摘要

在喉鏡檢查過程中，通過儀器造成口咽損傷並不罕見。在大多數情況下，這是輕微的，可以保守處理，沒有任何明顯的後遺症。然而，粘膜破裂可導致皮下肺氣腫，並為病原體提供了一個入口，病原體可沿著頸部的頸麵平麵追蹤。我們報告一個病例的頸部皮下肺氣腫疊加蜂窩織炎繼發於使用術後持續氣道正壓(CPAP)裝置後，在選擇性顯微喉鏡持續輕微口咽創傷。雖然有類似的記錄病例，但這種並發症的報道顯微喉部手術是罕見的。

簡介

鼻氣管插管和咽咽喉鏡檢查是麻醉師和耳鼻喉科醫生分別經常進行的常規檢查。這兩種方法的風險都相對較低，但都有提供意想不到的技術挑戰的傾向。口咽固定在這些過程中可能會對鄰近粘膜結構造成無意的創傷。雖然並不罕見，但通常采用保守治療，很少進展到引起任何嚴重後遺症。然而，人們已經認識到，在黏膜破損的情況下，繼發於輕微咳嗽、嘔吐或緊張，或使用正壓通氣的咽內壓升高可導致頭頸部皮下肺氣腫[1,2]。

我們報告一個病例的頸部皮下肺氣腫疊加蜂窩織炎繼發於使用術後持續氣道正壓(CPAP)裝置後，在選擇性顯微喉鏡持續輕微口咽創傷。雖然有類似的記錄病例，但這種並發症發生在微喉手術後的報道很少，也沒有類似的病例報告，患者接受這種手術後使用CPAP。

案例展示

一名68歲的男性患者在出院24小時後因頸部腫脹、呼吸困難和咽淚症出現急症。出院後，他進行了無異常的顯微喉鏡檢查，並對右側聲帶的可疑病變進行了活檢。他被歸類為美國麻醉師協會(ASA)身體狀況III級和Mallampatti插管2級。使用GlideScope®視頻喉鏡(GVL)成功進行氣管插管，隨後進行顯微喉手術。他術後立即恢複正常，經過一段時間的觀察後，於當天晚些時候出院回家。有趣的是，他的症狀似乎在開始使用CPAP設備後不久就開始了，並繼續迅速進展。他有多種醫療共病，包括II型糖尿病、缺血性心髒病、慢性阻塞性肺病(COPD)和阻塞性睡眠呼吸暫停，他在睡眠中使用了CPAP。他長期抽煙。

在檢查中，他警覺，嗜食，除了輕微的呼吸急促外，他的觀察參數在正常範圍內。他的聲音失真，但沒有增加上呼吸道聲音或呼吸窘迫。頸部有明顯的紅斑、壓痛、彌漫性腫脹，主要在右側下頜下區域，但延伸到整個頸部和上胸部，通常感覺不像外科肺氣腫。頸部活動受限，有一定程度的牙關緊閉，但口咽包括口底在其他方麵是正常的。纖維鼻咽喉鏡顯示右側咽壁水腫，但聲門上無明顯水腫，聲門氣道無損害。

調查

血液學檢查顯示炎症標誌物中度升高，血培養進行革蘭氏染色。頸部對比CT掃描顯示彌漫性水腫，皮下脂肪滯留延伸至右側咽旁間隙，向左偏離咽/喉，向下延伸至上縱隔，頦下和下頜下組織中有氣體。放射學特征與皮下肺氣腫和感染/炎症過程一致，提示廣泛的軟組織蜂窩織炎和可能的早期膿腫形成，但沒有可引流的集合(圖1A和1B)。

圖1:頸部軸向CT掃描圖像(A和B)顯示頦下區明顯氣體，皮下組織彌漫性水腫，右側較多，延伸到右側咽旁間隙，左側偏離咽部，聲門和聲門上炎扭曲。但未見膿腫聚集。

治療

最初的治療包括一般的複蘇措施和開始注射腎上腺素、靜脈類固醇和經驗性廣譜靜脈抗生素。患者由耳鼻喉科和麻醉組聯合評估，並製定了一個聯合計劃。由於他的情況穩定，呼吸道安全，因此同意在高度依賴環境下對他進行密切觀察，初步進行醫療管理。然而，隨後在幾個小時的過程中，他的症狀明顯演變為頸部和氣道腫脹，現在開始造成氣道損害。我們決定保護氣道，然而，由於鼻塞的程度，經口氣管插管被認為是安全的挑戰，因此選擇了清醒的纖維鼻插管，並成功地在手術室環境下進行，如果失敗，可選擇進行外科氣道。他在重症監護室接受了鎮靜和通風治療，繼續接受治療。

結果和隨訪

48小時後，當插管時，再次檢查口腔時發現右側扁桃體前柱外側有一塊鬆軟的區域，這在之前並不明顯，可能提示在插管或顯微喉鏡檢查時發生口咽損傷。這可能是病原體延伸到頸部軟組織的入口點，通過CPAP設備可能進一步增殖。從這個區域提取的拭子培養成A組鏈球菌．血培養呈陰性，隨後的一係列血液學調查顯示，隨著幾天內頸部蜂窩組織炎和腫脹程度的臨床改善，炎症標誌物逐漸改善(圖2)。

