手術小切口

現代外科手術已經見證了進入身體解剖區域的巨大變化。利用先進的內窺鏡技術和器械，更小的切口有助於減少患者的發病率和長時間住院的需要。隨著各種技術的經驗積累，這些手術的操作時間也在不斷改進。這些技術的使用迅速成為美國、英國、加拿大、歐洲、亞洲和世界各地其他國家外科手術的支柱。

腹腔鏡手術自20世紀60年代腹腔鏡診斷技術發展以來就已存在。腹腔鏡手術的先驅Semm K和Muehe E在20世紀80年代初將其從診斷變成了外科手術，自此它成為廣泛應用的技術。該手術已經成為許多器官係統的黃金標準，其中最常見的是生殖係統(尤其是婦科)和消化係統(如膽囊切除術)。外科訓練的顯著改進，以及器械、成像和手術技術的發展，使得腹腔鏡手術在不同的醫療領域都是安全可行的[1]。

手和上肢外科，像其他外科領域一樣，已經看到了微創內窺鏡手術和程序的迅速發展。涉及肩部、肘部和手腕的外科手術都利用小切口進入和修複各種情況的技術。在大多數情況下，對訓練有素和經驗豐富的手和上肢外科醫生來說，使用更小的切口和入口降低了發病率，縮短了手術時間。微創手和上肢手術和治療的三種常見技術包括:1)腕管內鏡手術，2)Dupuytren 's攣縮症的治療，3)雷諾現象等血管痙攣性疾病的治療。

腕管綜合症

腕管綜合征(CTS)是手外科醫生治療的最常見的疾病之一。當正中神經與屈肌腱一起穿過腕橫韌帶下方的手腕時，神經受壓會引起多種症狀。患者通常表現為拇指通過無名指的麻木、疼痛和刺痛。持續的CTS可導致手部固有肌肉的去神經支配和感覺異常。通過切開腕橫韌帶，腕管的體積增加了，因此正中神經得到了減壓。傳統上，手術是通過手掌近端縱向切口，通過皮下脂肪直接切開腕骨橫韌帶。幾十年來，這種技術一直是治療的標準。

隨著微創手術在整個醫學領域的發展趨勢，新的技術導致了1987年由Okutsu等人引入的內鏡腕管鬆解術(ECTR)。對該手術的最初反應是，通過隻比經過驗證的開放技術略大一點的切口進行內窺鏡手術，其實用性受到質疑。然而，切口的位置是非常不同的，特別是在單切口技術，疤痕愈合在近端手腕折痕相對於手掌無毛皮膚。這將加快切口愈合時間，減少患者的恢複時間[2,3]。

ECTR與許多其他微創技術一樣，與傳統開放方法相比，在療效、並發症、患者滿意度等方麵都得到了徹底的研究。多年來，這項技術不斷改進，提高了患者的安全性，減少了並發症。目前OCTR和ECTR的並發症發生率都相當低，一些研究顯示其中一種並發症更大，但隨著時間的推移，兩者基本上都是模棱兩可的[2-4]。這兩種技術的長期結果也顯示出症狀緩解、複發率、握力和DASH得分的模糊效果。有兩個因素反複地將這兩種技術區分開來，即患者滿意度和返回工作的時間。

兩種技術之間的患者滿意度趨向於ECTR[4]。由於CTS通常是一種雙側疾病，一些患者在一側接受OCTR，在對側接受ECTR。這些患者總是喜歡微創手術，通常將這種偏好歸因於更快的恢複時間和減少的疤痕疼痛。在ECTR中，繼發於腕骨隧道上的軟組織沒有被剝離的持續性柱狀疼痛減輕。ECTR的回歸工作時間較短，因為更快的恢複時間意味著更早地恢複功能和就業[2-4]。雖然患者重返工作崗位的動機因多種因素而異，但那些有堅定重返工作崗位目標的患者在ECTR中受益。

隨著ECTR成為腕管手術幹預中更被接受的技術，越來越多的外科醫生開始學習實施ECTR[5,6]。在經過認證的手部獎學金培訓項目培訓的外科醫生中，ECTRs手術數量的增加是最高的。在獎學金訓練的外科醫生中，ECTR的並發症發生率也比OCTR低[6]。ECTR技術也已經開始研究通過小切口進行肘管鬆解術。早期的研究也表明，這兩種方法可以減少返回工作的時間，但到目前為止，還沒有比較這兩種方法的長期數據，這是相對較新的程序。

Dupuytren病

Dupuytren病是一種掌和指筋膜纖維增生性疾病，可導致手掌指關節和指間關節攣縮。自從這種疾病過程的早期描述以來，許多手術選擇已經被描述。其中包括根治性筋膜切除術、皮膚筋膜切除術、限製性筋膜切除術、經皮筋膜切開術和膠原酶注射[7]。由於目前沒有治愈Dupuytren的方法，這些治療方案都不能根除這種疾病。這一病理過程的禍害是疾病的複發或進展。近年來，醫學已經轉向侵入性更低的治療方案，更少的住院時間和更短的恢複時間。這導致外科醫生和患者希望手術或治療選擇愈合時間更短、恢複更快。

