摘要

肘關節骨損傷是非常嚴重的病變，可能損害該關節的功能在未來。當骨缺損影響到關節的一個部分時，這些病變最為嚴重。

我們報告一例開放創傷的左肘部，從右撇子女孩21歲，在一次事故在高速公路。

入院時，患者肘關節前內側的皮膚肌肉有明顯缺陷。探查發現肱骨滑車完全缺失，骨質嚴重缺失。在緊急情況下，患者可通過外固定固定使關節穩定，並使用水泥墊片填充肱骨-尺關節間隙。丟失的肌肉用背闊肌瓣填充，隨後幾天進行皮膚移植。

在對文獻進行簡要回顧後，作者強調需要通過建立間隔器來保存關節空間，這是維持肘關節穩定性的唯一保證，這也允許以後考慮關節成形術

關鍵字

開放的創傷;肘;骨缺損

簡介

複雜的肘關節創傷性病變集合了骨關節、血管和粘膜皮膚的影響，可發生高能量創傷消退。當它們與影響骨元素和軟組織的物質的丟失有關時，它們甚至更嚴重。這些病變提出了兩個問題，必須在最初的支持時解決:

• 確保皮膚覆蓋以維護、隔離和保護關節腔。
• 恢複關節表麵的解剖結構和韌帶計劃

這項工作的目的是暴露我們對一個21歲女孩肘部肌肉骨骼和皮膚粘液物質損失的外傷病例的支持策略，在我們的艱苦工作條件下。

觀察

X小姐，21歲，無特殊病史，因在高速公路上意外造成左肘部開放性創傷急診就診。

進門時，死者處於低血容量休克狀態。左臂臨床檢查顯示左肘關節Gustillo IIIB型開放性骨折脫位。這是一個長17厘米，寬06厘米的大傷口，被地板碎片汙染，暴露了整個創傷關節腔(圖1)。

圖1:肘部內側有大量物質丟失，伴有大地碎片。受害人到達時的照片。

在糾正低血容量後，患者被送入手術室進行第一次緊急清理。全麻下的傷口檢查有助於突出筋膜皮物質的顯著丟失，通過它可以區分鋸齒狀的外翻肌纖維。內韌帶平麵和關節囊內部完全缺失。

檢查肱骨尺腔發現內上髁和肱骨滑車完全缺失。尺神經完好無損。傷口先用氫水徹底清洗，然後再用生理鹽水血清清洗。第一次切除失活組織。在無張力的情況下將創麵邊緣拉近，並在吸入性雷登上閉合(圖2)。

圖2:

A.手術室內衝洗後上肢大體麵貌
B.圖示病變恢複，外韌帶麵完全喪失，骨頭麵缺失。
C. Lumb的方麵後，第一個世係和關閉。

病人被送進醫院，並接受嗎啡鎮痛治療，特別是慶大黴素、甲硝唑和頭孢曲鬆三聯抗生素治療。x光檢查證實骨缺損觸及內上髁和尺骨滑車切跡的垂直部分。(圖3)。

圖3:肘部的x光片顯示出來了

在手術室全麻的情況下，在三天內完成每日敷料。在這些敷料過程中，需要對壞死組織進行切除和清創。4天後，傷口變得幹淨(圖4)，患者再次被送進手術室進行明確的損傷修複。徹底清理肱骨尺骨關節腔殘留物後，準備水泥隔離器，將骨缺損和關節物質留下的缺損連接起來。肘關節用外固定架固定在功能位置。由背闊肌肌筋膜肌皮瓣填充失去的皮筋膜物質(圖5)。

