摘要

頸部腫塊是兒科病人住院時最常見的表現。繼發於非典型分枝杆菌感染的淋巴結炎很少見，但最近在英國的患病率有所上升。對這類案件的處理是有爭議的;世界各地的不同中心實行醫療、手術或兩者結合的選擇，但有所不同。我們報告一個病例的4歲女孩誰提出了一個短曆史的頸部腫塊由於鳥型分支杆菌複雜(MAC)感染，手術切除，術後良好和美觀的結果。本文旨在介紹MAC相關頸部腫塊患者的背景、臨床特征和治療方法。

關鍵字

鳥型分支杆菌複雜;Nontuberculous分枝杆菌;頸部淋巴結病;淋巴腺炎

背景

非結核分枝杆菌(NTM)感染相對罕見，然而在過去的幾十年裏，這些感染在英國的發病率一直在穩步上升，這強調了對這些有機體作為病原體有更多認識的必要性[1,2]。MAC通常影響免疫功能低下的人，尤其是艾滋病患者m . Avium已經被證明會引起傳播性疾病然而，分枝杆菌感染率在免疫能力個體中似乎是獨立增加的。MAC可引起肺部疾病，特別是在有或沒有潛在肺部疾病的老年人和囊性纖維化患者中。在已有肺部疾病的患者中，MAC感染的常見肺外部位表現為頸淋巴炎。

MAC頸淋巴炎常見於1-5歲年齡組，常累及腮腺及下頜下淋巴結。經培養或聚合酶鏈反應證實臨床診斷;50%的病例可以通過培養分離出生物體[3]。

案例展示

我們舉例說明的情況下，一個4歲的兒童提出了一個右側頸部腫脹注意後，聖誕節後不久急性發作的喉嚨痛。檢查發現頸部無壓痛腫塊，位於右側下頜下三角3厘米;它是堅定和移動，沒有波動，沒有相關的紅斑和其他相關的淋巴結病。最初的超聲檢查顯示有回聲減弱的腫塊和囊性空腔。這個腫塊被認為是一個擴大的分解節點，尺寸為3.5 cm × 2.5 cm。該患者在其他方麵健康良好，無急性症狀。由於臨床腫塊似乎不是膿腫，她繼續使用抗生素，並計劃在門診複查。

幾周後，患者在診所複查，抗生素療程後腫脹略有消退;然而，由於頸部腫脹持續，進一步的超聲掃描顯示，大小沒有明顯變化，但外觀不是典型的反應性淋巴結炎。鑒於頸部腫塊的持續性和超聲發現切除和活檢進行。

結果和隨訪

患者術後在門診複查。組織病理學報告顯示，淋巴結的結構幾乎完全被定義清晰的肉芽腫所抹殺，肉芽腫由上皮樣巨噬細胞組成，包括朗格漢斯型巨細胞，許多肉芽腫包含一個中央壞死區。盡管使用Ziehl-Neelson染色的顯微鏡未能顯示任何抗酸杆菌，但形態學表現實際上高度提示結核。而組織培養卻顯示出生長鳥型分支杆菌對多種抗微生物藥物敏感的複合物。

病人被轉診給呼吸科的會診醫生，他是我們醫院肺結核科的領導。由於患兒無免疫功能低下，臨床無任何全身體征和症狀，頸部無複發跡象，故決定通過門診定期監測進行保守治療。

術後耳鼻喉科顧問再次對她進行了複查，手術後她恢複良好，傷口幹淨，疤痕美觀，在臨床隨訪8個月後沒有複發跡象。

討論

非結核分枝杆菌(NTM)是一組耐酸細菌，可以從水、土壤、食品、浴室(淋浴噴頭)、香煙成分以及家養和野生動物中分離出來。醫院傳播也發生在醫療設備[4]上。

有超過130種機會性病原體可以感染人類，包括鳥型分支杆菌複雜的(MAC),m . marinum而且M kansasii。鳥型分支杆菌而且分枝杆菌intracellulare兩者很難區分，因此被歸為MAC[5,6]。

