摘要

背景:在甲狀腺切除術過程中增加頸清掃的潛在腫瘤益處與更廣泛的手術可能增加的發病率相平衡。雖然已經有一些文獻記錄了在單一機構進行頸部解剖的不良事件(AE)的風險，但還沒有大量的分析來調查這一問題。

方法:美國外科醫師學會國家外科手術質量改進計劃(ACS-NSQIP) 2005-2012注冊的所有接受甲狀腺切除術的患者，有或沒有相關的頸部清掃。患者術前因素傾向評分1:1匹配。感興趣的結果包括手術傷口和醫療並發症、再手術和死亡率。利用單變量和多變量分析來確定這些事件的預測因子。計算隊列間不良事件的比值比。

結果:共鑒定出44,887例患者進行分析。其中，38449人(85.4%)接受了孤立的甲狀腺切除術(IT)而不進行頸清掃，6438人(14.6%)接受了甲狀腺切除術和頸清掃(TND)。匹配後，發現4814例患者有相似的術前共發病、人口統計學和手術因素。IT組總體並發症發生率(4.25%)高於TND組(3.00%，p<0.001)。兩組手術並發症差異無統計學意義。然而，IT組的醫療並發症(3.83%)比TND組(2.68%，p=0.005)有統計學意義上的顯著增加。兩組患者術後死亡率無差異。IT組的手術複發率(2.54%)高於TND組(1.54%，p=0.004)。

結論:甲狀腺手術的發病率和死亡率總體上相對較低。在這項分析中，沒有可測量的增加並發症增加的頸部清掃術。這些數據對於患者的知情同意、風險分層和手術計劃非常重要。

關鍵字

甲狀腺切除術;NSQIP;頸部解剖;結果;死亡率;並發症

簡介

甲狀腺癌的發病率正在上升，但尚不清楚這是發病率的真實上升，還是小結節癌的檢出率上升。在過去10年裏，甲狀腺癌新診斷率平均每年增加6.4%，同期甲狀腺癌死亡率每年增加0.9%[1]。

長期以來，人們認為分化型甲狀腺癌的宮頸轉移並不影響生存。這反映在AMES、AGES和MACIS的各種預後評分係統中[2,4]。一項研究挑戰了這一教條，指出預防性切除淋巴結[5]可以提高生存率。然而，關於預防性頸清掃的必要性一直存在爭論。

然而，在甲狀腺切除術過程中增加頸清掃的潛在腫瘤益處與更廣泛的手術可能增加的發病率是平衡的。雖然有一些文獻記錄了在單一機構進行頸清掃術導致甲狀旁腺功能減退[6]和喉返神經損傷的風險，但還沒有大量的分析來調查在甲狀腺切除術[7]中添加頸清掃術可能增加的整體醫療和手術並發症的風險。

美國外科醫生學會(ACS)國家外科手術質量改進計劃(NSQIP)是一個多機構合作的項目，從500多家醫院收集數據。數據包括135個變量，包括術前狀態、術中變量和術後結果，包括術後30天的發病率和死亡率。NSQIP數據庫是對關鍵衛生保健問題進行基於人群分析的極好資源，包括基於注冊的試驗、風險調整、手術結果和成本[8]。

本研究的目的是利用ACS-NSQIP數據庫對大量患者進行評估，以評估在甲狀腺切除術的基礎上加行頸清掃是否會增加並發症的風險。雖然大多數關於甲狀腺切除術結果的報道集中在技術性並發症，如喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退，但我們試圖了解在甲狀腺手術中加入頸清掃術後發生的非技術性並發症。

方法

數據采集和患者群體

美國外科醫生學會國家外科手術質量改進計劃(NSQIP)注冊的數據收集方法之前已經描述過[9,10]。研究的所有方麵均獲有關機構檢討委員會批準。

對美國外科醫師學會國家外科手術質量改進計劃(ACS-NSQIP) 2005 - 2012注冊表進行查詢。ACS-NSQIP是一個前瞻性驗證的多機構數據庫，始於2004年，為全美460多家參與機構的230萬名非確診患者提供全麵的術前、每次手術和術後30天的數據。僅使用當前程序術語(CPT)編碼60220、60225和60240的患者被分層到孤立甲狀腺切除術(IT)組。甲狀腺切除伴頸清掃(TND)組由原發性CPT編碼60252或60254的患者組成。使用的CPT代碼如表1所示。

