摘要

咽痛是耳鼻喉科和全科的常見症狀。我們報告一個病例，提出了持續的嗜咽，最初診斷為炎症後，檢查和調查，包括全內窺鏡。盡管進行了醫療管理，但由於症狀持續存在，以掃描和活檢的形式進行了進一步的調查。最終活檢報告為鼻型NK/T細胞淋巴瘤(ENKTL)。我們報告這個不尋常的病例並討論頭頸部結外NK/T淋巴瘤(ENKTL)的文獻。臨床對這種情況的認識和高懷疑指數是識別這種潛伏但潛在嚴重疾病的關鍵。

關鍵字

吞咽痛;淋巴瘤;血液學;鼻竇炎;惡性腫瘤

簡介

結外NK/ t細胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)是一種侵襲性，罕見的血液學疾病，通常表現為鼻竇炎和鼻出血的共同特征。這種表現使識別和診斷非常困難，再加上獲得組織學證實的挑戰。不幸的是，這些因素的綜合作用常常導致這種侵襲性惡性腫瘤的治療延遲。

我們的病人表現出不尋常的臨床表現，文獻中隻有一例類似的病例報告。此外，在人口統計學上，她在性別、年齡和種族方麵與這一疾病的典型預期有所不同。通過了解她的表現和診斷過程，為少數受影響的患者提供了促進更及時診斷的機會。這使得受影響患者有可能更快地獲得治療並改善預後結果。臨床醫生必須意識到這種不尋常的表現，以促進這一過程。

病例報告

一名64歲的白種人女性，24個月來就診於耳鼻喉科門診，逐漸惡化的咽音障礙，最近幾周出現輕度發音障礙。沒有進一步的危險症狀報告，包括所指的耳痛，吞咽困難，咯血或體重減輕。她的病史包括18個月前的全內窺鏡檢查，目前的表現為咽痛，沒有病理，但咽喉反流。在類似的時間，功能性內窺鏡鼻竇手術(FESS)與息肉切除術的鼻炎症狀，發現一個大的息肉狀右中鼻甲。由於肉眼未見明顯病理，故未做活檢。她過去的病史包括高血壓和6年的戒煙史。

臨床檢查顯示軟齶及咽後壁有潰瘍及不規則。頸部檢查正常，但不幸的是她不能接受柔性鼻內窺鏡檢查。由於持續的症狀和無法充分檢查她，緊急進行了全內窺鏡檢查。這證實了咽後壁的鵝卵石/潰瘍區，也涉及左杓骨和會厭左緣。從這3個部位進行活檢，組織學報告顯示沒有異常增生或惡性腫瘤的證據。沒有對這些標本進行進一步的組織學檢查。一周後，由於她的症狀加重，她需要短期住院。檢查證實了之前的發現，咽後壁也有明顯的膿液，再次她對FNE不耐受。在短暫的抗生素治療後，她出院回家了。

全內窺鏡檢查和活檢後6周，患者再次入院治療進行性症狀，包括口服攝入量不足和隨後的體重減輕。重複全內窺鏡檢查，從咽後壁和小舌活檢顯示密集和彌漫性淋巴浸潤。這些組織樣本被送往區域血液惡性腫瘤診斷服務中心進行進一步調查，在這裏我們將討論他們的發現的相關性(圖1)。

圖1:全內窺鏡顯示鵝卵石樣/潰瘍樣外觀

調查

最初的血清學檢測顯示慢性c反應蛋白升高，入院時為78 mg/L以控製症狀。沒有感染的臨床指標，其餘的血清學檢測基本正常。

頸部和胸部CT表現為小舌壁增厚、口咽部增厚、喉頭皺襞增厚、假聲帶增厚。未發現明顯淋巴結病變。

診斷性活檢的組織學評估顯示病灶壞死，大細胞高度增殖。這些細胞具有異常的NK/T細胞表型。免疫組化CD2+， CD3+， CD4-，CD5-， CD56+， CD57-， CD7+， CD8-，顆粒酶B+， Ki67 70%， Epstein Barr病毒感染證據(LMP1+)。

由於LMP1陽性提示EBV感染以及其他免疫組化結果，這與結外NK/ t細胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)的診斷一致。

原位EBV編碼mRNA (EBER)的雜交，盡管根據世衛組織分類係統[2]，檢測淋巴瘤中存在EBV的最可靠方法並不是診斷的強製性方法。事實上，當地實驗室指南僅在免疫組化未顯示LMP1+時才推薦使用EBER。

進一步的血清學檢測結果與先前的EBV感染一致(EBV IgG陽性，EBV IgM陰性)。既往無巨細胞病毒(CMV)、乙型/丙型肝炎或人類免疫缺陷病毒(HIV)感染史。在開始治療前未進行EBV PCR以評估腫瘤負荷。

分期PET/CT掃描顯示多個隱匿性高攝取區，包括鼻孔、左側鼻咽、小舌、口咽、左側II級淋巴結和右側氣管旁上淋巴結。她的淋巴瘤隨後被分期為安娜堡IIE期。骨髓活檢陰性，排除了更多播散性播散。

鑒別診斷

• 最初感染過程，隨後口咽膿和疼痛。
• 鼻後間隙的反應性淋巴樣病變，類似惡性腫瘤
• 肉芽腫性疾病，包括多血管炎(原韋格納肉芽腫病)、淋巴樣肉芽腫病或肉芽腫性感染(利什曼病或梅毒)[3]。
• 頭頸部惡性腫瘤包括鱗狀細胞癌、鼻咽癌或各種淋巴瘤。
• 繼發於創傷(包括手術)和感染的壞死性鼻內病變通常是這種惡性腫瘤的最初表現。