就患病率而言，研究表明分枝杆菌性宮頸淋巴結病的病因有明顯的年齡相關性差異。Lai et al.[7]的一項研究顯示，在147例成人分枝杆菌性頸淋巴病中，隻有7個淋巴結含有非典型分枝杆菌，其他的都含有M肺結核．與此相比，兒童分枝杆菌性頸淋巴病60例患者中55例存在非典型分枝杆菌，5例存在於淋巴結結核分枝杆菌在其他病例中發現，進一步強調了兒童中非典型分枝杆菌的流行。

MAC淋巴結炎在英國的真實發生率或流行率是未知的，因為這不是一種可報告的疾病。

感染方式被認為是通過與MAC感染水的口腔接觸[8]。NTM淋巴結炎[9]常累及頸部淋巴結，提示機體攝取和直接組織穿透是其常見發病機製。

臨床表現

MAC感染的典型表現之一是堅實的、無痛的、單側宮頸麵部腫塊，患者通常會試用多種抗生素，但沒有明顯改善。這個腫塊會變得波動和擴大。通常，腫塊在下頜下區域很明顯，但也在耳廓前和腮腺區域，通常沒有發燒，係統正常。在不成功的抗菌治療後，這些病變通常進展為液化和覆蓋皮膚的紫羅蘭色變色，然後通過皮膚自發引流[3]。

最近，NTM的肺外表現與IFN-γ和白細胞介素-12信號通路缺陷有關。先前有文獻記載的病例報告顯示，自身存在針對IFN-γ的抗體，且幹擾素γ產量較低，因此是患者罕見的獲得性免疫缺陷的潛在原因[10,11]。此外，抗tnf - α治療已被證明是NTM疾病的一個危險因素，同樣，最常見的致病細菌是鳥結核分枝杆菌[12]。

鑒別診斷

單側頸部腫塊有多種區別，包括:其他感染原因(結核病、弓形蟲病、病毒(巨細胞病毒、原發巴爾病毒)，金黃色葡萄球菌而且釀膿鏈球菌,巴爾通氏體屬henselae-貓抓病劑);非傳染性原因(淋巴瘤、川崎病、鰓囊腫和先天性頸部腫塊)。

調查/放射學

就成像而言，超聲通常是檢查這類頸部腫塊的最佳方法，因為減少輻射暴露對兒科患者最有利。然而，根據羅布森等人的研究，CT掃描可以提供更詳細的視圖，並對周圍的解剖結構有更好的印象。他們的主要發現是，感染表現為不對稱的腺病和相鄰的低密度環形強化腫塊，這在所有分析的患者中都存在。

診斷工作

NTM腺炎的診斷由臨床表現、結核菌素皮試、分枝杆菌培養以及在較小程度上的組織學和影像學檢查決定。

兒童NTM淋巴結炎的臨床表現已在上麵討論過。

結核菌素皮膚試驗可能有助於診斷，但取決於以前接觸M肺結核感染和接種卡介苗，用卡介苗進行檢測M肺結核純化蛋白衍生物在48小時內持續時間大於5毫米支持NTM感染[14]的診斷。不幸的是，NTM皮膚試驗試劑目前還不能用於臨床。

NTM淋巴結炎的明確診斷需要從組織培養、吸入液或膿液中分離出NTM;棉簽是質量較差的標本。微生物學和組織病理學研究的標本可通過切除活檢、細針抽吸或從瘺管引流獲得。如果懷疑NTM有複發或發展成慢性引流瘺的風險，切口和引流通常是禁忌的。熒光法(金胺染色法)是臨床標本中NTM的首選顯微識別方法。然而，NTM的外觀在顯微鏡下往往與腫瘤的外觀難以區分M肺結核陰性抗酸杆菌染色不排除分枝杆菌的病因。以傳統培養為基礎的技術可能需要長達8周的時間從臨床標本中分離分枝杆菌種，但目前沒有其他測試像[15]一樣敏感。

