外科:開放獲取-科學Forschen

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研究文章
專業燒傷傷口管理及其結果:來自整形外科專科中心的3年展望

Habibullah沙1 *人類居爾2M穆赫塔爾汗3.拉希德汗3.

1巴基斯坦白沙瓦齊亞綜合醫院哈比卜燒傷中心
 2開伯爾醫科大學，巴基斯坦白沙瓦
 3.巴基斯坦白沙瓦的哈亞塔巴德綜合醫院

*通訊作者:Habibullah Shah，巴基斯坦KPK白沙瓦Zia醫療中心Habib燒傷中心，電話:0092 334 88 00 33 9;電子郵件:drhabibulllahshah@gmail.com

摘要

摘要目的:專門的燒傷傷口處理是當前的需要。我們進行這項研究是為了介紹我們在巴基斯坦白沙瓦燒傷中心的3年燒傷傷口管理經驗及其結果。

方法:本文對2013年1月至2015年12月(3年)在白沙瓦Habib燒傷中心治療的燒傷患者前瞻性收集的數據進行回顧性分析。前瞻性收集有關患者人口統計、燒傷類型、燒傷厚度、總燒傷表麵積(TBSA)和身體受累部位的數據。根據傷口愈合率、住院時間、早期和晚期並發症和死亡率來衡量結果。對數據進行分析，觀察患者和燒傷特征與預後參數之間的關係。

結果:平均TBSA為20.83±10.81 SD，平均總愈合時間為18.15±8.50 SD，平均LOS為9.51±5.45 SD。在死亡率與燒傷厚度的卡方分析中，無統計學意義(p=0.53, OR: 0.93, 95% CI, 0.73 ~ 1.18)，而治療方式(敷料與移植)受燒傷厚度的影響顯著(p<0.001, OR: 0.69, 95% CI, 0.58 ~ 0.81)。TBSA高於40%與死亡率以及吸入性損傷的存在密切相關。TBSA還與延長愈合時間和增加住院時間有關(R2=0.48和0.73)。

結論:抗生素聯合磺胺嘧啶銀敷料技術對部分厚度創麵可取得較好的療效，而對於全厚度或較深的部分厚度創麵，最終需行切開植皮。

關鍵字

燃燒管理;抗生素覆蓋敷料;把皮膚移植;結果

簡介

世界衛生組織(世衛組織)的估計顯示，每年全球燒傷死亡人數超過31萬人，其中驚人的多數(高達95%)發生在低收入和中等收入國家[1,2]。發展中國家如此高的死亡率讓急症護理醫療界和政府大開眼界，在緊急情況下加強燒傷護理。在這些統計數據中，更令人擔憂的是，大多數兒童和婦女[3]。鑒於燒傷對患者生命的巨大影響，世衛組織呼籲衛生保健專業人員改進針對這部分患者的數據收集和報告以及資源利用[1]。

燒傷覆蓋了超過20%的體表總麵積(TBSA)，是導致長期和短期殘疾的頭號創傷類型，估計在全世界有超過1億例。在總燃燒負荷中，由於亞洲人口稠密，其所占比例超過一半[3,4]。這些全球統計數據強調需要對燒傷患者進行專門的傷口管理，以減少全球範圍內慢性殘疾和痛苦的負擔。

仔細的燒傷傷口整形手術管理已被證明可以改善燒傷患者在傷口快速愈合、良好的美容和高患者滿意度方麵的結果[5-7]。良好的敷料技術和創麵清創是實現部分厚度創麵快速愈合的關鍵。同樣，在全厚度或深度燒傷中，應用各種植皮技術或使用皮膚替代品已被證明可改善預後[9]。燒傷患者的治療並不是結束於皮膚傷口的愈合，而是心理傷害的影響會持續很長時間，尤其是當燒傷是由他人作為暴力工具造成的[10-12]。盡管我們迄今為止對燒傷及其影響有了科學見解，但研究表明，與需要高級護理的燒傷患者比例很高相比，中等收入國家的專門整形手術服務稀缺[2]。

因此，我們的目標是展示我們在巴基斯坦白沙瓦中心的先進管理燒傷患者的經驗，超過三年的時間。通過這一點，我們想展示我們的管理方式，以提高傷口愈合率的結果，用非常簡單的成本效益的方法降低並發症。

方法

該研究於2013年1月至2015年12月在白沙瓦的Habib燒傷中心進行。收集的數據以回顧性的方式進行分析。經知情同意後納入患者，不論其年齡、性別和燒傷類型。嚴重共病和(美國麻醉師學會)ASA V和VI級。出現燒傷處理並發症或最初在其他地方處理的患者也被排除在研究之外。

