摘要

背景:回顧文獻，探討膽道引流術(經皮或內鏡技術)治療可切除肝門膽管癌的適應證、優點和並發症。

方法:Pubmed和Medline數據庫查詢了1970年1月至2014年11月間發表的文章。經過相關性篩選，56篇文章被挑選出來進行審查。

結果:肝門膽管癌是膽管最常見的原始腺癌，累及近端肝外膽道係統。預後與腫瘤的可切除性密切相關，為了獲得根治邊緣和生存利益，通常需要擴大肝膽聯合切除。梗阻性黃疸是最常見的臨床表現;術前高膽紅素血症是增加手術發病率和死亡率的獨立危險因素。

結論:PBD僅對膽紅素水平大於3-10 mg/dl的患者有效;我們可以得出結論，對於膽紅素水平低於3mg /dl的患者，PBD可能是無效的，建議在3- 10mg /dl之間，特別是在接受擴大肝切除術的患者，必須高於10mg /dl。

在HC的初始治療中，應首選ENBD，因為它的特點是侵入性方法更小，並發症更少(發病率更低)。如果出現次優黃疸回歸或出現並發症，可合並PTBD，將EBD作為最後的選擇。排水應僅限於FLR。最佳引流時間是有爭議的:引流時間應該停留在降低膽紅素水平所需的時間，平均為2-6周。

關鍵字

潰瘍性腫瘤;門的膽管癌;術前膽道引流

縮寫

Hc:肝門膽管癌;內窺鏡下膽道引流;Ptbd:經皮經肝膽道引流;Enbd:內鏡鼻膽道引流;Flr:未來的肝髒殘體

背景

肝門膽管癌(HC)，也被稱為“克拉特皮瘤”，是一種近端肝外膽管的原始腺癌。它可能累及膽總管、左右主支或膽道合流[1]，通常根據改良的Bismuth-Corlette分型[2]在解剖學上進行分類。它是膽管癌中最常見的一種，患病率為46- 97%。預後與腫瘤的可切除性密切相關。肝膽聯合切除受影響的導管是一個獨立的有利生存預後因素[4]。為了實現根治性切除和生存效益[5]，通常需要擴展的肝手術。

最常見的臨床表現是梗阻性黃疸(80- 90%)，單獨或與瘙癢、腹痛、膽管炎、不適、營養不良和腎功能衰竭有關。手術時血清膽紅素升高是術後發病率和死亡率增加的獨立危險因素[6];膽道引流的目的是降低梗阻性黃疸患者的膽紅素血清水平。盡管這些技術受到特定發病率的影響，但據推測，如果術前進行膽道引流，大肝切除術後的發病率和死亡率可能會降低。術前膽道引流術(PBD)的實際有效性在文獻中有廣泛的爭論，尚未達成明確的共識。

這篇綜述的目的是確定目前在臨床實踐中被推薦和普遍采用的一些原則。

材料和方法

我們使用PubMed和Medline數據庫對1970年1月至2014年11月間發表的英文文章進行了係統的電子回顧，搜索詞為:“門部膽管癌”，“Klatskin腫瘤”，“PBD”或“術前膽道引流”。所有有關丙肝患者肝切除的研究均納入本研究。將PBD作為單純姑息治療的研究被排除在研究之外。我們主要關注術前膽道引流(PBD)是否存在對手術結果的影響。

檢索到1484份研究報告。76例以膽道引流為主的HC肝切除術符合納入標準;將PBD作為姑息治療的研究被排除在外。經過相關性篩選，56篇文章被挑選出來進行審查。

排水技術

通過對文獻的準確分析，BD最常用的技術有:內鏡下膽道引流(EBD)、經皮經肝膽道引流(PTBD)和內鏡下鼻膽道引流(ENBD)。到目前為止，還沒有前瞻性隨機對照研究將這些技術與PBD對HC的療效進行比較。

內鏡膽道引流:EBD包括內鏡下引入塑料或金屬支架引流膽管。通常合並乳頭括約肌切開術。這項技術有幾個優點:它更生理，改善患者的營養狀況，減少血液內毒素，正常化血脂異常和提高免疫反應[7]。

近端膽管腫瘤患者的EBD通常是一種困難的操作，失敗率高，可能需要聯合多種引流技術(通常是PTBD)。此外，手術後，在有一個或多個支架以及局部炎症和纖維化的情況下，對腫瘤長度和延伸的評估可能不太準確[8,9]。與其他技術相比，EBD受到更高的術後並發症的影響，總體發病率為25-50%，死亡率為3-5%[9,10]。

