圖1:有經驗的訂書機成本(紅色)和操作時間(藍色)的曲線圖。吻合器成本的最佳貼合線更陡，表明使用更少的墨盒對降低術中成本貢獻最大的經驗。
全文
丹尼爾·G·弗蘭奇1戈登Buduhan2 *
1加拿大新斯科舍省哈利法克斯達爾豪斯大學胸外科2加拿大馬尼托巴省溫尼伯市馬尼托巴大學健康科學中心胸外科
*通訊作者:Gordon Buduhan，馬尼托巴大學胸外科，GE 611 - 820 Sherbrook St.健康科學中心，馬尼托巴省溫尼伯，加拿大，電話:(204)787- 3109;傳真:(204)787-7143;電子郵件:gbuduhan@hsc.mb.ca
背景:視頻胸腔鏡肺葉切除術是一種微創解剖性肺切除術，與開放切除相比疼痛和住院時間減少。然而，由於一次性VATS儀器的成本較高，尚不清楚醫院的整體成本是否相等。本研究的目的是比較VATS與開放肺葉切除術的住院總費用，並評估在加拿大三級護理醫院實施VATS肺葉切除術的經濟影響。
方法:對78例VATS和151例開放肺葉切除術進行了回顧性成本分析。比較術中費用、術後費用、總費用及住院時間。回歸分析調整了年齡、性別、腫瘤大小和腫瘤分期。
結果:VATS和開放肺葉切除術的平均術中、術後和總費用分別為4770美元和2166美元(p=0.01)， 3929美元和5604美元(p<0.0001)， 8,499美元和7,771美元(p=0.3)。VATS和開放肺葉切除術的中位住院時間分別為4天和5天(p<0.0001)。第一組和第二組39例VATS肺葉切除術的平均術中費用分別為4894美元和4246美元(p = 0.003)。
結論:VATS肺葉切除術的總費用相當於開放肺葉切除術。VATS肺葉切除術中較高的術中成本是由於一次性用品成本增加和手術時間延長造成的。較短的住院時間和缺乏急性疼痛服務(APS)的要求降低了VATS的術後成本。VATS肺葉切除術的術中費用隨著經驗的增加而降低。
大桶;胸腔鏡;肺切除術;成本分析;衛生經濟學
視頻胸腔鏡肺葉切除術是一種解剖切除肺葉的微創方法，最常用於非小細胞肺癌(NSCLC)的外科治療，在許多中心已經取代了傳統的開放肺葉切除術。先前的研究表明，兩種方法的總生存率和無病生存率是相同的，VATS方法的患者發病率更低，住院時間更短[1,2]。然而，VATS和開放肺葉切除術之間的成本差異可能是顯著的。每次VATS肺葉切除手術都需要使用昂貴的一次性器械，如吻合器、粉盒和回收袋，而且由於手術的技術複雜性較高，手術時間更長。然而，VATS肺葉切除術術後住院時間較短。
以前的文獻在比較開放肺葉切除術和VATS肺葉切除術的成本時顯示出相互矛盾的結果。一些研究表明VATS降低了成本[3,4]，而另一些研究表明成本相當[5-7]。到目前為止，在加拿大的醫療機構中還沒有VATS與開放葉切除術的成本分析研究。鑒於我們的單一支付人、政府資助的醫療保健係統及其固有的經濟限製，在引入新的外科手術技術時，分析全球醫院成本，看看是否與標準方法的成本有總體差異是很重要的。
該研究的倫理批準由首都地區衛生局的研究倫理委員會批準。所有在加拿大新斯科舍省哈利法克斯的QEII健康科學中心進行的18個月的葉切除術都進行了回顧。所有的開放肺葉切除術均為活檢證實或推測的NSCLC。包括術中冰凍切片楔形切除後的葉切除術。主要血管和支氣管未被單獨識別和劃分的病例被排除在外。四名外科醫生參與了這項研究。所有的VATS葉切除術要麼由一名外科醫生完成，要麼由外科醫生指導另一名外科醫生。記錄患者人口統計、腫瘤大小和分期。
外科手術方法
在我們的機構，使用2 - 3個5 -12毫米的端口和3 - 4厘米的實用切口進行VATS肺葉切除術，沒有肋骨擴張。使用10毫米30度視頻胸腔鏡。所有血管都用白色、灰色或棕黃色(2.5 mm釘)的血管內吻合器(Ethicon ATS flex或Covidien Endo-GIA)進行分割。支氣管用藍色/紫色負載(3.5 mm釘)或綠色負載(4.8 mm釘)進行劃分。使用綠色、藍色或紫色負載的多次內吻合器完成裂縫。標本總是在Ethicon Endopouch或Cook LapSac袋中取出。常規進行係統淋巴結清掃和取樣。在VATS肺葉切除術中，椎旁或硬膜外導管不是常規使用。
開放肺葉切除術采用第5間隙後外側胸廓切開術伴或不伴肋骨切除。大多數血管是縫合結紮的，但線性和直角吻合器偶爾在外科醫生的酌處使用。支氣管用TA-30吻合器與綠色負載分開。常規進行係統淋巴結清掃或取樣。在手術結束時例行置入椎旁阻滯。
手術後的護理
