摘要

英國甲狀腺協會最近致力於闡明甲狀腺腫塊的處理方法。他們在2014年發布了指南，建議對所有甲狀腺病變進行超聲(US)檢查，如果是局部陽性結果，則建議進行細針穿刺細胞學(FNAC)檢查。引入US和FNA分級係統，允許臨床醫生將這些結果與臨床發現進行比較，並確定最合適的下一步。目前的目標是，潛在惡性疾病從緊急轉診到首次確定治療的62天。

我們為有甲狀腺病變的患者實施了由顧問領導的“一站式”US和FNAC服務，以簡化我們的服務，並確保實現這一目標。在此介紹之後，我們顯著提高了USS分級的質量和成功的FNAC調查的數量。

關鍵字

導致超聲波;良好的針吸活組織檢查;甲狀腺腫塊

簡介

細針穿刺細胞學(FNAC)可根據細胞學表現對甲狀腺結節進行危險分層。英國內分泌和甲狀腺外科醫生協會(BAETS)第四次全國甲狀腺和內分泌外科審計(2012)建議使用Thy分級的細胞學分期[1]。最近英國甲狀腺協會(BTA)關於甲狀腺癌管理的指南(2014)引入了基於甲狀腺結節特征的美國分類(圖1)，旨在幫助臨床醫生對甲狀腺病變的放射分級[1]。超聲有助於鑒別良惡性結節，指導可疑結節的FNAC檢查。

圖1:U-Classification [1]

U分類為放射科醫生和超聲醫師提供了一個明確的指南。它可以將各種甲狀腺病變和病理分為從U1(正常)到U5(惡性)的5組，並進行分類和分期。這與FNAC分期相結合將形成門診甲狀腺腫塊的調查和其惡性潛能的外推。

雖然該指南為臨床醫生提供了一個受歡迎的標準化框架，但它也對服務提供提出了挑戰。該指導增加了超聲和細胞學家的工作量，因為所有甲狀腺病變現在都需要FNAC。由於增加了額外的診斷步驟，這也增加了在英格蘭國家衛生服務推薦的62天等待時間內製定管理計劃的挑戰[2]。

其他專業也麵臨著類似的挑戰。乳房外科手術可能是最熟悉的例子，在本科和研究生階段都教授乳房腫塊的三重評估。它成功地將不同專業的臨床醫生聯合起來，在單個患者就診中操作一個臨床、放射學和細胞學分期的診所，得到了廣泛的認可，並被國際各中心采納為標準做法。

盡管英國甲狀腺協會的指導方針在兩年前就已經出台，但還沒有耳鼻喉科醫生複製我們在其他專業的多麵診所的同事的成功案例。如果教學醫院的大型專科單位的人口基數較大，因此就診的甲狀腺病變患者數量也較多，則可以創建一個經濟上更可行的一站式診所。在規模較小的中心，一旦協會和協會發布了“標準”做法，往往很難找到執行該做法所需的資源。

為了簡化服務流程，在我們的區總醫院，我們實施了一個由顧問領導的甲狀腺病變“一站式”診所，試圖將我們的超聲和FNAC設備相匹配，以創建更準確的結果。雖然指南建議對所有甲狀腺病變進行超聲和FNAC檢查，但沒有建議如何在臨床環境中實施。在所有136頁的BTA指南中，沒有提到“一站式”診所。

雖然甲狀腺病變一站式診所現在被頭頸科專家視為臨床實踐的黃金標準，但隻有一個發表的例子評估了其可行性和效率，在英國或更小的單位沒有研究[3]。本研究旨在為有甲狀腺病變的患者提供實施一站式患者旅程的經驗。

方法

我們的醫院信托萊特頓，維岡和利，是由幾個地區綜合醫院和衛星診所地區。頭頸科的服務主要由一名耳鼻喉科外科顧問醫生在一間由受訓人員支持的診所負責。在實施新的臨床FNAC之前，專門由這些臨床醫生進行，他們也評估其充分性。然後，患者被推薦進行USS掃描，隨後在臨床複查。

在我們的新臨床中，患有甲狀腺病變的患者由耳鼻喉科(ENT)臨床醫生進行評估，然後轉到放射科顧問醫生進行FNAC。然後聘請技術人員評估細胞學充分性，如果認為樣本不充分，可立即進行重複檢測。放射科會診醫師立即用超聲對腫塊分級。細胞學標本從診所送到細胞學家那裏，因為目前在診所內沒有人員可以參加。這意味著如果進行了FNAC，我們的患者通常需要隨訪預約。

數據收集自我們的臨床記錄和電子報告數據庫。我們搜索了具體與2015日曆年進行FNAC的臨床醫生、初次會診日期、FNAC和診斷日期相關的數據;期間推行一站式診所(八月)。

這提供了103名在我們頭頸診所就診並接受FNAC的患者。為了本研究的目的，我們專門分析了針對甲狀腺病變的FNAC，這意味著76例患者在本階段被排除在分析之外。剩下27名患者接受了甲狀腺FNAC;16個實施前和11個實施後設立一站式診所。

我們使用簡單分析軟件(Microsoft Excel和Graph Pad Prism)對臨床實施日期前後的結果進行比較。通過聘請一名放射專家在臨床中執行FNAC，而不是聘請耳鼻喉科臨床醫生偶爾執行這項技術，我們假設他們將能夠更適當和準確地鎖定可疑病變

