介紹評論

自雙膦酸鹽作為一種有效的藥物引入以來，使用抗骨吸收藥物的患者一直在增加。雙膦酸鹽作為一種抗骨吸收劑，在治療骨質疏鬆症中具有重要作用，其抗血管生成的潛力使其具有強大的抗癌作用。在所有這些神奇的效果中，它有一個嚴重的頜骨壞死的結果，即雙膦酸鹽相關性頜骨壞死(BRONJ)。盡管這種現象極為罕見[1,2]，但在世界範圍內報告的病例數量正在增長[3-8]。處理雙膦酸鹽患者頜骨骨壞死問題的特別委員會建議改變藥物相關頜骨骨壞死(MRONJ)[9]的命名法BRONJ。這是基於與其他類型的抗骨吸收藥物相關的頜骨壞死的新發現，包括Denosumab (Prolia)^®)，一種針對RANK配體的單克隆抗體，以及其他抗血管生成藥物，如Becacizumab (Avastin^®)．MRONJ作為臨床意義重大的疾病實體，研究需要進一步考慮危險因素和藥物假期作為改善預後的手段。

係統性風險因素

許多研究表明，患者的年齡、雙膦酸鹽的效力、其他內科疾病的共存以及拔牙是MRONJ的主要危險因素[7,10-13]。除患者年齡這一固定因素外，為改善MRONJ必須評估其他危險因素。一般來說，含氮的雙磷酸鹽比不含氮的雙磷酸鹽更有效。不含氮的雙磷酸鹽被認為參與焦磷酸鹽代謝，產生生物化學難降解的ATP類似物。含氮雙膦酸鹽通過甲羥戊酸途徑顯示其藥理活性。這兩種雙膦酸鹽作用機製的差異可能與效價差異[15]有關。

低劑量PO雙膦酸鹽用於抗骨質疏鬆，高劑量雙膦酸鹽用於癌症患者靜脈注射。根據AAOMS關於MRONJ 2014更新[9]的立場文件，抗血脂疏鬆藥PO雙膦酸鹽患者MRONJ風險的最高估計為0.1%[16]。在一項關於拔牙後MRONJ發生率的薈萃分析中，癌症患者靜脈注射抗吸收劑的總發生率為3.2%，骨質疏鬆症患者PO雙磷酸鹽的總發生率為0.15%，[12]。結果顯示，靜脈注射高劑量雙膦酸鹽更容易引起MRONJ。

已知的顯著危險因素是治療持續時間和共病因素[9]的存在。給藥時間是MRONJ患者分組的標準之一。服用抗骨質疏鬆藥物4年以上的患者歸為高危組。服用抗骨質疏鬆藥物不足4年的患者，除非有糖尿病或類固醇注射等合並症，否則歸為低風險組。簡單地說，服用抗骨吸收或抗血管生成藥物的患者被認為是高危人群，如果他們接受抗骨質疏鬆治療超過4年或有醫學合並症。

牙齒危險因素

拔牙作為MRONJ局部危險因素的重要性如今越來越高[8,12]。MRONJ的早期檢測通常是由牙醫進行的，因為他們熟悉患者的口腔情況。隨著拔牙作為MRONJ風險因素的重要性日益增加，牙醫作為MRONJ早期發現者的作用變得更加明顯。

提取後MRONJ的發展不是一個技術問題，而是一個不明確的病理問題。目前最可能的假設是破骨細胞功能障礙[9,17]。也有人認為感染可能在其發病機製中起作用[18]或免疫功能障礙可能是致病因素[19,20]。有一個模糊的病理生理學，經驗證據是更實際的現在。最近更新的AAOMS立場文件[9]根據一項單一研究[21]估計了抗骨質疏鬆的PO雙磷酸鹽患者拔牙後MRONJ的發生率為0.5%。一項61例高危患者的手術拔牙研究表明，BRONJ (MRONJ)發育組與健康組之間除“需要進一步截骨”[22]參數外，無統計學差異。因此，創傷性手術作為高危患者手術拔牙的一種預防措施具有重要意義。等待進一步的數據積累，我目前作為專家的觀點是，所有涉及骨的手術都應該被認為是一個危險因素，因為所有涉及骨重塑的手術創傷都必須與拔牙歸入同一個危險因素。

藥物假期

最近AAOMS的立場文件建議，在骨質疏鬆症或癌症的抗骨吸收治療中，應考慮停用雙磷酸鹽類藥物。立場論文中關於休藥數據的缺乏，使得高危人群中接受抗骨質疏鬆藥物治療的無症狀患者沒有明確的休藥聲明。然而，最近的數據顯示，藥物假期可以降低MRONJ的發病率和嚴重程度[23]，這證明了明確的藥物假期聲明是正確的。希望在未來的立場文件中明確聲明患者對各種抗吸收和抗血管生成藥物的藥物假期。

關於適當的藥物休假時間的爭論仍在進行中。根據血清雙膦酸鹽水平[24]，藥代動力學方法計算最佳藥物休期為2個月。雖然尚不清楚，但目前關於MRONJ病理生理學的觀點暗示，由吸收的雙膦酸鹽引起的破骨細胞功能障礙，而不是血清雙膦酸鹽，是MRONJ的病因，這削弱了上述建議。另一方麵，一項MRONJ的臨床研究建議4個月的藥物假期[25]。作為一項回顧性研究，而不是隨機的，它也是基於低水平的證據。這些數據都不是基於高水平的證據，這需要更多的數據來得出關於藥物假日的準確結論。考慮到這些，韓國最近的立場文件建議接受抗骨質疏鬆藥物[26]的高危患者至少2-4個月的藥物假期。相反，Denosumab的藥物假期更清晰，因為根據該藥物的有效時間[27]，與Denosumab相關的MRONJ可能在6個月內消失。雖然尋求預後評估[28]的手段還有很多，但建立最佳藥物期的努力有望成為改善MRONJ手術預後的裏程碑。

結束語

雖然不常見，嚴重威脅生活質量，但MRONJ是口腔頜麵外科中明確定義的疾病實體。本病在病理生理界定、治療方法選擇、預後評估等方麵尚不明確，今後應致力於提高患者的生活質量。明確危險因素，尋求最佳治療方法，最大限度改善預後。

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引用:Lee JK(2016)當前對MRONJ的看法。外科雜誌2(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.126

版權:©2016 Lee JK。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年2月17日

接受日期:2016年4月20日

發表日期:2016年4月25日