摘要

子宮內膜異位症是一種嚴重使人衰弱的疾病，主要影響育齡婦女。子宮內膜異位結節累及泌尿道較少見，可發生在1-2%的子宮內膜異位症患者中，其中90%的病例累及膀胱。在這篇文章中，我們報告兩例膀胱子宮內膜異位症的兩名年輕女性誰被提及的宏觀血尿和發現外生性膀胱內病變經腹部超聲成像。兩例均行膀胱病變經尿道切除。在隨訪期間沒有症狀或膀胱鏡複發的證據。

關鍵字

深度浸潤子宮內膜異位症;間質性膀胱炎;膀胱子宮內膜異位症;血尿;經陰道超聲

簡介

子宮內膜異位症是最具挑戰性的婦科疾病之一，很少涉及膀胱。大約10%的處於生育階段的女性會患上子宮內膜異位症。此外，30-40%的患者為[2]不育。15-30%的子宮內膜異位症患者會有深浸潤性疾病[1]。深浸潤性子宮內膜異位症(Deep浸潤性子宮內膜異位症，DIE)是這種疾病的一種特殊形式，可穿透腹膜表麵以下5毫米的>[3-5]。最常見的DIE部位是直腸-陰道間隙和直腸-乙狀結腸[1,4,5]。約1-2%的患者累及尿道，其中90%累及膀胱[3,5]。當膀胱受到影響時，最常見的症狀包括恥骨上疼痛、月經周期相關血尿和循環尿症狀，如排尿困難、膀胱內急、尿急和尿頻[5]。經陰道超聲(TVS)被推薦作為疑似子宮內膜異位症的盆腔疼痛患者的初步和術前評估的首選方法[1,3]，在超聲檢查結果為陰性的情況下，磁共振成像掃描是有用的[3]。明確的診斷隻能在手術後實現，理想情況下組織學確認[1]。

子宮內膜異位症治療的主要目的是減輕與疾病相關的疼痛，這可以通過手術或藥物來實現，盡管在大多數婦女中需要兩者的結合。這種情況的外科治療，傳統上是通過剖腹手術，包括手術消融子宮內膜異位結節[7]，以提供長期的症狀緩解;特別是那些有嚴重或虛弱症狀的人[8]。我們建議，對於影響膀胱的子宮內膜異位症患者，應該考慮內窺鏡手術。

案例報告

案例1

1例31歲女性，既往無明顯病史，因長期循環肉眼血尿、月經時排尿疼痛就診於我院。無婦科病史。體檢和婦科檢查無明顯差異。尿細胞學檢查呈陰性。經腹多普勒超聲檢查顯示，患者在膀胱右側後外側壁有一個3厘米的外生性腫塊，伴血管化(圖1)。懷疑為移行細胞癌。她使用雙極切除鏡行膀胱病變的全經尿道切除。切除從鄰近的正常膀胱粘膜通過病變開始，直到在病變底部發現正常逼尿肌。基地被電氣化了。病理檢查顯示，膀胱內膜異位症的原板水平有混合腺結構。患者症狀消退，不需要任何藥物治療。 21 months after the bladder surgery she underwent a preterm caesarean operation birth due to rupture of membranes. After 46 months follow-up there is no evidence of symptoms or cystoscopic relapse.

圖1:矢狀位經腹超聲顯示子宮內膜異位症腫塊位於膀胱右側後外側壁。功率多普勒顯像顯示病變內部有大量血管。

案例2

一例35歲女性，既往有子宮內膜異位症病史，因胎膜早破行剖宮產手術，慢性貧血和甲狀腺功能亢進，因肉眼血尿及經腹超聲檢查發現膀胱外源性病變而就診於我院。體檢、血清化驗和尿細胞學檢查結果均無明顯差異。膀胱鏡檢查顯示右側膀胱壁有出血病變。使用雙極切除鏡在正常逼尿肌水平停止並電灼基底對病變進行完整的內鏡切除。病理表現為膀胱子宮內膜異位症。不需要進一步的治療。在17個月的隨訪後，她仍然沒有任何症狀。