治療

目前還沒有針對鼻型結外NK/ t細胞淋巴瘤(ENKTL)治療的隨機對照試驗。英國血液學標準委員會(BCSH)發布了使用I/II期研究數據和回顧性回顧[5]的治療考慮因素。這些研究(通常涉及少量患者)表明，I/II期疾病的最佳結果來自使用“介入放射治療(IFRT)”，而使用標準CHOP(環磷酰胺、鹽酸阿黴素、長春新堿和潑尼鬆龍)化療藥物並沒有增加任何真正的益處[6]。另一項82例患者的研究表明，早期放療是唯一獨立的預後因素[7]。此後，含有l -天冬酰胺酶的化療方案，如SMILE方案(地塞米鬆、甲氨蝶呤、異環磷酰胺、l -天冬酰胺酶和依泊苷)顯示出更有希望的結果，但尚未發表將該方案與CHOP直接比較的研究[8,9]。

結果和隨訪

我們的病人被轉移到區域血液學癌症中心開始放射治療和SMILE化療。現在評估她對治療的反應還為時過早。

討論

本病例為罕見的侵襲性淋巴結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)，在許多方麵都不尋常。首先，患者的人口統計數據在三個關鍵領域超出了通常的預期。本病多見於東亞、拉丁和南美血統的男性，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)病例的7-10%，而我們的患者為女性和白種人(占NHL病例的不到1%)[10,11]。此外，她65歲的年齡超出了這種淋巴瘤[12]中典型的50-55歲的中位數。然而，該病例最不尋常的因素是主要表現症狀為嗜咽症。文獻檢索僅證實了另一例報告的類似病例[13]。典型的ENKTL表現為鼻竇炎，主要表現為鼻塞、鼻積水和鼻出血[1,14-16]。較少見的表現包括麵中部炎症或壞死(通常在手術幹預後)、頸部腫塊、眼眶症狀、發熱和體重減輕[3,17]。我們的患者在手術幹預(FESS)後確實表現出了這些更典型的鼻塞和麵中炎症過程的特征，盡管她主要擔心的是越來越嚴重的咽痛。

這種形式的惡性腫瘤的診斷可能是困難的，導致延誤治療。如上所述，典型的表現特征是非特異性的，具有良性外觀。患者很少出現臨床或放射學上可檢測到的可疑鼻內腫物或疾病進展跡象[18,19]。更糟糕的是，盡管大多數患者都因假定的良性疾病(通常是FESS)而接受了術前成像和手術，但活檢往往不能診斷[11,16]。組織學組織檢查常表現為廣泛的缺血性組織壞死，惡性細胞少，需要多次深度重複活檢才能實現組織診斷[3,16]。這進一步造成了診斷和治療的延誤。先前的文獻報道，從症狀出現到就診平均延遲8.9個月，從發病到診斷共延遲12.8個月[1,16]。由於這些證據充分的困難，免疫分型在ENKTL[3]診斷中的作用變得越來越重要。病理特征包括細胞質CD3、CD56和細胞毒性分子如TIA-1的表達，EBV[20]陽性。

努力更及時地識別和診斷這種情況的重要性在於，如果及時開始治療，50%以上的局部疾病患者可能會得到緩解。作為臨床醫生，我們必須尊重患者報告的症狀，並考慮對那些在類似情況下保守和手術治療沒有改善的患者進行更危險的診斷。在手術幹預後出現麵部中部炎症的病例中尤其如此，因為有報道在fess[3]後診斷出ENKTL。對於任何影響鼻子和咽部的壞死性病變患者，必須進行多次深層活檢來診斷潛在的ENKTL[1]。首次陰性檢查或活檢應確保臨床醫生缺乏嚴重的病理。然而，如果患者繼續出現症狀，特別是病情進一步惡化的患者，可能需要進行第二次或第三次重複活檢來確認這種NK/T細胞淋巴瘤。

該病例為臨床醫生提供了一個學習機會，再次強調承認和調查患者持續和進展性症狀的重要性。這也是醫學傳統方法的一個主要例子，即努力找到一個單一的診斷來解釋一係列症狀。我們建議，對於症狀譜相似、治療無效的患者，應考慮進行全內窺鏡檢查，並在麻醉下對後鼻腔進行檢查。在這種情況下，即使對健康組織進行多次深入活檢也不是不合理的。通過及時識別和診斷，獲得最新先進的治療方案有可能改善患者的結果和此類疾病的總體發病率。

學習點

• 良性的鼻症狀對適當的治療沒有反應，應進一步調查潛在惡性腫瘤的可能性。
• 對於少數有進行性咽痛和背景性鼻炎症狀的患者，無論有無紅色標誌症狀，建議考慮全內鏡檢查和鼻後腔麻醉檢查。
• 在症狀持續或惡化的情況下，活檢呈陰性並不令人放心。在這種情況下，應進一步活檢，並考慮多部位，深層標本。
• 麵部中部的炎症和壞死是值得關注的，尤其是術後，應該進一步進行活檢。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Broadfield CJ, Gilchrist JRM, Pothula V, Ahmad U, Kumar BN(2016)結外NK/ t細胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)表現為嗜咽。中國外科雜誌2(6):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.136

版權:©2016 Broadfield CJ, et al.。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:10月12日

接受日期:10月19日

發表日期:2016年10月24日