經皮經肝膽道引流:到目前為止，PTBD是應用最廣泛的近端膽管腫瘤膽道引流技術。該技術通常在超聲引導下，通過經皮入路對膽管進行選擇性插管，並在膽道係統中放置一個或多個膽道支架。據報道，經皮技術的術後發病率比內窺鏡技術低[9]。PTBD是HC患者膽管減壓的直接方法，由於其可有效降低血清膽紅素，且膽管炎發生率低，通常是大多數患者的首選手術[9,10]。特別是在局部晚期HC[11]患者，經皮入路膽管減壓的成功率明顯高於EBD。

通過PTBD進行的術前膽管造影與磁共振膽管造影術(MRCP)相結合可能有助於根據corlett - bismuth分級確定腫瘤的擴展和術前分期。然而，PTBD是一種侵入性手術，需要通過肝實質插入一個或多個引流。這種方法的一個限製是在手術前必須有擴張的肝內膽管，因此減少了進入膽管的次數。在膽管沒有擴張的情況下，這項技術可能是漫長而費力的。據Kawakami[12]報道，血管病變和術後出血的風險確實存在，標本中組織學顯示腫瘤在引流道播散，發生率為5-20%[13,14]。gerards及其合著者認為，可切除的主膽管腫瘤患者術前放療可降低腫瘤播撒[14]的風險。然而，最近的研究表明，與之前的文獻相比，PTBD後的播種風險較低[15,16]。為了證實這些發現，需要進一步的研究。

內窺鏡naso-biliary排水:ENBD是一種通過內窺鏡方法將鼻膽管插入擴張膽管的技術。最近的一項回顧性研究比較了三種主要的膽道引流技術，提示未來殘肝鼻膽道引流(FLR)可能是HC[12]初始處理的首選技術，因為與EBD和PTBD相比，其術後並發症發生率降低。ENBD患者膽管周圍炎症反應可能不那麼嚴重;與EBD相反，鼻內窺鏡括約肌切開術通常不需要，因為鼻膽管的直徑比內窺鏡支架小，而這種入路可以避免十二指腸-膽道反流。此外，ENBD優於PTBD，因為與經皮入路[12]相關的引流道沒有腫瘤種子。

日本一項回顧性研究對2000年至2008年在單一中心接受HC治療的141例患者進行了比較，平均隨訪82個月，比較了ENBD和PTBD的結果。141例患者中有121例出現嚴重梗阻性黃疸(血清膽紅素>2.0 mg/dl)，接受PBD治療。在其他20例患者中，18例患者使用鼻膽管引流以防止黃疸的發展，其餘2例患者進行PTBD以獲得術前膽管造影。ENBD是大多數患者最初選擇的技術;在發生次理想減壓或膽管炎的情況下，在FLR中再插入一到兩次引流。當第一次手術無效或需要第三根鼻膽管時，將PTBD添加到ENBD中。將患者分為PTBD組(67例)和ENBD組(74例)進行分析。ENBD組的總生存率高於PTBD組(p 0.004)。多因素分析顯示，與ENBD相比，術前PTBD是生存不良的獨立預測因素(HR 2.075, 95% CI 1.279-3.709, p 0.003)。經皮組3例(4.5%)發現腫瘤播散，1例在肝實質，2例在肝外引流道。

主膽管完全狹窄時，ENBD技術不可行;因此，它的療效僅限於大多數Corlette-Bismuth IV型HC[19]。ENBD的主要缺點是患者的不適和移位的高風險。此外，據報告，血清膽紅素的降低低於其他手術，可能需要更長時間的術前住院時間;同時，僅用一根[20]管無法同時引流雙肝葉。有趣的是，Yoshida等人認為，每次再引入引流膽汁可改善免疫和肝功能及總體狀況，支持了膽汁置換可能有利於接受肝切除術的患者[21]的假設。

討論

梗阻性黃疸是原發性膽管惡性腫瘤最常見的臨床表現;高膽紅素血症，據報道血清膽紅素平均值為15mg /dl，與膽總管病變的位置和範圍及狹窄程度直接相關。高膽紅素水平已被明確證明是惡性腫瘤或良性疾病手術患者發病率和死亡率增加的危險因素[22-25]。膽汁梗阻和黃疸的擴大肝切除術可能與術後發病率和死亡率增加有關[26-28]。

