摘要

上消化道鋇餐造影(UGIS)是常規檢查，與此相關的嚴重並發症的發生率非常低。我們報告2例鋇劑尿路造影後大腸穿孔的病例，並複習相關文獻。

案例1:一位72歲的女性，在鋇劑UGIS術後第4天出現惡心和嘔吐。她被救護車送到我們醫院。腹部僵硬，有肌肉保護。腹部計算機斷層掃描(CT)顯示乙狀結腸有鋇瀦留，周圍有遊離空氣。在診斷為與消化道穿孔有關的泛腹膜炎後，於當天進行緊急乙狀結腸部分切除及結腸造口術。患者平穩康複，於術後第15天出院。第一次手術後6個月進行結腸造口閉合。

案例2:一名66歲女性，在鋇劑UGIS術後第二天出現腹痛。她被救護車送到我們醫院。腹部僵硬，有肌肉保護。腹部CT顯示腹腔有鋇液流出，周圍有遊離空氣。在診斷為與消化道穿孔有關的泛腹膜炎後，於當天進行緊急乙狀結腸部分切除及結腸造口術。術後患者因持續發熱接受抗菌治療，於術後第24天出院。

關鍵字

鋇;上消化道係列;大腸穿孔大腸穿孔

縮略語一覽表

CT:計算機斷層掃描;UGIS:上消化道係列;WBC:白細胞;CRP: c反應蛋白

背景

上消化道鋇餐造影(UGIS)是常規檢查，與此相關的嚴重並發症發生率非常罕見。由於攝入鋇引起的大腸穿孔可發展為嚴重的腹膜炎，因此需要及時診斷和治療。我們報告2例鋇劑UGIS術後大腸穿孔的病例，並複習相關文獻。

案例展示

案例1

患者為73歲女性。

主訴:腹痛，惡心，嘔吐

過去的曆史:18歲時因闌尾炎行闌尾切除術。

當前的曆史:病人在健康檢查時接受了UGIS和鋇餐。4天後，她出現腹痛、惡心、嘔吐的症狀，被緊急送往我中心。

入院時觀察:身高:155.0 cm;體重，54.5 kg;體溫，36.0℃;血壓，152/87 mmHg;脈搏頻率，每分鍾60次。病人似乎極度疼痛，腹部僵硬。

入院時驗血結果:白細胞(WBC)計數為13390/µL, c -反應蛋白(CRP)水平為25 ng/mL，提示炎症增加。

對比增強計算機斷層掃描(CT)結果:CT顯示乙狀結腸內有3cm的鋇便，鋇滲漏，糞便周圍有遊離空氣(圖1)。在診斷乙狀結腸穿孔導致鋇腹膜炎的情況下，於當天進行了緊急手術。

圖1:入院時腹部計算機斷層掃描1例72歲女性，上消化道鋇劑檢查後大腸穿孔:a)乙狀結腸可見3cm鋇劑便(箭頭所示)，有鋇漏，糞便周圍有遊離空氣;b)骨盆內觀察到自由空氣(箭頭所指)。

手術發現:剖腹探查顯示腹水中有鋇和大便。腹膜內檢查發現乙狀結腸硬便，在同一部位有穿孔。周圍未見缺血性改變或腫瘤。仔細去除附著在腸壁上的鋇後，行乙狀結腸部分切除術、結腸造口術、腹膜內衝洗引流。

組織病理學發現:在切除的標本中，鋇便被保留在乙狀結腸內(圖2)。移除後，觀察到直徑為15mm的穿孔，周圍區域纖維化和炎症。由於沒有發現憩室、惡性腫瘤或缺血的跡象，懷疑是由鋇便引起的。

圖2:一名72歲婦女，上消化道鋇餐檢查後大腸穿孔，切除標本:a)乙狀結腸內留有鋇餐便(箭頭);b)清除鋇便後可見乙狀結腸穿孔，直徑15mm，周圍區域纖維化和炎症(箭頭)。

術後課程:病人的過程平安無事;術後第6天恢複進食，術後第15天出院。第一次手術後6個月進行結腸造口閉合。

案例2

患者為66歲女性。

主訴:下腹疼痛，嘔吐。

過去的曆史:患者接受了治療慢性腎衰竭、高血壓和痛風的藥物治療。

當前的曆史:作為健康檢查的一部分，患者接受了UGIS和鋇劑治療。第二天，她出現腹痛和嘔吐，被緊急轉移到我中心。

入院時症狀:以下是注意到的:高度，147.0厘米;體重，58.0 kg;體溫，37.1℃;血壓，122/75 mmHg;脈搏頻率，每分鍾60次。腹部檢查示下腹內側壓痛，有剛性和緊繃感。