討論

子宮內膜異位症是一種嚴重使人衰弱的疾病，主要影響育齡婦女，其特征是盆腔疼痛、痛經、排尿困難和不孕。子宮內膜異位症的發病機製尚不清楚。大約10%的處於生育期的女性會患子宮內膜異位症[2,5]。此外，30-40%的患者為[2]不育。子宮內膜異位症的發病機製主要有兩種理論。第一種，化生理論，假設子宮內膜異位症細胞起源於體腔上皮，而體腔上皮通常在胚胎中形成苗勒氏管。相比之下，Gaetje等人[2]支持移植理論，即子宮內膜細胞離開原發部位，可能通過月經逆行，在遠處植入，滲透到其他組織，並在新定植的器官中增殖。

深浸潤性子宮內膜異位症(Deep浸潤性子宮內膜異位症，DIE)是指子宮內膜異位症病變滲透到腹膜後至少5mm的深度[3- 5]。病變的深度反映了症狀的嚴重程度，並指導治療管理[5]。DIE的解剖學分類將這種病變分為兩組，根據位於前室或後室的位置來定義。前DIE對應於膀胱子宮內膜異位症，其中子宮內膜腺體和間質浸潤膀胱固有肌層，是導致盆腔疼痛和排尿困難[3]的一個特殊實體。研究報告，15%到30%的子宮內膜異位症患者會有深浸潤性疾病[1]。最常見的DIE部位為死角囊、直腸陰道間隙、直腸乙狀結腸和盆腔器官肌壁[1,4,5]。

大約1-2%的子宮內膜異位症患者累及尿道，其中90%累及膀胱[3,5]。DIE損害膀胱功能，導致有泌尿症狀的婦女膀胱和逼尿肌神經末梢損傷[4]。尿路症狀的嚴重程度和頻率與膀胱[5]底部病變的直徑和是否存在正相關。統計學上DIE[4]患者的非自願逼尿肌收縮更為頻繁。

在膀胱受到影響的患者中，更常見的是循環尿症狀，如恥骨上疼痛伴月經周期相關的膀胱疼痛發作，並伴有多尿、血尿和排尿困難。複發性尿路感染也可能發生。在輸尿管受累的病例中，常見的是嚴重或失能性痛經和非特異性尿路症狀的高發。由於膀胱子宮內膜異位症的大多數患者也有影響乙狀結腸直腸[5]的病變，可能會出現循環腸症狀。膀胱子宮內膜異位症可能由於非特異性症狀而未得到診斷，通常類似於間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/BPS)。子宮內膜異位症可在無臨床相關疼痛的情況下出現[9]。非特異性表現和隱匿性起病可延誤診斷，導致發病率增加和不正確的治療。

據統計，非自願逼尿肌收縮在因子宮內膜異位症或纖維性神經受累而診斷為DIE的患者中更為常見，這些患者可能損害內髒和運動功能，導致慢性盆腔疼痛等重大問題。神經纖維的累及可能在疼痛產生的機製中發揮重要作用，因為腹膜和深部浸潤病變均有高濃度的感覺神經纖維、膽堿能神經纖維和腎上腺素能神經纖維，其密度在DIE中明顯大於腹膜淺表子宮內膜異位症[4]。DIE的器官破壞性生長可能導致器官功能的長期損害，特別是在腸和輸尿管子宮內膜異位症[1]的病例中。

經陰道超聲檢查(TVS)被證明是由有經驗的超聲醫師進行診斷子宮內膜瘤的準確方法[1,3]。術前僅陰道檢查可能不足以發現子宮內膜異位症[1]。既往子宮內膜異位症的手術增加了發現膀胱子宮內膜異位症的可能性。術前對所有子宮內膜異位症病變的精確定位是計劃完全切除所必需的。膀胱子宮內膜異位結節在TVS上可見為膀胱壁[3]的離散低回聲病變。TVS被推薦作為懷疑[1]子宮內膜異位症的盆腔疼痛患者的初步和術前評估的首選方法。鑒於TVS的敏感性相當低，特別是在小型子宮內膜異位症膀胱植入物中，磁共振成像掃描對[3]的正確診斷是有用的。

明確的診斷隻能在手術後實現，理想情況下組織學確認。這種對手術診斷的需求導致了[1]診斷的平均延遲6至8年。目前可用的激素治療在緩解子宮內膜異位症相關疼痛方麵同樣有效，可產生症狀的暫時緩解，但尚未顯示能實現長期治愈[6,8]。事實上，中斷治療與[8]複發的高風險相關。為此批準和推薦的治療方法包括激素類避孕藥具、孕激素和抗孕激素以及GnRH激動劑。考慮到子宮內膜異位症被分類為血管生成疾病，抗血管生成因子可能是未來子宮內膜異位症治療的重要組成部分。