手術仍然是治療Dupuytren病的黃金標準;然而，目前最常見的手術是限製性筋膜切除術。這可以減少大切口，加快愈合和恢複時間[8]。還有其他幾種微創方法可以治療Dupuytren的攣縮。這包括經皮針筋膜切開術和膠原酶注射。經皮針筋膜切開術包括使用25號針沿著幾個點穿孔脊髓，削弱它，並最終拉直手指[9]。

膠原酶的使用包括將一種酶注射到可觸摸到的脊髓中，這種酶將選擇性地降解3型膠原蛋白並削弱脊髓。隨後通常在24- 48小時內對手指進行操作，最終使收縮的手指伸直。這兩種選擇都可以在辦公室環境下進行，與傳統手術相比，還可以減少停機時間。隨著膠原酶在2010年進入市場，我們已經看到外科介入治療單根脊髓和不太嚴重的攣縮的下降。雖然這兩種微創手術都受到了外科醫生和患者的歡迎，但與開放手術相比，它們的複發率確實更高[9,10]。

血管痙攣的障礙

Maurice Raynaud在1862年第一個描述肢端血管痙攣的現象，臨床表現為蒼白、發紺、充血、充盈或繃緊感，有時伴有疼痛。在接下來的幾十年裏，其他研究人員的工作已經確定，這種被稱為雷諾氏病的疾病可能是原發性雷諾氏現象(RP)患者的唯一表現，也可能伴有其他疾病，主要是結締組織自身免疫性疾病，如係統性硬化症(SSc)、係統性紅斑狼瘡和幹燥綜合征。在後一種情況下，使用術語次要RP[11]。

手部血管痙攣性疾病，特別是雷諾現象，可導致嚴重的發病率。由指缺血引起的疼痛、潰瘍和組織損失，曆來都采用口服藥物、局部藥物、神經阻滯治療，在嚴重情況下，采用指交感神經切除術。

鈣通道阻滯劑是原發性雷諾氏症患者最常用的處方藥。7項296名參與者的隨機試驗顯示，硝苯地平或尼卡地平在緩解血管痙攣症狀的嚴重程度方麵收效甚微。

神經阻滯隻能提供暫時的緩解，價格昂貴，通常需要多次注射。經皮交感神經阻滯治療多種藥物，包括美呱卡因和布比卡因35也被證明是難治性RS的有效治療方法。經放置於T2椎段的胸交感神經導管灌注美呱卡因2周可促進難治性繼發性RS[13]的潰瘍愈合。

A型肉毒毒素(Onabotulinum toxin A注射液)最近被用於治療雷諾氏病或綜合征引起的缺血性潰瘍和指痛患者。雖然肉毒杆菌毒素減輕有症狀的雷諾氏症患者的疼痛和增加手指灌注的作用機製尚未闡明，但這種顯著的改善值得進一步的試驗和研究。

A型肉毒杆菌毒素抑製突觸前膜釋放乙酰膽堿。這種化學交感神經切除術抑製平滑肌收縮。推測其在皮膚循環中的作用是抑製血管平滑肌細胞收縮，引起血管舒張。另一種作用機製可能與肌肉單位和肌細胞內灌注增加有關[14,15]。

手部注射A型肉毒杆菌毒素為雷諾現象患者提供了一種重要的非手術方法。雷諾現象患者血管功能異常。對於以促進血管擴張為目的的保守治療失敗的患者，安那布毒毒素A注射液對其血管擴張和疼痛有明顯改善作用[14-16]。然而，Onabotulinum毒素A的作用可能與直接作用於血管無關，而是與調節血管的神經支配或阻斷慢性神經性疼痛通路有關。血管張力失衡和慢性神經性疼痛的途徑是複雜的、多模式的。該領域的持續研究可能會為雷諾氏症患者帶來更具體的治療方法[14,16]。

討論

使用更小的切口和非手術技術有助於將各種醫療和外科問題的發病率降至最低。手和上肢外科和其他外科專業一樣，采用了創新技術來處理常見的手部問題。手外科醫生麵臨的三個最常見的臨床問題是腕管綜合征、伴有攣縮的Dupuytren病和血管痙攣障礙。如上所示，這些問題可以通過小切口進入和注射治療相結合來治療，在某些情況下，消除了侵入性手術的需要。普遍使用這些方法的趨勢應該會降低患者的發病率;工作和/或學校的休假時間以及未來的醫療費用。

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引用:Armstrong MB, Herrera F, Tavana ML(2016)微創手部手術和治療。J外科2(6):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470- 0991.e106

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月02

接受日期:2016年5月06

發表日期:2016年5月12日