圖2:在口咽固定過程中，右側喉柱區域黏膜完整性缺失區域提示創傷部位。

初次發病1周後頸部CT間隔成像顯示放射學明顯改善，與臨床進展一致，沿右咽壁殘留水腫，但無膿腫聚集需要手術幹預的證據。雖然在這個階段拔管是可能的，但下呼吸道感染和隨後的長時間呼吸中斷需要氣管造口術來促進拔管。

顯微喉鏡下對右側聲帶活檢的組織學分析證實為中分化至高分化的浸潤性鱗狀細胞癌。在頭頸腫瘤多學科小組會議上討論後，決定用放療治療他的喉部惡性腫瘤(T2 N0 M0)。患者被拔管，初次出現6周後，經過長時間的治療和康複，他出院回家，計劃在完全恢複後開始放療(圖3)。

圖3:首次出現頸部一周後的間隔軸向CT掃描圖像，整體外觀明顯改善。可見氣管內管和鼻胃管原位．

討論

在喉鏡檢查和插管期間必須避免劇烈的操作，以盡量減少口咽創傷。替代傳統喉鏡的設備，如GVL，用於促進本例患者插管，可能會輕微增加意外創傷的風險[3]。如果口咽創傷持續存在並已被確認，應采用適當的方法實現止血，如電凝或如果有明顯缺陷，則采用縫合封閉。

頭頸部的外科肺氣腫是插管、直接喉鏡和其他口腔、牙科或頜麵手術的一種公認但罕見的並發症[4,5]。一個重要因素似乎是上氣性消化道粘膜襯裏完整性的喪失，因為在沒有黏膜損傷的情況下發生外科肺氣腫是極其罕見的[6,7]。在我們的病例中，患者的右側扁桃體前柱出現撕裂傷，我們推測這可能是在插管或顯微喉鏡檢查時發生的，盡管當時沒有發現明顯或顯著的口咽創傷。這可能創造了一個多孔的粘膜表麵，隨後作為空氣進入的路線。術後使用CPAP裝置與患者症狀的出現相關，可以想象的是，患者咽內壓力持續增加，導致空氣沿頸麵平麵快速通過皮下組織進入頦下和咽旁間隙以及上縱隔。如果口咽創傷已經持續，建議在術後立即停止使用麵罩式CPAP設備以避免此類後果可能是合理的。Chebel等人[8]也得出了這一結論，他們在正頜手術後也有類似的經曆。有文獻也建議在出現麵部鈍性創傷[9]時不要使用鼻CPAP。相似之處在於，接受手術的患者可能導致口咽創傷，術後需要CPAP導致皮下肺氣腫。幸運的是，據作者所知，沒有因這種並發症而死亡的報道。

粘膜的破裂也可能是病原體的入口，由於鄰近頸部結構的接近和頸筋膜平麵的通信，可能導致深頸間隙內的感染[10]。在我們的患者中，炎症反應表現為進行性宮頸蜂窩織炎，可能繼發於附加感染，由患者糖尿病引起的免疫反應受損進一步傳播。右側前鼻柱拭子培養A組鏈球菌，代表在口咽發現的生物體。

術後皮下肺氣腫的治療取決於病情的嚴重程度。大多數患者可以通過密切觀察進行保守治療，並將在沒有任何明顯的[11]後遺症的情況下痊愈。如果懷疑並發感染，應使用最初的廣譜抗生素，並根據培養結果和微生物學同事的輸入進行後續治療。全身類固醇有作用，如果有關於氣道水腫的擔憂。如果患者病情穩定且病情穩定安全，則應考慮影像學檢查，以確定疾病的程度，並排除可能需要手術幹預的潛在頸深腔積液。CT成像可能是最容易獲得、最敏感和最具成本效益的成像方式，因此應被視為一線。

在進展迅速和氣道損害的嚴重情況下，可能需要氣管插管或手術氣管造口術來保護和保護氣道。這種情況的有效管理依賴於對臨床過程的早期識別、及時診斷、仔細的氣道評估、適當團隊的及時參與和必要時的緊急幹預，以避免致命結果和降低發病率

案件的局限性

我們承認最初粘膜損傷的實際原因不能被麻醉師或耳鼻喉外科醫生精確地指向儀器。這是一個很難分析的場景，因為隨後產生的炎症區域可能是由任何一位臨床醫生發生的，因為在使用各自的儀器時，他們共享相同的場。我們也承認，患者可能受益於早期插管後出現皮下肺氣腫。然而，選擇在高依賴性單元進行觀察和監測被證明是有用的，因為我們能夠在安全的環境中及時發現進一步惡化。

結論

咽咽鏡術後發生皮下肺氣腫的固有風險是罕見的，但這是CPAP使用後口咽粘膜損傷的已知並發症。上消化道黏膜的醫源性損傷可在固定過程中隨時發生。因此，筆者認為，在進行咽喉鏡檢查時必須更加小心。我們強烈建議建議患者在咽喉鏡檢查後停止使用CPAP，或者如果需要的話，患者可以入院並在使用機器時觀察該並發症。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Anmolsingh R, Mirza O, Narayan V, Gilchrist J, Ismail A，等。(2017)插管和顯微喉鏡檢查中醫源性口咽損傷術後頸椎皮下肺氣腫和蜂窩織炎:一種罕見的並發症。J外科開放訪問3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.140

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出版的曆史:

收到日期:2016年12月26日

接受日期:2017年1月27日

發表日期:2017年2月02