手術“切割-縫合”，完全切除LAA。此外，仔細觀察手術切除組的錯誤來源，殘餘LAA導致27%的失敗。殘餘LAA定義為閉合後LAA中最大長度為>1厘米的殘餘殘肢或袋。LAA基底周圍脆弱而薄，脂肪墊內包含彎曲的冠狀動脈。LAA[5]基部有幾個極薄的房壁區域。對於心髒外科醫生來說，最可怕的並發症是害怕心髒被破壞，難以從心髒外暴露。 A good surgical exposure is usually obtained by adequate selection of the approach. Garcia-Villarreal has described a hands-free approach for LAA in order to avoid all these complications [6].

另一方麵，排除LAA是通過關閉進入LA腔的孔，同時保持與該腔的連接。這種技術是通過各種縫合方法(運行縫合，錢包線或外部結紮)或通過釘釘來完成的。雖然這些手術技術應用簡單，但其可重複性和有效性尚不確定。在Kanderian et al.[1]的文章中，5.8%顯示專利LAA(切除，0%;縫合排除，8%;排除吻合器，17%)，殘餘LAA, 20%(切除，27%;縫合排除，8%;排除吻合器，58%)，排除持續血流LAA, 34%(切除，0%;縫合排除，61%;吻合器排除，25%)，LAA閉合成功，40%(切除，73%; suture exclusion 23%; stapler exclusion, 0%). Noteworthy, a high percentage of patients with suture exclusion of the LAA had persistent flow into the appendage documented by color Doppler from the LA and the LAA (60%), and a high percentage of those with stapler exclusion had a persistent LAA stump >1 cm (58%). LAA partially closed is more likely to thrombose because of higher blood stasis. In fact, the prevalence of LAA thrombus in appendages with the persistent flow was high in this study (46% in suture exclusion and 67% in stapler exclusion). Such a summary, therefore, has important implications for both cardiologists and surgeons. For the less-invasive procedures in which most surgeons are likely to use either suture or stapler for LAA exclusion, this study presents clear evidence of the inadequacy of these techniques. The only safe method to achieve a complete surgical closure of the LAA is excision (with scissors or stapler). The other ones need to be reviewed, improved and maybe avoided.

Schneider等人也發現了類似的結果。他們連續研究了6例陣發性(n=3)或永久性(n=3)房顫患者，這些患者在瓣膜手術時接受了LAA閉合手術。在大規模隨訪(平均51個月)中，隻有1例LAA完全閉合。由於閉合線中斷，發現了5個不完整的LAA閉合。LAA自發超聲心動圖造影新出現(n=3)或比術前強烈(n=2)，導致血液停滯和血栓形成的可能性增加。不完全的LAA手術閉合可能會增加而不是降低中風的風險。的確，LAA的不完全閉合在單變量分析中是中風或全體性栓塞的獨立預測因子。Aryana等[8]研究了LAA不完全手術結紮與卒中/全身性栓塞的關係。在本研究的72例患者中，腦卒中、全身性栓塞和LAA不完全手術結紮的患者頸徑明顯較小(2.8±1.0)vs7.1±2.1 mm;P = 0.002)。在這種情況下，每100例患者-年隨訪中，未接受口服抗凝治療的患者中風和全身栓塞的年化風險為6.5%，增加14.4%，頸徑≤5.0 mm的患者增加19.0%。中風風險比預期高5倍。

經食管超聲心動圖[9]隨訪6個月後，經導管技術封堵LAA後輕度假體周圍滲漏的發生率高達16.2%。盡管一些研究表明該並發症的病程是良性的[10-12]，但由於這些研究的持續時間較短，缺乏關於其真正長期影響的證據。長期隨訪是必要的，以正確驗證LAA封閉後閉塞裝置周圍滲漏的效果。

所有這些考慮因素在LAA遮擋或排除領域發揮重要作用。同時，它作為未來研究的起點，特別是針對LAA閉塞器設備的條件和要求展開辯論。

參考文獻

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文章類型:迷你回顧

引用:Garcia-Villarreal OA(2017)左心耳手術閉合。使用遮擋裝置前的基本考慮。中國外科雜誌3(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.144

版權:©2017 Garcia-Villarreal OA。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:12月22日

接受日期:2月23日

發表日期:2017年3月1日