表1:術前和術後患者隊列總數，對比美國醫學會現行程序術語規範。現行程序術語規範;它=孤立甲狀腺切除術;TND=甲狀腺切除伴頸清掃術

Peri-operative變量

NSQIP中定義的術前變量包括人口統計學變量年齡、性別、種族和BMI、醫療共患病(包括糖尿病、呼吸困難、COPD、既往心髒手術、透性卒中、高血壓、彌散性癌症、傷口感染、類固醇使用、出血障礙、化療、放療、敗血症、傷口分級和ASA分級)和術中特征(包括住院狀態和總RVU)。

主要研究結果為30天並發症發生率，分為手術傷口並發症、醫療並發症和整體並發症。手術傷口並發症包括淺表、深部或器官空間手術部位感染(SSI)、傷口裂開。檢查的醫療並發症包括肺炎、未計劃插管、肺栓塞、呼吸機依賴>48小時、尿路感染、中風、周圍神經損傷、心髒驟停、心肌梗死、輸血、深靜脈血栓形成(DVT)、敗血症和感染性休克。返回手術室和死亡也被作為單獨的實體納入分析。

統計分析

對患者進行傾向評分匹配，以平衡患者群體之間的差異。對於每個患者，(表2)中的變量被用來模擬他們接受門診程序的概率。根據這些數值，IT患者以1:1的比例與最近的TND手術配對而不進行替代。當沒有接近的匹配時，這個案例就會被淘汰。用於匹配的特定變量包括:年齡、BMI、當前吸煙狀況、當前酗酒、糖尿病、呼吸困難、COPD、既往心髒手術、既往TIA或卒中、高血壓、彌漫性癌症、當前使用類固醇或免疫抑製劑、出血障礙史、化療史、放療史、當前敗血症、傷口級別和住院環境。傾向得分匹配是在SPSS (IBM公司，Armonk, NY)中進行的，之前已經詳細描述過[11-13]。

表2:賽前隊列的術前和手術特征

匹配隊列的描述性統計數據和結果比較采用類別變量的卡方檢驗和連續變量的Student’s t檢驗，顯著性定義為p <0.05。未對不匹配隊列的結果進行統計評價。構建多重logistic回歸模型，調整並發症、返回手術室和死亡的優勢比。在雙變量篩選中發現的n≥10和p <0.2的圍手術期變量被納入回歸模型。同樣，p <0.05被認為是顯著的。計算c統計量以評估模型的鑒別能力。所有分析均使用SPSS 22版本(IBM公司，阿蒙克，紐約州)進行。

結果

共篩選出44,887例患者進行分析，其中38,449例(85.4%)患者行孤立性甲狀腺切除術(IT)而不行頸清掃術，6438例(14.6%)患者行甲狀腺切除術伴頸清掃術(TND)。

IT組的平均年齡為51.48歲，而TND組為48.72歲(p<0.001)。IT組男性占18.2%，而TND組男性占26.3% (p<0.001)。IT組的BMI為29.77 (SEM 7.5)略高於TND組(SEM 7.02, p<0.001)。美國麻醉醫師協會(ASA) 1級或2級被分配給74.7%的單獨甲狀腺切除術患者，而70.9%的甲狀腺切除術合並頸清掃患者被分配給1級或2級(p<0.001)。

術前特征見表2。在孤立甲狀腺切除術組中，患者吸煙(15.8% vs 12%， p<0.001)、糖尿病、呼吸困難(11.4% vs 9%， p<0.001)、慢性阻塞性肺疾病(1.9% vs 1.4%， p=0.004)、中風(2.9% vs 2.2%， p=0.004)和高血壓(38% vs 31.1%， p<0.001)的發生率顯著升高。甲狀腺切除伴頸清掃組彌散性癌發生率顯著高於對照組(2.3% vs 0.5%， p<0.001)，放療史顯著高於對照組(0.3% vs 0.1%， p=0.004)。孤立甲狀腺切除術組的傷口分類更容易清潔(98% vs 96.9%， p<0.001)。甲狀腺切除伴頸清掃組手術時間較長(180.5 vs 111.3 min, p<0.001)，總相對價值單位(RVUs)較高(28.96 vs 15.72, p<0.001)。