我們首先根據BTA指南的U級分類評估了USS圖像在臨床實施日期前後的分級率。然後我們評估FNAC樣本的充分率是否發生了變化。最後，對診斷所需的時間和所需的門診次數進行了顯著變化的調查。

結果

在一站式建立前檢查的患者平均年齡為61歲，而在一站式建立後檢查的患者平均年齡為57歲，75%的患者為女性，25%為男性，在實施前檢查的患者中，91%為女性，9%為男性。

在第一組患者中，在新診所建立之前，除1名患者外，所有患者在最初會診後的某個時間點接受了USS檢查，但5名接受了USS的患者沒有使用BTA U分類進行分級。

表1概述了分期率。我們使用卡方檢驗(p=0.02)比較臨床介紹前後的結果。同樣，在實施一站式診所之前，隻有44%的初始甲狀腺FNAC足以進行分析。在引入新的服務後，診斷率提高到100%。我們再次使用卡方檢驗(p=0.002)對這些結果進行比較，結果列於表2。

	上演了	不上演了	邊際行總數
Pre-Clinic	10	6	16
Post-Clinic	11	0	11
邊際列總數	21	6	27

表1:USS分期使用U分類前後新的臨床實施日期

	足夠的	不充分的	邊際行總數
Pre-Clinic	7	9	16
Post-Clinic	11	0	11
邊際列總數	18	9	27

表2:新臨床實施日期前後FNAC的充分性

然後評估診斷和製定治療方案所花費的時間。這是從最初的臨床會診到最終的臨床會診，結果被告知患者並製定管理計劃所花費的時間。在新臨床引入日之前的平均時間為34天，在新臨床引入日之後的平均時間為28天，但使用t檢驗證明無統計學顯著差異。就診次數也從3次減少到2.2次，但這在統計上也沒有顯著的減少。

討論和結論

引進這個診所帶來了許多好處;利用U型分類的專家服務提高了甲狀腺病變的靶向性，因此提高了我們的臨床準確性，縮短了患者的旅程。BTA指南沒有建議如何實現USS和FNAC分期。到目前為止，隻有一個公開的一站式甲狀腺診所被使用的例子，在英國沒有一個，盡管它被廣泛認為是國際頭頸社區的“標準”實踐。本文證明了在一個區級綜合醫院設置中使用這種設置可以成功地實施指導。

在實施FNAC之前，由耳鼻喉科外科顧問醫師徒手進行，無需使用定向超聲;這意味著病變不具有放射靶向性。Mehrota等人[4]已經證明，與徒手技術相比，USS FNAC在靶向甲狀腺病變[4]時提高了準確性和產量。通過使用USS對病變進行分級，放射科醫生還能夠立即識別可疑病變，並更恰當地直接進行FNAC檢查。

引入這位放射科醫生不僅增加了病灶的成功分級，還提高了我們FNAC的診斷率，結果顯著減少了不充分樣本的數量。這隨後減少了重複FNAC的需要，最終減少了患者的不適感和潛在發病率。

我們已經證明，該診所也有潛力減少診斷所花的時間，由於更精簡和更有效的方法。如果這項研究在更大的研究能力上進行，我們相信它將達到足夠的統計能力來顯示顯著的差異。先前關於類似診所安排的研究表明，由於效率的提高，醫療預算支出減少，盡管增加了谘詢會診的費用，但我們的調查[5]沒有評估這一點。

理想情況下，我們應該有一個細胞學家在診所，立即分析細胞學標本，因為這將進一步減少患者的旅程，從而增加診所的能力。然而，在今天的NHS中，資源經常是緊張的，我們已經證明，我們的服務是充分的工作，沒有現場細胞學家目前。

雖然新的指南往往難以實施，並帶來結構性挑戰，但我們已經證明了“一站式”甲狀腺診所的有效性，該框架簡單，易於適用於其他類似單位的實施。

參考文獻

1. Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, et al.(2014)甲狀腺癌管理指南。臨床內分泌(Oxf) 1:1 -122。［Ref。］
2. Williams MV(2008)癌症改革策略。臨床腫瘤學(R Coll Radiol) 20: 271-274。［Ref。］
3. Patel R, Skandarajah RA, Gorelik A, Shears MJ, Tasevski R，等(2016)一站式甲狀腺結節診所采用當日細針穿刺細胞學提高護理效率。澳新銀行[Ref。］
4. Mehrotra P, Hubbard JG, Johnson SJ, Richardson DL, Bliss R，等(2005)超聲掃描引導的甲狀腺核心取樣診斷與徒手FNAC的比較。醫生3:1 - 5。［Ref。］
5. Delaloge S, Bonastre J, Borget I, Garbay JR, Fontenay R，等(2016)腫瘤快速診斷的挑戰:大型一站式乳腺診所的診斷準確性和成本分析。癌症雜誌66:131-137。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Rocke J, Pothula V, Ranganathan B, Kumar N(2017)為甲狀腺腫塊實施“一站式”顧問領導的超聲和細針穿刺服務。J外科開放訪問3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.142

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出版的曆史:

收到日期:2016年12月29日

接受日期:08年2月2017年

發表日期:2017年2月15日