這種情況的外科治療，傳統上是通過剖腹手術，包括手術消融子宮內膜異位結節[7]。腹腔鏡下子宮內膜異位症的完全切除可以很好地緩解長期症狀，特別是對那些有嚴重或虛弱症狀的患者，其持續/複發率較低[7,8]。對於影響膀胱穹窿的子宮內膜異位症，成功率為100%。結節周圍的手術切除範圍有限和子宮前壁的腺肌瘤灶是導致膀胱基底病變高複發率的最重要因素。

在處理膀胱基底病變時，剖腹手術一直是標準的手術方法，因為它允許人工探查逼尿肌和受累的肌層。最深處病變的延伸和膀胱內輸尿管的完整性也可以通過人工確定。這些信息不能通過腹腔鏡得到任何方式，即使輸尿管之前已經導管[7]。

回顧文獻，保留未受影響粘膜的部分膀胱切除術是DIE影響膀胱的選擇性治療。針對膀胱子宮內膜異位症的內窺鏡手術方法，如我們的病例，可能有利於控製疾病，並不一定意味著如前所述的結果差。

骨盆內神經逼尿肌支損傷可引起逼尿肌失神經和尿瀦留。排尿功能障礙是常見的術後並發症[4,8]，但這些特殊的泌尿係統症狀和體征也可能在[4]子宮內膜異位症手術前出現。考慮到子宮內膜異位症的不對稱分布，完全切除子宮內膜異位症似乎不太可能導致雙側神經損傷，從而影響膀胱功能[8]。

綜上所述，子宮內膜異位結節累及泌尿道是罕見的，最常累及的部位是膀胱。TVS應作為術前發現DIE的一線檢查手段。雖然部分膀胱切除術是選擇性治療，我們建議內鏡手術對這些患者應該是一個可行的選擇。我們需要更多的隨訪時間來得出一個積極的結論。

的利益衝突

作者表示沒有潛在的利益衝突。

參考文獻

1. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S，等(2011)術前經陰道超聲與臨床檢查在深浸潤性子宮內膜異位症診斷中的比較。婦科超聲37:480-487。［Ref。］
2. Gaetje R, Kotzian S, Herrmann G, Baumann R, Starzinski-Powitz A(1995)體外子宮內膜異位症細胞的侵襲性。柳葉刀346:1463- 1464。［Ref。］
3. Savelli L, Manuzzi L, Pollastri P, Mabrouk M, Seracchioli R，等。(2009)經陰道超聲診斷膀胱內膜異位症的準確性和潛在局限性。婦科超聲34:595-600。［Ref。］
4. Serati M, Cattoni E, Braga A, Uccella S, Cromi A，等(2013)無泌尿症狀女性的深度子宮內膜異位症與膀胱和逼尿肌功能:一項通過未知世界的初步研究。肥料滅菌100:1332-1336。［Ref。］
5. Abrao MS, Dias JA, Bellelis P, Podgaec S, Bautzer CR，等(2009)輸尿管和膀胱子宮內膜異位症不是相關疾病。《生育與無菌》第91期:1662-1667期。［Ref。］
6. Muñoz-Hernando L, Muñoz-Gonzalez J, mareta - marques L, Alvarez-Conejo C, Tejerizo-García Á，等(2015)子宮內膜異位症:替代治療方法。Int J Wom生命值7:595-603。［Ref。］
7. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bergamini V, Berlanda N，等(2005)膀胱子宮內膜異位症保守手術後的長期隨訪。農業科學83:1729-1733。［Ref。］
8. Landi S, Ceccaroni M, Perutelli A, Allodi C, Barbieri F，等(2006)腹腔鏡下保留神經的深度子宮內膜異位症完全切除:可行嗎?哼，報告21:774-781。［Ref。］
9. Gardella B, Porru D, napi R, Daccò M, Chiesa A，等(2011)間質性膀胱炎與外陰痛和性功能障礙相關-一項病例對照研究。性醫學8:1726-1734。［Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:病例報告

引用:Barrabino R, Fernández-Sánchez A, GilJulio H(2016)膀胱子宮內膜異位症;膀胱疼痛綜合征診斷不足的原因:兩例經內鏡切除治療的新病例報告。J外科開放訪問2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.114

版權:©2016 Barrabino R，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年12月07

接受日期:2016年12月28日

發表日期:2016年2月3日