將方法部分中列出的術前特征進行匹配，以獲得同質組進行分析。匹配後，共發現4814例患者具有類似的術前共病和人口統計學特征，如表3所示。

表3:比賽後隊列的術前特征

匹配隊列中IT組和TND組的並發症見表4。IT組總體並發症發生率(4.25%)高於TND組(3.00%，p<0.001)。IT隊列(0.65%)與TND隊列(0.47%，p=0.284)的手術切口並發症差異無統計學意義。然而，IT組的醫療並發症(3.83%)比TND組(2.68%，p=.005)有統計學意義的增加。在IT隊列中，計劃外再插管、肺栓塞、術後通氣時間延長、尿路感染、心肌梗死、輸血、深靜脈血栓形成和敗血症的發生率均有升高趨勢，但這些均無統計學意義。唯一具有統計學意義的單項並發症是術後卒中(IT的0.16% vs TND的0.00%，p=0.014)。各隊列之間的術後死亡率無差異。與TND組相比，IT組的手術回複率更高(2.54% vs1.54%， p=0.004)。

表4:匹配隊列的未調整結果

匹配隊列的IT組和TND組進行比值比分析，如表5所示。與孤立甲狀腺切除組相比，甲狀腺切除伴頸清掃組在總體並發症、醫療並發症和返回手術室的調整比值比<1。

表5:TND與IT的30天並發症優勢比

討論

分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡性甲狀腺癌)約占所有甲狀腺癌的90%。已知淋巴結轉移與疾病的持續和複發顯著相關，在預防性解剖的頸部隔室中發現高達90%的微轉移[15,16]。頸清掃術最早於1986年被描述為用於甲狀腺髓樣癌的一種減少腫瘤負擔並對總生存率有積極影響的方法。隨後對[18]甲狀腺乳頭狀癌行頸清掃術。盡管傳統上認為宮頸轉移不影響甲狀腺癌患者的生存，但最近一項以人群為基礎的研究對這一信條提出了挑戰，該研究顯示有宮頸轉移的患者生存期降低[5,19,20]。風險和收益也必須權衡在甲狀腺切除術後可能需要再次手術的頸部廓清和這可能實際施加的障礙。盡管對於臨床陰性頸部的選擇性頸清掃存在爭議，但對於治療性頸清掃在治療肉眼可見淋巴結轉移中的應用已有普遍共識[21,22]。然而，關於甲狀腺切除術後與頸部清掃相關的手術並發症所知甚少。

NSQIP數據庫是一個獨特的、健壯的數據庫，具有大容量，可以支持風險因素的關鍵分析，且具有較小的置信區間。NSQIP從主要的學術三級護理醫療中心和社區醫院收集數據，從而捕捉到程序和患者的術前風險和術後結果的廣泛快照。由於數據是由一個訓練有素的專業外科臨床護士審核員(SCNR)前瞻性收集和驗證的，NSQIP比其他注冊和基於醫療的分析有很大的優勢，這些分析主要是行政出院數據集，不強調準確性。