在VATS或開放肺葉切除術後，所有患者在中級護理單元(IMCU)接受至少一晚的監測。如果手術小組認為病人情況穩定，第二天早上就會轉移到病房的病床上。開放肺葉切除術患者接受急性疼痛服務(APS)，通過椎旁阻滯或患者自控鎮痛(PCA)泵進行疼痛管理。摘除胸管的一般標準為24小時內引流量小於300毫升且無漏氣。
結果
主要研究結果為VATS和開放肺葉切除術的平均術中、術後和總成本以及住院天數的中位數。次要結果包括平均手術室時間(患者在手術室的時間包括麻醉時間)、平均手術時間(手術開始到皮膚閉合完成)、使用訂書器的中位數、在IMCU和病房病床的中位數天數、需要胸管和APS的中位數天數、需要輸血的患者數量、ICU住院時間、返回手術室和/或30天內再次入院的患者數量，以及長時間漏氣的患者數量(定義為需要使用胸管超過5天)。主要和次要結果均采用Student t檢驗(平均值)、Wilcoxon檢驗(中位數)或Fisher確切檢驗(比例)進行比較。采用單因素回歸分析調整年齡、性別、腫瘤大小和腫瘤分期。
成本核算
所有費用均以加拿大元(CDN)報告，在研究期間，加拿大元與美元(USD)的彙率大致相同。術中成本是通過將手術室時間成本、麻醉成本和一次性用品成本(如手術費)相加來計算的。裝訂設備和檢索袋)。胸部手術室的平均費用為每分鍾3.65美元，包括護理費用、標準手術室設備、藥物和用品。在初始麻醉費(213.20美元)之後，每15分鍾麻醉時間間隔的費用為16.40-32.80美元。VATS和開放肺葉切除術的一次性用品費用分別列於表1和表2。術後費用的計算方法是將在ICU、IMCU和在病房的平均天數以及接受APS後的天數相加(表3)。同時記錄使用胸管的天數、住院期間返回手術室的天數以及30天內再入院的天數。如果患者在肺葉切除術後30天內回到急診室或需要再入院，這些費用將被添加到術後費用中。我們進行了二次分析，比較了VATS肺葉切除術的前半段和後半段，以觀察“學習曲線”對成本的影響。
儀器 |
成本 |
Ethicon ATS45手柄 |
384.51 |
Ethicon ATS45重新加載(白色) |
154.20 |
Ethicon ATS45彈裝(藍/綠) |
143.98 |
Ethicon Echelon 60手柄 |
426.66 |
Ethicon Echelon彈裝(全部) |
198.09 |
Covidien tristple手柄 |
195.50 |
Covidien EndoGIA45重新加載(紫色) |
227.37 |
Covidien EndoGIA45 reload (tan) |
221.05 |
Covidien EndoGIA60重新加載(紫色) |
276.05 |
Covidien EndoGIA60 reload (tan) |
277.35 |
Ethicon Endopouch 10mm標本檢索袋 |
79.75 |
表1:VATS肺葉切除術一次性用品費用(所有費用均為加拿大元)
儀器 |
成本 |
Ethicon TLC75G訂書機 |
167.08 |
Ethicon TLC75G重載 |
95.77 |
Ethicon TX30V訂書機 |
138.34 |
Ethicon TX30V重裝 |
56.56 |
Ethicon TX30G訂書機 |
119.43 |
Ethicon TX30重新加載 |
49.21 |
Ethicon TX60G訂書機 |
127.95 |
Ethicon TX60重新加載 |
63.19 |
表2:開放式肺葉切除術一次性用品費用(所有費用均為加拿大元)
費用 |
成本 |
ICU床位(每天) |
1938 |
IMCU床位(每天) |
945 |
病房床位(每天) |
525 |
APS(初步谘詢) |
252 |
APS(每天) |
175.56 |
表3:術後費用(所有費用均為加拿大元)
在研究期間共進行了78例VATS和149例開放肺葉切除術。表4總結了患者人口統計、病理腫瘤分期和手術情況。雖然大多數葉切除術是對已證實或推定的NSCLC進行的，但VATS組有3例(3.8%)患者(最終病理顯示結直腸轉移2例，乳腺轉移1例)，開放組有12例(8.1%)患者(最終病理顯示結直腸轉移4例，腎細胞轉移3例，子宮內膜轉移1例，原位腺癌1例，淋巴瘤1例，肺結核1例，纖維化1例)最終病理結果為非小細胞肺癌。一例VATS肺葉切除術被轉為開放肺葉切除術，並作為VATS肺葉切除術納入成本分析。
因素 |
V一個TS葉切除術(n = 78) |
開放性肺葉切除術(n=149) |
假定值 |
| 男:女 | 35:43 |
66:83 |
0.93 |