入院時驗血結果:WBC計數為4920/µL, CRP水平為0.02 ng/mL。

腹部CT平掃表現:觀察到鋇便瀦留、腸係膜漏鋇、腸係膜內肺氣腫(圖3)。在乙狀結腸穿孔導致鋇腹膜炎的診斷下，患者進行了急診手術。

圖3:66歲女性上消化道鋇餐術後大腸穿孔入院時腹部計算機斷層掃描:a)乙狀結腸內留有鋇餐便(箭頭);b)乙狀結腸腸係膜鋇漏及腸係膜內肺氣腫(箭頭)。

手術發現:剖腹探查發現大量渾濁的禁欲液。腹膜內檢查顯示乙狀結腸到直腸乙狀結腸腸係膜的炎性增厚，提示在同一部位有穿孔。對同一部位腸係膜的解剖顯示有大量的鋇便。有一個直徑20毫米的較大穿孔，懷疑是鋇便滯留引起的血管壞死。在小心地去除附著在病灶上的鋇後，患者接受乙狀結腸部分切除術、結腸造口術、腹膜灌洗和引流。

組織病理學發現:在切除的乙狀結腸標本中可見一個20 × 18mm的穿孔(圖4)。穿孔周圍區域顯示各層炎症;然而，沒有發現憩室或惡性腫瘤。

圖4:66歲女性，上消化道鋇餐檢查後大腸穿孔，切除標本:可見20 × 18mm穿孔，周圍各層均有炎症。未見憩室或惡性病變(箭頭所指)。

術後課程:術後，患者因持續發熱接受抗菌治療。患者病情逐漸好轉，於術後24天出院。

討論

在日本，鋇劑尿路造影是健康檢查中常用的上消化道檢查程序。在歐美國家，鋇劑UGIS還未用於胃癌篩查。服用鋇可引起便秘、短暫性腹瀉、腹痛、腸梗阻、胃腸道穿孔、腹膜炎等不良反應。然而，胃腸道穿孔和並發腹膜炎的發生率很低。UGIS術後結腸穿孔非常罕見，101萬人中有3人發生。因此UGIS被認為是相對安全的[1]。我們進一步檢查有關鋇劑UGIS並發症的相關文獻。

由於在日本使用鋇劑的UGIS更為常見，我們主要檢查了日本的報道。我們在日本醫學文摘學會的數據庫中搜索1983年至2014年間發表的原創文章。搜索中使用了以下3個關鍵詞(日文):“鋇”、“大腸穿孔”和“上消化道係列”。共發現34例鋇劑UGIS術後並發胃腸道穿孔的報道[2-31]。表1總結了日本鋇劑UGIS術後胃腸道穿孔的所有病例。患者中位年齡65歲(範圍40-90歲);10例患者年齡小於60歲，26例患者年齡大於或等於60歲，提示並發症在這些老年人中更為常見。在36例患者中，包括我們報道的2例患者，4例為男性，32例為女性，表明並發症主要發生在女性。此外，最常見的穿孔部位是乙狀結腸。我們的兩例患者都是老年婦女，穿孔部位確實是乙狀結腸。

表1:上消化道鋇劑(UGIS)術後無器質性病變大腸穿孔病例綜述UGIS後持續時間(以天為單位)

在時間方麵，36例患者中有30例在UGIS術後4天內發生胃腸道穿孔，提示病情進展迅速。事實上，在我們的患者中，並發症發生在鋇劑UGIS後的1天和4天。這一方麵強調了當UGIS術後盡管服用了瀉藥，但仍出現腹脹、腹痛和嘔吐等症狀時，通過腹部平片檢查鋇瀦留的重要性。如果鋇瀦留被證實，則需要藥物引起的腸蠕動。

鋇腹膜炎的嚴重程度可迅速增加，因為腹膜內鋇漏引起嚴重炎症，導致水腫，如膽汁瀦留和脫水。此外，由於大便漏引起的並發嚴重感染，預後可能明顯惡化。在日本報告的病例中，死亡率為13.8%(36例患者中有5例)。我們的患者存活下來很可能是由於在症狀出現後及時進行調查和幹預。

我們的患者表現為乙狀結腸穿孔，因此接受乙狀結腸部分切除和充分的腹膜灌洗去除腹膜內鋇和熱鹽水輸注，然後結腸造口術。根據以往的報道，大多數患者在單期手術中接受結腸造口而不是吻合。結腸造口術被認為是一種安全的手術，其重點是通過消除腹膜內感染引起的吻合口漏的風險來保護生命。

在這些病例中，McPhendran將下消化道穿孔的原因歸結為鋇尿機械性撕裂傷[32];而Brearley將其歸因於鋇糞塊壓迫結腸壁，導致血管壞死[33]。在我們的患者中，腸壁沒有出現憩室或腫瘤等器質性病變，但有一個相對較大的潰瘍隻局限在與鋇糞密切接觸的部位;因此，我們認為穿孔是由後者引起的。

結論

本文報告2例鋇劑尿路造影後大腸穿孔的病例。隨著日本老年人的比例預計將增加，作為胃腸道問題篩查或診斷的一部分，UGIS等手術的數量也將增加。為盡量減少鋇便引起胃腸道穿孔的風險，UGIS術後應給予瀉藥，術後出現腹痛(甚至UGIS後數天)的患者應及時檢查和治療。

同意

本病例報告及其附屬圖像的發表已獲得患者的書麵知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明，他們沒有競爭利益相關的工作在此手稿中提出。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:田岡明，齊藤明，阿部一，Obitsu T, Imoto H，等。(2016)上消化道鋇劑治療後大腸穿孔2例。J外科開放訪問2(4):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.131

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月17日

接受日期:2016年5月31日

發表日期:2016年6月