NSQIP數據庫的一個主要弱點是，它被設計為捕獲所有具有一般並發症的手術的數據作為評估目標;因此，一些特定於過程的信息不會被收集。例如，甲狀腺切除術的數據不包括喉返神經損傷的信息，也不包括低鈣血症的發生率。術後血腫的信息沒有被追蹤，但一些作者使用“出血需要輸血”或“再手術”的信息作為頸部血腫[23]發展的替代品。在30天的結果中，低鈣沒有被特別跟蹤，但可以從再次入院的[24]患者的診斷代碼中識別。喉返神經和脊副神經損傷都沒有被專門追蹤，盡管NSQIP確實有“周圍神經損傷”的入口。在我們的分析中，在TND隊列中，周圍神經損傷升高(盡管不顯著)。不幸的是，NSQIP無法確定這是由於頸部剝離術中暴露的第10、11或12腦神經直接損傷造成的，還是僅僅是由於在手術台上位置不佳造成的短暫性神經病變的反映，這種情況可能會隨著手術時間的延長而更頻繁地發生。另一個缺點是NSQIP不允許在高容量和低容量的外科醫生之間進行比較，也不允許在高容量和低容量的機構之間進行比較;因此，不能就這些組的手術結果得出結論。 Furthermore, specific diagnosis codes are not well accounted for in the setting of thyroidectomy within the dataset, hindering the specific comparison of those patients undergoing thyroidectomy for benign versus malignant disease processes. In addition, NSQIP does not differentiate between central and lateral neck dissections in the CPT codes 60252 and 60254 utilized in this study, also hindering the specific comparison of patients undergoing these two procedures. However, we did not aim to compare these disease processes and specific procedures, but rather to compare complications by merely adding a neck dissection to a thyroidectomy.

2014年的一項NSQIP研究評估了各種術前並發症和術中變量與甲狀腺切除術預後[25]之間的關係。在對38577例病例的分析中，他們發現與甲狀腺切除術後發病率獨立相關的危險因素包括高血壓、糖尿病、高齡超過70歲、慢性阻塞性肺病和透析。有趣的是，他們發現手術方式與返回手術室的比率有關。與甲狀腺部分切除術相比，接受甲狀腺全切除術的患者返回手術室的可能性低73%，接受胸骨下甲狀腺切除術的患者返回手術室的可能性低37%。

在我們的研究中，單純甲狀腺切除術的30天死亡率為0.18%，甲狀腺切除術合並頸清掃的30天死亡率為0.08%。這些死亡率優於其他手術的死亡率，如胰腺切除術(8.3%)、冠狀動脈旁路移植術(3.5%)、開顱術(10.7%)和主動脈瘤修複術(3.9%)[26]。在我們的研究中發現的總體並發症發生率也很低;單純甲狀腺切除術占4.25%，甲狀腺切除術合並頸清掃占3.0%。這強調了甲狀腺切除術的相對安全性。甲狀腺切除術的外科醫生和醫院應該以這些數據為基準，比較自身的並發症發生率，提高自身的質量控製。

與IT組相比，TND組的再手術率顯著降低(OR 0.689, p=0.006)。It隊列中再手術的增加可能是因為It隊列中診斷性肺葉切除術後需要完成甲狀腺切除術，這似乎是合理的。事實上，Qin等人發現，甲狀腺葉切除術比全甲狀腺切除術[27]有更高的手術室回複率。自然，與it組相比，隨著手術範圍的增加，TND組血腫發生率會增加;但似乎使用再手術率作為血腫發展的替代是一個危險的假設，我們不建議在未來的NSQIP分析中使用它。

可以很容易地推斷，增加TND的手術會比It帶來更多的並發症風險。然而，有趣的是，在多變量分析中，手術傷口並發症在隊列之間沒有差異，令人驚訝的是，術後醫療並發症在孤立甲狀腺切除術組更高。IT隊列中顯著增加的醫療(以及總體)並發症背後的驅動因素是什麼?

經過仔細研究，出現了許多假說來解釋IT和TND人群之間的這些差異。病例量已被證明與甲狀腺切除術後的預後相關，但在NSQIP中未被跟蹤。也許醫院環境可以作為病例量的替代品，因為學術中心有爭議地推薦更多需要進行頸部清掃的晚期甲狀腺癌病例。賽前，TND組有較高的學術醫學中心比例(28.5% vs 25.3%， p< 0.05)。匹配後，這一差異被逆轉，從而排除了醫院環境可能是結果差異的原因(5.9% vs 6.9%， p< 0.05)。在這些隊列中，病例數量可能確實與結果相關，但“學術vs社區”的設置並不能準確替代這個變量。這也可能是由於學術教學醫院在甲狀腺切除術後可能與社區醫院隊列有不同的術後入院協議;如果每組的術後入院率不同，那麼肯定會影響NSQIP的外科臨床護士審查員記錄的並發症數量。