專業化的管理程序

所有部分厚度創麵最初均采用傷口清潔和敷料治療。所有全層創麵均采用裂層移植。在筋膜室綜合征的情況下，筋膜切開術/痂切開術最初是在緊急情況下進行的。

初始複蘇

所有燒傷患者均根據國際緊急燒傷管理協議和高級燒傷生命支持指南[13]接受初始燒傷管理。根據我們的特殊程序提供鎮痛和抗生素預防，並對傷口進行包紮。

傷口敷料的過程

在阿片類藥物和非甾體抗炎藥(靜脈注射酮羅拉酸30mg TDS +曲馬多50mg TDS)充分鎮痛後，患者靜脈注射咪達唑侖(總靜脈不超過5mg)鎮靜。用生理鹽水充分清洗傷口。以2/3的比例製備抗生素軟膏(多粘菌素B 10000 IU/g +杆菌肽500 IU/g (Polyfax®))與磺胺嘧啶銀(1% w/w, Quench®)的混合物理查德·道金斯1/3的抗菌劑理查德·道金斯用銀藥膏。在燒傷表麵塗上至少3毫米厚度的塗層。一旦塗層完全應用，我們覆蓋的區域與抗生素浸漬網敷料。

把皮膚伯爵

移植物取自未受影響的皮膚區域。製備中等厚度的裂皮移植物，並按1.5-3:1的比例進行網格劃分。在燒傷部位用移植物移植，並用釘釘固定。植骨後進行非粘附敷料，並建議患者臥床休息，以盡量減少植骨移位。

需要術後護理

兩種手術的敷料每隔5天開放一次。評估傷口上皮化和移植。記錄接枝率，如有必要再進行敷料。隨後的所有敷料均於5天後打開，並重新評估傷口。

數據收集

收集的數據包括患者統計數據、傷口特征(TBSA、厚度)、燒傷類型、吸入性損傷、涉及的身體部位、應用的治療、愈合時間、住院時間、並發症和死亡率。

數據分析

數據分析使用IBM SPSS Statistics，版本22.0。頻率和百分比用表格和圖表表示。數據按年齡組、燒傷類型、燒傷厚度、治療方法和死亡率分層。應用獨立樣本t檢驗來觀察愈合率和住院時間的顯著性。評估了與燒傷表麵麵積和燒傷創傷吸入成分相關的死亡率。各種連續變量之間的相關性使用斯皮爾曼秩相關進行評估。

結果

在3年期間，共有3223名患者因燒傷接受了治療。其中1633例(50.7%)為男性，1590例(49.3%)為女性。局部燒傷2325例(72.1%)，全層燒傷898例(27.9%)。燙傷是最常見的燒傷類型(n=2253, 69.9%)，其次是火焰燒傷(25.4%，820例)和電燒傷(100例，3.1%)。大部分燒傷(n=1636, 50.8%)累及上肢，25.7% (n=827)累及下肢，14.7% (n=475)累及頭部、麵部或頸部(表1)。155例(4.8%)患者伴有吸入性損傷(表2)。

臨床變量

頻率(N)

百分比(%)

性別

男性

1633

50.7%

女

1590

49.3%

時間來表示

少於24小時

1133

35.2%

24至48小時

902

28.0%

48至120小時

521

16.2%

超過120小時

667

20.7%

燃燒厚度

部分厚度

2325

72.1%

完整的厚度

898

27.9%

身體網站涉及到

頭,臉,脖子

475

14.7%

上肢

1636

50.8%

下肢

827

25.7%

樹幹

285

8.8%

表1:臨床特征及其發生頻率

平均年齡21.82±16.024 SD，大部分(58.1%)患者年齡在20歲以下，隻有2.9%患者年齡在60歲以上(表3)。

2100例(65.2%)患者僅接受敷料和清創治療，1123例(34.8%)患者需要植皮。並發症為傷口感染341例(10.6%)，移植物丟失202例(6.3%)，瘢痕問題276例(8.6%)，如增厚瘢痕和攣縮發展。死亡率為12.2% (n=392)(表2)。

臨床變量

頻率(N)

百分比(%)

T特點燃燒的

燙傷

2253

69.9%

火焰

820

25.4%

化學

50

1.6%

電

One hundred.