使用PBD降低血清膽紅素和相關的手術風險是有爭議的。一些作者認為PBD的存在可能增加膽道係統的感染率，從而增加術後感染並發症的風險[29,30]。2009年，Kloek等人證實，在嚴重高膽紅素血症的情況下，[9]可改變凝血譜和炎症狀態。此外，有研究表明梗阻性黃疸可能與腎功能和肝功能不全有關[22-24,31-34]。其他研究表明，通過糾正高膽紅素血症，嚴重黃疸及相關並發症(腎功能和肝功能不全、營養不良、敗血症)可能是可逆的[35,36]。

如果出現與梗阻性黃疸相關的嚴重並發症，大多數作者建議緊急治療高膽紅素血症，無論疾病的起源如何;相反，單獨發現血清膽紅素升高本身可能不是進行PBD的指征，特別是在涉及膽總管遠端部分的惡性腫瘤的情況下[20,37,38]。然而，就HC而言，證據不足，數據似乎不一致。

術前膽紅素水平

Makuuchi等人[39]和Nimura等人[40]建議術前膽紅素水平低於3mg /dl，因此提示PBD在治療HC中具有重要作用。最近的一項單中心回顧性研究[41]回顧了105例HC患者10年的治療經驗。診斷時和手術時的平均膽紅素水平分別為5.9 mg/dl (0.5-34.6 mg/dl)和1.6 mg/dl (0.3-21.8 mg/dl)。105例膽紅素> 2mg /dl者84例采用PBD治療。術後72/84(68.6%)患者的膽紅素水平在術前降至3mg /dl以下。PTBD是最常用的方法。39例(37.1%)患者同時接受膽管炎治療。在單因素和多因素統計分析中發現，術前膽管炎的持續存在是死亡率的獨立預測因素。在多因素分析中，術前水平大於3mg /dl被發現是不良OS的獨立預後因素。

Grandadam等[42]研究表明，HC患者肝功能優化可降低術後發病率;在他們的患者隊列中，術前平均膽紅素水平為4.4 mg/dl。Nakayama等人的一項回顧性研究表明，在接受治愈性或姑息性手術的惡性腫瘤患者中，當術前血清膽紅素低於5 mg/dl時，術後死亡率從28.3%降低到8.2%，而當膽紅素高於10 mg/dl時，死亡率增加。PBD在降低術後死亡率方麵的作用與降低術前膽紅素[22]有關。Denning等的研究結果支持了術後發病率和死亡率與術前高膽紅素血症[43]的嚴重程度直接相關的假設;此外，考慮到術前膽紅素是他們分析中術後發病率和死亡率的唯一預測因素，11例膽紅素值低於6 mg/dl的患者中未報告並發症。

一些作者描述了在HC的決策工作中需要考慮的風險因素，如膽紅素低於10 mg/dl[44,45]。Su等[26]顯示了術後死亡率與膽紅素水平>10 mg/dl之間的關係。另一方麵，在2009年的一項單中心回顧性研究中(Figure as等人)，[46]回顧了3年(2005-2008年)期間19例HC患者的數據，提示PBD僅用於膽紅素水平高於15mg /dl或術前膽管炎、嚴重營養不良或低白蛋白血症(< 3mg /dl)的患者。

最佳的排水時間

高膽紅素血症通常在14天內減少[47,48]。這段時間必須用來控製營養水平，糾正改變的凝血狀態，血液計數，腎功能不全，並最終根除多藥耐藥細菌引起的膽汁感染。

在Denning等人的隊列中，為了獲得最佳的住院和門診護理，膽道外引流在原地保留了72天;10%的手術出現並發症，5例患者[43]需要更換引流管。在其他係列中，PBD維持至術後1年，無重大並發症。22日,49。即使實驗數據顯示肝功能在[50]的6周內完全恢複，但目前在臨床應用的膽道引流周期為2 - 3周[51-53]。如果膽管炎或長時間引流，應定期更換PBD管。為了實現快速減少膽紅素血症，一些作者支持使用PTBD作為HC肝切除術患者的標準技術[40,54]。