| 平均年齡(年) | 67.4 |
66.1 |
0.29 |
| 平均腫瘤大小(cm) | 2.7 |
3．0 |
0.20 |
| 病理階段 | 0.16 | ||
| 病理I期 | 54 (69.2%) | 87例(58.4%) | |
| 病理II期 | 16 (20.5%) | 26 (17.4%) | |
| 病理III期 | 5 (6.4%) | 23 (15.4%) | |
| 病理IV期 | 0 (0%) |
1 (0.7%) | |
| 階段不適用 | 3 (3.8%) | 12 (8.1%) | |
| 操作 | 0.15 | ||
| 荷重軟化葉切除術 | 32 (41.0%) | 52 (39.9%) | |
| RML葉切除術 | 6 (7.7%) | 11 (7.4%) | |
| RLL葉切除術 | 12 (15.4%) | 21 (14.1%) | |
| LUL葉切除術 | 19 (24.4%) | 43 (28.9%) | |
| 側 | 3 (3.8%) | 0 (0%) | |
| 微光葉切除術 | 6 (7.7%) | 19 (12.8%) | |
| RML & RLL bilobectomies |
0 (0%) |
3 (2.0%) |
表4:患者人口統計，腫瘤分期和手術
主要的結果
主要結果見表5。VATS和開放肺葉切除術的平均術中、術後和總費用分別為4770美元和2166美元(p=0.01)， 3929美元和5604美元(p<0.0001)， 8,499美元和7,771美元(p=0.3)。VATS和開放肺葉切除術的中位住院時間分別為4天和5天(p<0.0001)。控製年齡、性別、腫瘤大小和分期的回歸分析顯示，調整後的平均術中、術後和總費用差異分別為2413.45美元(p<0.0001)、1792.15美元(p=0.01)和621.29美元(p=0.37)，說明調整後和未調整的費用差異無統計學意義。
結果 |
增值稅年代 |
開放 | 假定值 |
| 平均術中費用 (加拿大元，範圍) |
4570 |
2167 |
< 0.0001 |
| 術後平均費用 (加拿大元，範圍) |
3929 |
5605 |
0.01 |
| 平均總成本 (加拿大元，範圍) |
8499 |
7771 |
0.3 |
| 住院天數中位數(天數，範圍) | 4 |
5 |
< 0.0001 |
表5:主要的結果
二次結果
次要結果見表6。VATS手術時間明顯長於開放肺葉切除術。VATS和開放肺葉切除術患者在IMCU的住院時間無差異。開放肺葉切除術組有1例患者直接從ICU轉到外部機構，因此不需要IMCU或住院。VATS組患者的住院時間明顯較短。對VATS患者不常規使用APS;然而，這種服務通常用於開放肺葉切除術後。因此，在兩組之間，這項服務所需的中位數天數差異是顯著的。
結果 |
增值稅年代 |
開放 |
假定值 |
| 平均工作時間(分，範圍) | 213年(117 - 378) | 170年(77 - 540) | < 0.0001 |
| 平均放映時間(分鍾，範圍) | 277年(191 - 499) | 225年(123 - 714) | < 0.0001 |
| 中位數墨盒(數量，範圍) | 11 (5-34) | 5 (1 - 14) | < 0.0001 |
| 需要加護病房 (病人百分比) |
2 (2.6%) | 5 (3.4%) | 1 |
| 在IMCU的平均天數 (天、範圍) |
1 (1 - 8) | 1(劃分) | 0.22 |
| 病床的中位數天數(天，範圍) | 3 (0 - 67) | 4 (0 17) | < 0.0001 |
| APS的中位天數(天，範圍) | 0 (0 - 5) | 4 (- 6) | < 0.0001 |
| 胸管的中位天數(天，範圍) | 3 (1-35) | 4 (1-37) | < 0.0001 |
| pRBC輸血(患者， 百分比) |
3 (3.9%) | 15 (10.1%) | 0.1238 |
| 長時間漏氣(患者，百分比) | 13 (16.7%) | 25 (16.8%) | 1 |
| 第二次手術(患者，百分比) | 2 (2.6%) | 4 (2.7%) | 1 |
| 再入院(患者，百分比) | 3 (3.9%) | 4 (2.7%) | 0.69 |
表6:二次結果
在VATS患者中，使用胸管的時間較短，但在長時間漏氣的患者數量上沒有發現差異。