3.1%

年齡組

1個(1 ~ 10歲)

962

29.8%

2名(11 - 20歲)

911

28.3%

3人(21 ~ 30歲)

609

18.9%

4人(31 ~ 40歲)

291

9.0%

5歲(41 ~ 50歲)

162

5.0%

6人(51 ~ 60歲)

194

6.0%

7人(60歲以上)

94

2.9%

吸入的傷害

155

4.8%

最終的治療

醬&清創術

2100

65.2%

嫁接

1123

34.8%

並發症

感染

341

10.6%

貪汙損失

202

6.3%

疤痕的問題

276

8.6%

死亡率

392

12.2

表格2：臨床特征及其發生頻率

平均發病時間為54.65小時±52.63 SD，平均TBSA為20.83±10.81 SD。同樣，平均總愈合時間為18.15天±8.50 SD，平均LOS為9.51天±5.45 SD(表3)。

統計數據

病人年齡

時間來表示

回溯%

總計療愈時間

長度呆的

的意思是

21.82

54.65

20.83

18.15

9.51

中位數

15.00

36.00

20.00

15.00

8.00

模式

12

6

16

9

8

標準偏差。

16.024

52.636

10.806

8.502

5.446

最低

4

1

3.

1

2

最大

65

182

59

39

31

表3:描述性統計

對住院時間、總愈合時間、TBSA、發病時間和患者年齡與死亡率的差異進行獨立t檢驗。如表4所示，所有測試變量的平均差異顯著(p<0.001)。在死亡率與燒傷厚度的卡方分析中，無統計學意義(p=0.53, OR: 0.93, 95% CI, 0.73 ~ 1.18)，而治療方式(敷料與移植)受燒傷厚度的影響顯著(p<0.001, OR: 0.69, 95% CI, 0.58 ~ 0.81)。

t

(p)
Sig (2-tailed)。

平均差

差值的95%置信區間

較低的

上

滯留時間

-9.84

< 0.001

-3.49

-4.18

-2.79

總計恢複時間

-6.30

< 0.001

-2.9

-3.8

-1.99

回溯%

-16.08

< 0.001

-12.37

-13.88

-10.86

時間來
演講

-5.43

< 0.001

-17.24

-23.48

-11.00

病人的年齡

-2.40

0.017

-2.39

-4.34

-0.43

表4:收入平等的獨立t檢驗(就死亡率而言)
t:測試值
Df:自由度
團體:意義

對患者年齡、TBSA、總愈合時間和住院時間進行Spearman秩相關檢驗。TBSA的程度與總愈合時間、住院時間呈正相關，患者年齡與TBSA、總愈合時間、住院時間呈負相關。這些結果如表5和圖1所示。

圖1:按平均TBSA計算的死亡率

討論

在世界各地的中低收入國家，大量的死亡和慢性殘疾與燒傷創傷有關。燒傷造成的殘疾不僅會影響個人的身體機能，而且還會阻礙個人的精神和社會機能，尤其是年輕群體和女性[14]。Palmu R等人評估了個體在燒傷後長達6個月的社會和精神功能，他們得出的結論是，嚴重抑鬱障礙和譫狂等精神問題對個體產生了很大的影響，然而，住院時間和身體部位(如手部燒傷和麵部和頭部區域燒傷)也經常與個體的社會和精神功能有關。Murphy ME等人在一項橫斷麵研究中采訪了受傷2.5至12年的燒傷患者，他們得出的結論是，年輕的燒傷幸存者比未燒傷的同齡人表現出更高的殘疾評分[16]。他們強調需要對這些患者進行長期的心理社會幹預，特別是當患者有較大的TBSA、男性、學齡兒童和青少年[16]時。每年每10萬人中2.3人的死亡率也是改善這些患者早期燒傷護理和專門傷口管理的一個因素[17]。

鑒於上述討論，我們必須提高燒傷創麵管理的專業水平。在我們的研究中，重要的人口統計數據是10歲以下兒童的大量數量和青少年的類似數量(表2為年齡組分布)。由於燙傷是影響幼兒最常見的燒傷方式，報告強調在家中實施良好安全措施的重要性，以及迫切需要教育公眾采取積極的預防燒傷措施。Ceniceros A等人最近評估了存在菌血症的燒傷患者的死亡率趨勢及其影響因素。他們記錄的死亡率接近25%，其中最重要的因素是年齡、TBSA和假單胞菌細菌感染。燒傷患者延遲接受初級或三級護理與傷口感染增加和長期發病率和死亡率高高度相關。Chelidze KL等人[19]在我們的研究中也觀察到類似的發現，燒傷的主要損傷模式是燙傷(85%)，98%的損傷發生在家裏，死亡率超過7%。他們得出結論，TBSA的增加和年齡的降低與死亡率密切相關。在我們的研究中，我們發現年輕與高TBSA (R2:-0.239, p<0.001，表5)。幼兒的整體體表麵積較低，顯然，從影響體表更多百分比的角度來看，一個微不足道的損傷可能造成更大的損害，從而導致顯著的發病率和死亡率。我們還發現TBSA高於40%與死亡率以及吸入性損傷的存在密切相關。TBSA還與延長愈合時間和增加住院時間有關(R2=0.48和0.73，見表5)。