排水還是不排水

Laurent工作[55]顯示，有無黃疸患者在肝切除術後的術後死亡率和肝功能不全方麵沒有差異。盡管有這個結論，梗阻性黃疸患者的術後發病率和術前輸血率較高。術後最顯著的並發症是膽漏和膈下膿腫，這在術前黃疸患者中更常見，增加了住院天數。黃疸組和非黃疸組的總發病率分別為50%和15%。

作者不建議在HC中常規使用PBD。然而，在某些情況下仍然建議:這些患者的FRL低於40%，膽管炎，長期持續黃疸，營養不良或嚴重的低蛋白血症。如果我們決定使用PBD，應將FLR引流，並在膽紅素水平低於正常範圍兩倍的情況下進行手術。如果膽管炎或長時間引流，應定期更換PBD管。當FLR不允許安全切除時，應在術前進行門靜脈栓塞(PVE)以實現FLR肥厚，在這種情況下，術前PBD通常是必要的。以下情況可避免PBD:短時間黃疸發作(<2-3周)，總膽紅素水平< 200 mmol/l，無敗血症，未來殘肝>40%。這些標準包括大多數需要左肝切除的患者和部分需要右肝切除的患者。在其他情況下，如果FLR[55]很小，則需要單獨使用PBD或與PVE聯合使用PBD。

在一項針對71例HC患者的回顧性研究中，Hochwald等人報道了引流組(42例)與未引流組(29例)相比膽道感染(69%，p 0.001)和整體感染並發症(66%，p 0.03)的風險增加;經內鏡或經皮引流的患者分別有100%和69%發現膽汁汙染。相反，兩組在術後非感染性並發症、住院時間和再手術率方麵無顯著差異。需要注意的是，引流組術後死亡率較非引流組低(盡管沒有統計學意義)，分別為5%和14%。

Ferrero等[56]回顧性回顧了17年來30例肝膽聯合切除術治療惡性腫瘤(主要是HC)的結果。引流組和非引流組的總死亡率、發病率和主要並發症發生率無顯著差異(3% vs. 10%， p 0.612;70% vs. 63%， p 0.583;37% vs. 53%， p分別為0.194);值得注意的是，非引流組的死亡率實際上是引流組的3倍。PBD患者感染風險顯著高於對照組(40% vs. 17%， p 0.044)，而兩組在非感染性並發症和住院時間方麵無顯著差異。PBD是唯一與術後感染並發症相關的獨立危險因素(RR 4.411, 95% CI 1.216-16.002, p 0.024)。

Figueras等[46]回顧了3年(2005-2008年)單中心治療19例HC患者的經驗:術前PBD指的是那些術前水平大於15mg /dl的患者，如果出現膽管炎或嚴重的術前營養不良或低白蛋白血症(< 3mg /dl)。7例(37%)需要膽管引流，兩組比較差異無統計學意義。

在Rennes[42]的38例III型HC患者中，15例患者實現了術前肝髒優化(12例接受了引流)，降低了腹腔內膿腫率;在總體發病率和生存率方麵沒有發現差異。然而，4例非引流患者(其中3例發生膿腫)的死亡率為10.5%。在多因素分析中，術前黃疸被發現與不良預後相關。

有趣的是，法國最近的一項多中心回顧性研究[57]表明，PBD可能對接受右肝切除術的患者尤其有益(OR 0.29, 95% CI 0.11-0.77, p 0.013)，因為該手術與肝衰竭相關的死亡率較高。相反，在HC的左肝切除術中，引流可能由於感染並發症而增加死亡率(OR 4.06, 95% CI 1.01-16.30, p 0.035)。

根據我們的文獻綜述，目前的證據不支持在HC中常規使用PBD的明確建議;然而，膽道係統的引流可能在特定的情況下顯示:長期黃疸伴有明顯的高膽紅素血症、膽管炎、營養不良和嚴重的低白蛋白血症。近期出現黃疸(小於2-3周)、血清膽紅素< 200 mmol/l、無敗血症者可避免PBD;這些標準包括大多數需要左肝切除的患者和部分需要右肝切除的患者[55]。Ratti等人[8]表明，經皮膽道引流放置在PVE候選者中是強製性的，但在其他亞組患者中也可能有優勢。在最近的一篇文獻綜述中，Iacono等人建議，在大多數適合進行大肝切除術的黃疸患者中，膽道引流(僅限於FLR)。