在匹配隊列的分析中(表4)，與TND隊列相比，IT隊列的總體並發症增加了。這種差異不是由於手術並發症(無顯著差異)，而是由於IT隊列中術後醫療並發症的增加。對醫療並發症的檢查顯示，除了中風，IT組中沒有任何單一的不良事件顯著增加，而隻是在統計上，IT組的醫療並發症總體上更高。盡管TND組患者的手術時間和工作RVU增加(p均<0.001)，但仍發現了這一差異。鑒於信息技術可能增加中風或其他醫療並發症風險的直接機製無法想象，我們隻能通過推測來解釋這一係列發現。可以想象，接受TND的患者會接受更廣泛的術前檢查和更有創的術後監測，這些因素有助於將術後醫療不良事件的發生率降至最低。

總之，NSQIP分析表明，在匹配隊列中，在甲狀腺切除術的基礎上加行頸清掃術的患者幾乎沒有客觀發病率。在手術傷口並發症或死亡率方麵沒有差異。IT組的醫療並發症、整體並發症和返回手術室的情況均顯著升高。然而，醫療並發症的差異很小(3.83% vs 2.68%)，不應被認為有臨床意義。

結論

甲狀腺手術的一般發病率和死亡率相對較低。在這項分析中，沒有可測量的增加一般並發症增加的頸部清掃術。鑒於本研究的局限性，這一結論是保守的。在權衡甲狀腺手術的風險及其伴隨的並發症時，應考慮術前共發病。

金融支持

這項特別的研究沒有得到內部或外部的資助。

的利益衝突

作者沒有報告與當前工作相關的財務披露。

倫理批準

所有遵守美國外科醫生學會國家外科手術質量改進計劃(NSQIP)數據使用協議的機構成員都可以免費獲得去識別的患者信息。《數據使用協定》實施了1996年《健康保險可攜性和問責法》提供的保護。