病人年齡

回溯
％

總計療愈時間

長度呆的

斯皮爾曼的ρ

病人年齡

相關
係數

1.00

-0.239 * *

-0.079 * *

-0.145 * *

Sig (2-tailed)。

-

< 0.001

< 0.001

< 0.001

N

3223

3223

3223

3223

回溯%

相關
係數

-0.239

1

0.482**

0.739**

Sig (2-tailed)。

< 0.001

-

< 0.001

< 0.001

N

3223

3223

3223

3223

總計療愈時間

相關
係數

-0.079 * *

0.482**

1

0.345 * *

Sig (2-tailed)。

< 0.001

< 0.001

-

< 0.001

N

3223

3223

3223

3223

長度呆的

相關
係數

-0.145 * *

0.739**

.345 * *

1.00

Sig (2-tailed)。

< 0.001

< 0.001

< 0.001

-

N

3223

3223

3223

3223

表格5:斯皮爾曼等級相關
**相關性在0.01水平顯著(二尾)。

隨著時間的推移，各種傷口敷料技術[20-23]被引進。所有這些技術的主要目的是加快傷口愈合率，降低護理成本和並發症。然而，磺胺嘧啶銀軟膏仍然是其他治療方法比較的標準護理方法。Hansbrough JF等人[25]研究了磺胺嘧啶銀霜和膠原酶軟膏的治愈率。盡管他們發現膠原酶軟膏的愈合速度很快，但磺胺嘧啶銀敷料在清潔傷口方麵相對有效。Olawoye OA等人研究了使用磺胺二嗪銀的開放性燒傷傷口敷料技術的有效性，他們得出的結論是，這種敷料技術非常有效，傷口愈合率(平均21天)可以接受，而且對低收入和中等收入國家的人民來說成本相當可承受。Paddock HN等人對水產-銀敷料法進行了評估。他們發現，與磺胺嘧啶銀相比，該方法愈合速度快，住院時間短，具有顯著的成本效益。一些研究也表明，磺胺嘧啶銀會阻礙傷口愈合，因此不應使用，或隻有在沒有可用的替代品時才使用[26,27]。我們更喜歡混合了磺胺嘧啶銀的抗生素軟膏，主要有兩個原因，一是愈合率好，近一半的部分厚度的傷口在5到10天內愈合，二是它的成本效益。我們的大多數病人是來自偏遠地區的窮人，他們負擔不起昂貴的現代敷料，我們在充分討論成本和效益後，根據他們的同意進行敷料。

對於全厚度燒傷患者，對於TBSA較大的患者或未采用初級敷料技術的深部分厚度燒傷患者，建議采用切口植皮術(含或不含切向創麵切除)以獲得良好的總體預後[28,29]。然而，在巴基斯坦等資源貧乏的國家，早期SSG在LOS或傷口愈合率方麵的作用受到了質疑。其他研究則傾向於早期切除，其好處包括縮短LOS時間、降低死亡率和良好的整體傷口愈合和疤痕預後[31,32]。Vinita等人[32]得出結論，早期創口切除與嫁接即使在資源貧乏的國家也有一定的適用性。在這方麵，我們傾向於在所有局部燒傷，特別是由於燙傷引起的燒傷，使用銀加抗生素藥膏外覆抗生素塗層網敷料。我們觀察到這些患者的治愈率非常高，近一半的患者在開始治療的10天內痊愈。另一方麵，那些全厚度燒傷或對敷料技術無反應的患者將接受傷口切除和SSG。SSG的整體愈合時間可能會延長，但疤痕效果更好，而那些對敷料技術有反應的患者往往會出現疤痕並發症，如肥厚疤痕或攣縮。

綜上所述，如果是全層燒傷，我們建議盡早切除和SSG，並在全身鎮痛和鎮靜下傷口充分愈合後使用抗生素軟膏和磺胺嘧啶銀的混合敷料。這些技術已經被證明是有益的，我們縣的病人可以真正從中受益。

我們的研究的缺點包括觀察性質，沒有對照組，沒有盲目的調查人員或醫生。設計對研究人員和外科醫生進行盲化的大型隨機試驗將提供更可靠的證據。

結論

燒傷經常是意外傷及幼小和青少年。抗生素和磺胺嘧啶銀敷料技術對部分厚度創麵可取得良好效果，而對於全厚度或較深的部分厚度創麵，最終將需要切開植皮。裂皮移植有較好的傷口和疤痕愈合效果，盡管昂貴，住院時間較長，如果感染可能成為患者的一個嚴重問題。

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文章類型:研究文章

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出版的曆史:

  • 收到日期:2015年12月09

  • 接受日期:2017年1月04

  • 發表日期:2017年1月10