FLR和PBD

在肝切除術後有足夠的肝容量以避免肝衰竭的重要性是眾所周知的。肝髒優化已經提出了這一目的，引流應限製在FLR[58]。由於需要切除的範圍和術前高膽紅素血症的存在，HC的肝切除術有較高的肝功能不全風險。最近，一係列針對HC的肝髒切除證實，當PBD與PVE同時進行時，肝功能不全的發生率降低[59,60]。

2005年Hemming[61]的一項單中心回顧性研究回顧了1997年至2004年治療的80例HC患者。共53例患者接受了根治性切除，14例接受了姑息性手術，13例因疾病或共病程度無法進行手術治療。接受肝切除術的患者術後死亡率為9%，發病率為40%。代償性FLR肥大(由於PVE或腫瘤PV侵襲)的患者與無肥大的患者相比，死亡率明顯較低。在文章最後與其他作者的討論中，Hemming強調，應該有一些證據表明PBD改善了可切除HC患者的預後。作者認為，對於適合手術的HC，有高達75%的活肝切除的風險。為此術前應進行肝髒優化，以避免術後肝功能不全。膽管引流有助於避免肝功能殘留。作者的結論是，毫無疑問PBD增加了膽管的細菌定植，在某些情況下增加了術後感染率，但這些發現的臨床意義尚不確定。

結論

根據我們對文獻的回顧，與其他PBD技術相比，ENBD可能為HC患者高膽紅素血症的初始管理提供了最大的優勢，因為其侵入性小，術後並發症的風險低，幾乎沒有腫瘤播種的風險。在血清膽紅素下降不足的情況下，可額外放置導管以優化FLR或雙側肝葉的引流。然而，在發生膽管完全或次完全梗阻的晚期HC和大葉下膽管炎時，ENBD被證明效果較差，並延遲黃疸的消退;在這些情況下，PTBD應被視為一種有效的替代治療。

盡管缺乏前瞻性研究和數據異質性，我們可以定義一些許多作者共同的原則(表1)。

圖1:術前工作表

人們普遍認為，如果存在阻塞性黃疸，且伴有腎功能不全、營養不良、膽管炎和敗血症，則術前必須進行膽汁引流。

即使許多亞洲人群常規使用膽汁引流，PBD僅對膽紅素水平大於3-10 mg/dl的患者有幫助;我們可以得出結論，對於膽紅素水平低於3mg /dl的患者，PBD可能是無效的，建議在3- 10mg /dl之間，特別是在接受擴大肝切除術的患者，必須高於10mg /dl。

在HC的初始治療中，應首選ENBD，因為它的特點是侵入性方法更小，並發症更少(發病率更低)。如果出現次優黃疸回歸或出現並發症，可合並PTBD，將EBD作為最後的選擇。所需引流的數量是根據黃疸的演變及其並發症選擇的。排水應僅限於FLR。最佳引流時間是有爭議的:引流時間應該停留在降低膽紅素水平所需的時間，平均為2-6周。這是變化最大的數據，因為不同組報告的“正常”膽紅素水平的範圍很廣。

如果估計FLR小於30%，PBD應與PVE聯合使用。一些數據表明PBD可能隻對那些接受右肝切除術的患者有幫助，因此在其他情況下不可取。為了證實這些假設，還需要進一步的研究。

遵守道德要求

1. 利益衝突報表
   弗朗西斯科·卡魯索宣稱他沒有利益衝突。
   馬可·南喬尼宣稱他沒有任何利益衝突。
   阿裏安娜·澤菲利波宣稱他沒有利益衝突。
   盧西奧·卡卡莫宣稱他沒有任何利益衝突。
   喬治·羅西宣稱他沒有任何利益衝突。
2. 所遵循的所有程序都符合人體實驗負責委員會(機構和國家)的道德標準，並符合2008年修訂的1975年《赫爾辛基宣言》。所有納入研究的患者都獲得了知情同意。

本文中包括識別信息的所有患者都獲得了額外的知情同意。

3. 所有關於護理和使用實驗動物的機構和國家指南都得到了遵守。

致謝

作者要感謝Paolo Sabatino的寶貴支持。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Caruso F, Nencioni M, Zefelippo A, Caccamo L, Rossi G(2016)術前膽道引流在可切除肝門膽管癌中的作用。J外科開放訪問2(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.111

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出版的曆史:

收到日期:07年9月2015年

接受日期:2015年11月24日

發表日期:2015年12月01