免責聲明

本文所使用的數據來源為國家科學質量保障計劃和參與國家科學質量保障計劃的醫院;他們沒有經過驗證，也不對數據分析的統計有效性或本研究作者得出的結論負責。

參考文獻

1. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D，等(2014)SEER癌症統計評論，1975-2010，國家癌症研究所。［Ref。］
2. Cady B, Sedgwick CE, Meissner WA, Wool MS, Salzman FA，等(1979)分化型甲狀腺癌的危險因素分析。癌症43:810 - 820。［Ref。］
3. Hay ID, Grant CS, Taylor WF, McConahey WM(1987)甲狀腺乳頭狀癌同側肺葉切除術與雙側肺葉切除術:使用一種新的預後評分係統對手術結果進行回顧性分析。手術102:1088 - 1095。［Ref。］
4. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS(1993)預測甲狀腺乳頭狀癌的預後:在1940年至1989年期間在一家機構接受手術治療的1779名患者隊列中建立可靠的預後評分係統。手術114:1050 - 1057。
5. Lundgren CI, Hall P, Dickman PW, Zedenius J(2006)分化型甲狀腺癌的臨床顯著預後因素:一項基於人群的嵌套病例對照研究。癌症106:524 - 531。［Ref。］
6. Viola D, Materazzi G, Valerio L, Molinaro E, Agate L等(2015)甲狀腺乳頭狀癌預防性中央隔室淋巴結清掃:來自首個前瞻性隨機對照單機構研究的臨床意義。中華臨床內分泌雜誌。100:1316-24。［Ref。］
7. Giodano D, Valcavi R, Thompson GB, Pedroni C, Renna L，等。(2012)1087例甲狀腺乳頭狀癌患者中央頸部清掃術的並發症分析及文獻複習。甲狀腺。22日:911 - 7。［Ref。］
8. Lauer MS, D 'Agostino RB(2013)隨機登記試驗——臨床研究的下一個顛覆性技術?新英格蘭醫學雜誌369:1579 - 81。［Ref。］
9. site.acsnsqip.org/participant-use-data-file/
10. Shiloach M, Frencher SK Jr, Steeger JE, Rowell KS, Bartzokis K等人(2010)在美國外科醫師學會國家外科手術質量改進計劃中，麵向穩健信息:數據質量和評分者之間的可靠性。外科210:6-16。［Ref。］
11. Austin PC(2009)傾向評分匹配的一些方法優於其他方法:實證調查和蒙特卡洛模擬的結果。生物學報。51:171-84。［Ref。］
12. Austin PC(2011)在估計觀察性研究中均值差異和比例差異時，傾向評分匹配的最佳卡尺寬度。藥學統計10:150-61。［Ref。］
13. Thoemmes F (2012) SPSS中的傾向評分匹配。［Ref。］
14. 謝爾曼SI。甲狀腺癌。《柳葉刀》361:501 - 511。［Ref。］
15. 馬琴斯，欣澤R，托穆希O，德萊H(2002)原發性和再手術甲狀腺癌的淋巴結轉移模式。世界J外科26:22-28。［Ref。］
16. Arturi F, Russo D, Giuffrida D, Ippolito A, Perrotti N，等(1997)小淋巴結分化性甲狀腺癌轉移的基因分析早期診斷。中華臨床內分泌雜誌82:1638- 1641。［Ref。］
17. 蒂塞爾·勒，漢森·G，楊鬆·S，薩蘭德·H(1986)無症狀轉移性甲狀腺髓樣癌的再手術治療。手術99:60 - 66。［Ref。］
18. Moley JF, Wells SA(1999)間室介導甲狀腺乳頭狀癌的分離。蘭根貝克拱門手術384:9-15。［Ref。］
19. Rossi RL, Cady B, Silverman ML, Wool MS, Horner TA(1986)分化型甲狀腺癌保守手術治療的現狀。世界J外科10:612-622。［Ref。］
20. Mazzaferri EL，蔣淑梅(1994)初期手術和藥物治療對乳頭狀和濾泡型甲狀腺癌的長期影響。美國醫學雜誌97:418-428。
21. Hamming JF, Roukema JA。乳頭狀、濾泡狀和髓樣甲狀腺癌局部淋巴結的處理。在:克拉克OH, Duh Q-Y, Kebebew E，編輯。內分泌外科學教材，第二版，費城，桑德斯，2005年，第195-206頁。
22. MA Kouvaraki, Lee JE, Shapiro SE, Sherman SI, Evans DB(2004)持續性和複發性甲狀腺乳頭狀癌可預防的再手術。手術136:1183 - 1191。［Ref。］
23. Gupta PK, Smith RB, Gupta H, Forse RA, Fang X等(2012)甲狀腺切除術和甲狀旁腺切除術後的預後。頭頸34:477-484。［Ref。］
24. Khavanin N, Mlodinow A, Kim JY, Ver Halen JP, Antony AK等(2014)使用NSQIP評估門診和住院甲狀腺切除術的安全性和結果:對16,370名患者進行傾向評分匹配分析。安外科醫生，22:429-36。［Ref。］
25. Abraham CR, Ata A, Carsello CB, Chan TL, Stain SC，等(2014)基於共病的甲狀腺手術NSQIP風險評估。外科218:1231-1238。［Ref。］
26. diick JB, Welch HG, Birkmeyer JD(2004)作為醫院質量指標的手術死亡率:樣本量小的問題。中華醫學會雜誌292:847-851。［Ref。］
27. Qin CD, Saha S, Meacham R, Samant S, Ver Halen JP，等(2014)單側肺葉切除術與全甲狀腺切除術術後的手術風險:對47,434例患者的回顧性分析。外科文獻4:208。［Ref。］

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Washburn L, Meacham R, Smith A, Shih K, Qin DC，等，(2015)甲狀腺切除術加頸清掃無額外發病率:對44,887例患者的NSQIP分析。J外科開放訪問1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/ 2470-0991.109

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月17日

接受日期:2015年11月19日

發表日期:2015年11月25日