圖4:肘部圖片顯示肱骨外頭骨物質丟失

圖5:明確的手術治療

A.肘部最後一次清洗後的外形
B.在丙烯酸水泥中設置墊片
C.外部固定裝置穩定。簡單安裝在肘部工作的位置。
D.準備大背標簽。
E.大背貼的實現。

術後初期無並發症發生。隨訪10個月，皮瓣完全愈合。在活動方麵，肘關節在正常工作的位置被阻斷。主動屈曲度為10度。活動擴展0度(圖6)。

圖6:10個月後的功能結果。

評論

涉及大量物質流失的肘部創傷性病變並不常見，但當此類病例被轉到創傷科時，這是一個重大問題。這些損傷中的大多數可能與嚴重的骨和關節軟骨碎裂、廣泛的軟組織損傷以及伴隨損傷相關，這些損傷可能危及肢體完整性並導致功能損傷，特別是在治療延誤或不適當的情況下。這些損傷的處理是相當具有挑戰性的，肘部解剖的恢複可能需要多骨和軟組織的外科手術。然而，肱骨遠端開放性關節內骨折通常是高能創傷的結果，因此到達急診室後的首要任務是及時穩定患者，因為立即重建需要患者處於穩定的總體狀態[1]。此外，開放性骨折相關的骨缺損需要及時和充分的初始傷口衝洗和早期軟組織覆蓋。骨缺損通常通過自體骨移植或腓骨或髂骨血管化骨轉移、關節融合、假體植入物或骨水泥間隔器進行二次修複[1-3]。

骨水泥間隔可以充分填充損傷後的缺損，並保留軟組織張力，但不應預期生物摻入或長期耐久性。裝載不同抗生素組合的骨水泥間隔劑的抗菌效果使其成為嚴重傷口汙染或感染明顯時的良好臨時或永久治療選擇。發展中國家的特殊性是缺乏技術支持中心，無法為這一不幸的患者群體提供充分的護理和康複。

文獻中關於肘部皮膚重建的研究較少，因此沒有明確的共識。皮膚覆蓋的選擇有很多，包括從最簡單到最複雜的:初級閉合，移植物，局部皮瓣，帶蒂筋膜皮膚和肌肉皮瓣，或肌皮瓣和遊離皮瓣[4,5]。影響重建選擇的主要因素是物質丟失的位置和大小以及底層組織的受累。暴露的皮下組織和肌肉組織可以用簡單的植皮覆蓋。肌腱、神經、血管和骨骼等結構必須用皮瓣覆蓋。Derderian等[6]隻使用遊離皮瓣，而Choudry等[7]強調蒂皮瓣的有用性。Hallock[8]建議外科醫生在他們的技術裝備室中配備一些可靠的皮瓣，可以覆蓋所有可能的組織損失，根據他們的經驗選擇。但根據Battiston等[1]，外科醫生應該選擇最簡單的技術，考慮到不同的因素，如病變的大小，恢複最佳功能的覆蓋質量，以及捐贈區域可能的損傷。

結論

肱骨遠端嚴重開放性骨折後骨缺損的處理包含許多技術難點。病人的概況和他的一般臨床情況，手術團隊的經驗和多學科援助水平也必須考慮在內。因此，關於重建方式的決定應該始終基於打撈有用的、功能健全的肢體的可能性，而不僅僅是局部愈合的前景。

參考文獻

1. Battiston B, Vasario G, Ciclamini D, Rollero L, Tos P(2014)肘部創傷性物質丟失的重建。損傷45:437 - 443。［Ref。］
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3. Santanelli F, Latini C, Leanza L, Scuderi N(1996)橈骨和尺骨聯合重建伴遊離腓骨轉移。中華整形外科雜誌49:178-182。［Ref。］
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7. Choudry UH, Moran SL, Li S, Khan S(2007)肘關節軟組織覆蓋:結果分析和重建算法。整形外科119:1852-1857。［Ref。］
8. Hallock GG(2002)肌肉和筋膜皮瓣在嚴重上肢外傷中的應用。創傷雜誌53:61-65。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:James YE, Amouzou K, Akpoto MY, Dossim A(2016)肘關節嚴重開放性損傷:發展中國家的支持策略。J外科開放訪問3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.120

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出版的曆史:

收到日期:2016年2月11日

接受日期:2016年3月28日

發表日期:2016年04月01