由於需要更快速的診斷M肺結核目前，NTM的鑒定越來越側重於使用基因型方法從培養分離株中快速鑒定分枝杆菌種(基因探針或PCR)，但也側重於檢測分枝杆菌直接從臨床標本中提取，采用替代核酸擴增試驗(圖1)。

圖1:顯示鳥分枝杆菌和結核分枝杆菌菌落形態差異的圖像。

治療

研究表明HIV中未經治療的MAC會顯著縮短生存時間。多種多藥方案可用於治療，但沒有明確的證據表明單獨藥物治療在MAC相關頸部腫塊的治療中有好處，實際上療效較差。

相比之下，有多篇文章是關於手術在治療MAC相關頸部腫塊中的作用。Schaad等人[18]對380例非典型分枝杆菌腺炎患者進行了研究，結果顯示手術切除是治療的首選。結果顯示，完全手術切除的治愈率為92%，而切除後使用抗結核藥物治療的治愈率為95%。相比之下，隻有16%的治愈切口引流，隻有1 / 10的患者接受抗結核藥物治療治愈。因此，在這組[18]患者中，完全手術切除是首選的治療方法。此外，這也得到了各種研究對非典型兒童病例的最佳管理方案的支持分枝杆菌淋巴腺炎，表明最好的選擇是手術切除活檢±術後抗生素是最佳的治療選擇[5,19,20]。

手術可能是具有挑戰性的，特別是當皮膚廣泛受累，並有永久性麵神經損傷的風險，這可能會導致永久性終身毀容。麵神經可能位於腮腺區域的表麵，因此在手術中風險增加，為了防止潛在的神經損傷，可以使用術中神經監測器。此外，如果考慮手術，應盡一切努力將切口放置在健康的未受損傷的皮膚區域，因為這將產生優越的美容效果，也有助於傷口愈合。值得注意的是，對於皮膚廣泛受累的患者，應考慮轉診到專科三級中心以獲得更好的結果。

學習點

• 的發病率鳥型分支杆菌在發達國家，引起淋巴結炎的感染正在增加，醫生需要意識到這種情況。
• 為了檢查MAC感染，建議使用超聲，但如果需要，CT/MRI也可以作為二線檢查。
• 由於瘺管形成的風險增加，應避免切口引流或針吸。
• 手術是推薦的治療路線，包括或不包括術後抗生素治療。
• 多學科方法(耳鼻喉科，微生物學，呼吸學)的管理是重要的鳥型分支杆菌複雜的感染。

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關於疾病的流行病學

1. 具有免疫能力的個體不能感染鳥型分支杆菌複雜的疾病?假
2. 分枝杆菌型頸淋巴病典型表現為淋巴結內的非典型分枝杆菌?假
3. 在成年人中結核分枝杆菌成人分枝杆菌性宮頸淋巴結病的典型病因是什麼?真正的
4. 鳥型分支杆菌複合體(MAC)是兩個不同的物種，但由於很難區分兩者，它們通常被歸為一個統稱為鳥型分支杆菌複雜嗎?真正的
5. 在發達國家，由於有效的抗生素治療，MAC感染的發生率正在下降。假

關於該病的臨床特點和治療

1. 典型的MAC表現為硬而痛的單側腫塊，在抗生素試驗後有所改善?假
2. 結節通常出現在下頜下區。真正的
3. 一個患有MAC的孩子，一線檢查是CT掃描來清楚地評估鄰近解剖嗎?假
4. 結核菌素皮試和分枝杆菌培養可用於診斷NTM淋巴結炎?真正的
5. 手術切除是治療MAC淋巴結病的唯一選擇?假

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Patel N, Ranganathan B, Faris C, Kumar N(2016)病例報告-非典型分枝杆菌性宮頸淋巴結炎。J外科2(4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.118

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出版的曆史:

收到日期:2016年2月15日

接受日期:2016年3月16日

發表日期:2016年3月21日