第一組和第二組的39例VATS肺葉切除術的術中費用有顯著差異(表7)。但術後費用和總費用無差異。圖1是影響術中成本的兩個主要變量的圖表:手術室時間和一次性內吻合器墨盒。圖表顯示，這兩個變量的成本隨著經驗的增加而降低。圖中顯示的套筒和手術時間的最佳吻合線表明，隨著經驗的增加，腔內吻合器套筒的減少對降低VATS肺葉切除術的術中成本貢獻最大。
結果 |
第一例VATS肺葉切除術(39) |
第二VATS肺葉切除術(39例) |
假定值 |
| 平均術中費用 (加拿大元，範圍) |
4894 |
4246 |
0.003 |
| 術後平均費用 (加拿大元，範圍) |
4123 |
3736 |
0.64 |
| 平均總成本 (加拿大元，範圍) |
9017 |
7982 |
0.23 |
| 住院天數中位數(天數，範圍) | 5 |
4 |
0.01 |
表7:第一次與第二次VATS肺葉切除術39例主要預後比較
我們進一步分析了這兩個變量，以計算在VATS肺葉切除術中手術室時間和一次性內吻合器盒的理論最佳使用。在兩種情況下，VATS的術中成本等於開放肺葉切除術的術中成本。在第一種情況下，手術室時間被最小化，並計算了最大數量的內吻合器墨盒。在第二種情況下，將腔內吻合器的數量最小化，並計算最大手術時間。在我們的研究中，使用肺葉切除術的最小手術時間(開放肺葉切除術為123分鍾)作為VATS肺葉切除術的手術時間，最多可使用6個腔內吻合器。在我們的研究中，如果在VATS肺葉切除術中使用最小數量的血管吻合器(5個)，那麼可以使用的最大手術時間是161分鍾。
在采用新的外科技術或技術時，必須與已有的護理標準進行比較。盡管有大量研究從術後疼痛、發病率和生存率方麵評價了VATS與開放葉切除術[1,2]，但分析兩種技術成本差異的研究相對較少。隨著老年人口的增長和全球經濟的不確定性，醫療保健資源日益緊張，成本差異成為分析的重中之重。特別是，加拿大的單層、政府資助的公共衛生保健係統特別脆弱，必須盡可能地控製成本。詳細的成本分析研究對於指導機構在采用新手術技術之前的決策是必不可少的。
術中成本
與之前發表的文獻[3,5-7]一致，我們的研究顯示，與開放切除相比，VATS肺葉切除術的術中成本明顯更高，主要是由於操作時間更長和使用一次性器械。此外，在一個機構中引入VATS肺葉切除術固有地包括一個外科醫生學習曲線。在之前的研究中已經報道了經驗豐富的VATS的成本提高[4,6,8]。第一次和第二次VATS肺葉切除術的術中費用有顯著差異。術中成本降低的原因是手術時間的減少和使用更少的訂書機墨盒，如圖1所示，墨盒的減少對成本的影響更大。為了使術中VATS的成本更接近開放切除，我們對優化手術時間和內鏡吻合器套管使用的分析為外科醫生提供了有幫助的基準。更明智地使用一次性器具(如。將多艘艦艇與單個彈筒發射分開)，可以通過增加VATS經驗實現持續的成本節約。
術後成本
開放肺葉切除術的術後費用因住院時間長和使用APS較多而較高。表8顯示VATS組和開放肺葉切除術組在IMCU的天數無差異;然而，開放肺葉切除術在醫院停留的時間更長。大多數開放式肺葉切除術都有椎旁導管，術後進行APS治療，平均時間為4天，而大多數VATS肺葉切除術患者隻需要由手術團隊管理的間歇靜脈和口服鎮痛，從而為VATS節省了大量成本。
結果 |
1日大桶 |
2日V一個TS |
假定值 |
平均工作時間(最小，範圍) |
236年(132 - 378) |
189年(117 - 310) |
0.0003 |
平均放映時間(最小，範圍) |
301年(208 - 499) |
253年(191 - 366) |
< 0.0001 |
中位數。墨盒(數量，範圍) |
13.5 (5-34) |
11.1 (6 20) |
0.01 |
平均劇場費用 |
1840年(1301 - 2988) |
1565年(1206 - 2207) |
0.0003 |
訂書機平均成本 |
2951年(1145 - 6484) |
2592年(1423 - 4360) |
0.05 |
表8:第一次與第二次VATS肺葉切除術39例繼發性預後比較
總成本
我們的研究發現，VATS與開放肺葉切除術的住院總費用無顯著差異，這與以往大多數研究一致[5-7]。歐洲[5]和亞洲[6]的回顧性成本比較研究表明，VATS肺葉切除術與較短的住院時間相關，但術中成本明顯高於開放肺葉切除術。最終，這些研究表明，兩種技術的總成本沒有差異。日本的一項較早的研究[9]和法國最近的一項回顧性研究[3]發現，VATS的總成本低於開放肺葉切除術。然而，在Ramos等人的研究中，成本差異的很大一部分是由於大多數VATS肺葉切除術患者不需要在高依賴病房過夜，而我們研究中所有的VATS和開放肺葉切除術患者術後都常規入住這些病房。此外，開放肺葉切除術患者的平均住院時間為14天。這一時間明顯長於我們的研究，VATS肺葉切除術的中位住院時間為4天，開放肺葉切除術的中位住院時間為5天。事實上，我們研究中住院時間的中位數比大多數其他研究報告的都要短。Cho等人[6]報道了VATS和開放肺葉切除術的平均住院時間分別為7.1天和11.5天。Casili等人[5]報道了VATS和開放肺葉切除術的平均住院時間分別為7.1天和12天。 However, one study in the United States utilizing a fast track program for VATS lobectomy reported a median length of stay of 3 days [10]. A significant reduction in hospital stay for VATS patients is an important variable in maintaining patient throughput in a Canadian hospital. Since thoracic surgery is usually limited to larger metropolitan cities in Canada, hospital bed availability is a rate limiting factor in determining whether or not surgical cases may be performed on a daily basis. A reduction in hospital stay may translate into more available surgical beds to perform a greater number of cases.
關於總體成本，兩大美國數據庫審查產生了一些相互矛盾的結果。一項研究表明，與開放肺葉切除術相比，VATS的成本效益更高，而另一項來自不同數據庫的研究顯示，[7]的總成本沒有差異。波蘭的一項研究表明，對於中等收入國家來說，VATS肺葉切除術的成本效益並不高，而韓國的一項較早的研究表明，VATS比開放肺葉切除術更昂貴[12]。2003年對VATS技術的一篇綜述指出，由於術中成本高，VATS在發展中國家的效用有限。據我們所知，我們的研究是加拿大第一個VATS vs.開放肺葉切除術的成本分析，盡管加拿大的一項關於腹腔鏡vs.開放結腸切除術的研究顯示，腹腔鏡技術通過縮短住院時間[14]來節省總體成本。
與以往所有研究這一問題的研究一樣，本研究也受到了其回顧性設計的固有限製。手術技術也有差異，特別是開放肺葉切除術，特別是一次性器械的使用可能會大大改變術中成本。然而，術後護理在兩組中是常規的，特別是在IMCU住院過夜、開放病例的例行APS介入和胸管取出和出院回家的通用標準方麵。然而，這項研究表明，在加拿大的醫療保健機構內，VATS肺葉切除術的住院總成本與開放切除相當，隨著外科醫生不斷積累經驗，有可能進一步節省術中成本。
VATS肺葉切除術的住院總費用與開放肺葉切除術無顯著差異。VATS的術中費用較高，但術後費用低於開放肺葉切除術。VATS肺葉切除術患者在病房病床上的時間減少了一天，這意味著有機會利用現有的床位治療更多的患者。當將新技術引入一個機構時，學習曲線似乎有顯著的影響，這體現為較高的初始術中成本。這不應阻止機構引進新技術，因為隨著經驗的增加，可能會進一步節省成本。
為了使VATS肺葉切除術總體上比開放肺葉切除術更具成本效益，外科醫生可以控製和優化的兩個變量是手術時間和一次性器械的明智使用。我們鼓勵外科醫生前瞻性地、準確地跟蹤這兩個變量，以成本效益的方式優化他們的表現。
作者要感謝新斯科舍省首都地區衛生局(CDHA)通過CDHA研究補助金為該項目提供資金。
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文章類型:研究文章
引用:法國DG, Buduhan G (2016) VATS變得太貴了嗎?加拿大三級護理醫院VATS與開放肺葉切除術的成本分析。J外科開放訪問2(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.134
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