摘要

作品簡介:約30%至70%的睡眠呼吸暫停患者還表現出失眠症狀。迄今為止，很少有發表的研究失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停在臨床環境下如何評估的報告。本研究的目的是調查失眠、睡眠呼吸暫停和共病之間的關係，以及延遲轉診以診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的睡眠研究。

材料與方法:對診斷為失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停患者的醫療記錄進行回顧性圖表回顧。采用多元回歸法評估各預測變量之間的關係大小;年齡、性別、種族、體重指數、共病數量與結果變量時間轉介到睡眠研究的天數。

結果:分析的醫療記錄數量為78份。在預測變量中，BMI為顯著負性(t=-2.701, p=0.009)。對於特定的共病，內分泌障礙顯著且呈陽性(t=2.124, p=0.037)，且與診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的時間相關性最大。

討論:及時診斷和治療阻塞性睡眠呼吸暫停患者可以改善生活質量指標，並可能穩定共存疾病，而不是成為治療的重點。

結論:本研究強調，在患有失眠和潛在共病的患者中，需要提高對阻塞性睡眠呼吸暫停症狀的認識。

關鍵字

失眠;阻塞性睡眠呼吸暫停;睡眠醫學

簡介

睡眠是整體健康和幸福最重要的指標之一。自從40多年前首次認識到失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)之間的聯係以來，越來越多的證據證實了將這兩種實體定性為一種獨特的臨床綜合征的努力[1-3]。在睡眠障礙診所接受治療的患者中，約30%至70%的睡眠呼吸暫停患者還表現出失眠症狀[4]。因此，似乎有足夠的證據支持將共病性失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停概念化為一種獨特的臨床綜合征[5,6]。

對睡眠質量產生不利影響的多種可識別病症可能會使睡眠障礙的診斷和治療進一步複雜化。Ye L等人[7]對冰島睡眠呼吸暫停隊列研究進行了聚類分析。研究人員發現了OSA症狀和共病的三種離散模式。有趣的是，“輕微症狀組”也有更高的共病風險。在這組被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的患者中發現了高血壓、心血管疾病和糖尿病。Pien GW等人隨後進行的一項研究[8]重複了三聚類結構，再次發現症狀輕微組報告的合並症比例更高。

帕裏什指出，那些患有常見疾病的人經常抱怨睡眠問題。例如，睡眠呼吸暫停，或被阻塞，阻塞性睡眠呼吸暫停通常與肥胖有關。然而，OSA和2型糖尿病的共同發生不僅是實質性的，而且與肥胖無關。失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停似乎都對一個人的健康、幸福和生活質量產生了重大的負麵影響。人們對睡眠障礙的認識不斷提高，對其個人和經濟成本的日益認識，為使睡眠障礙成為一個主要的公共衛生問題提供了充分的支持。

一旦失眠和睡眠呼吸暫停被視為一種獨特的臨床綜合征，那麼可以想象，抱怨失眠的患者將定期接受睡眠呼吸暫停篩查。然而，在臨床實踐中，情況似乎並非如此。迄今為止，很少有已發表的報告檢查了因特定疾病治療並伴有合並症失眠的患者是否被進一步評估為睡眠呼吸暫停。因此，本研究的目的是調查失眠、睡眠呼吸暫停和共病之間的關係。目的是探討特定類型的共病是否會延遲睡眠研究的轉診。我們的假設是，對於特定的醫學合並症，在被診斷為失眠症的患者中，為評估是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停而進行的睡眠研究有延遲。

材料與方法

參與者

該研究的參與者是2011年1月1日至2016年12月31日期間由初級保健醫生轉介到傑克遜維爾肺性睡眠障礙診所和睡眠實驗室進行睡眠研究的患者。納入標準為年齡大於18歲的患者。參與者被診斷為OSA和失眠，分別由國際疾病分類(ICD)代碼:ICD 9和ICD 10[12,13]指示。入選還要求有完整的醫療記錄，以便進行所有統計計算。

所有診斷為OSA的患者都進行了標準的夜間夜間多導睡眠圖(NPSG)評估，包括8個標準腦電圖(EEG)通道、雙側眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)、2導聯心電圖(ECG)、熱敏電阻測量口鼻氣流、鼻壓力傳感器、呼吸電感容積描記術測量胸部和腹部運動。脈搏血氧儀，包括使用商用數據采集係統的脈搏波形(Twin system Grass Technologies, Natus Neurology RI, USA)。NPSG研究根據2013年美國睡眠醫學會睡眠及相關事件評分指南[14]進行評分。OSA的診斷和嚴重程度由完整的NPSG確定，並基於美國睡眠醫學學會推薦的呼吸暫停-低通氣指數(AHI)的定義和截止值，該指數使用4%規則定義低通氣。呼吸暫停-低呼吸指數定義為每小時睡眠中呼吸暫停次數加低呼吸次數的總和。

排除標準為孕婦、慢性、嚴重精神障礙(精神分裂症、分裂情情感障礙和雙相情感障礙)和物質使用障礙史(即酒精、大麻、可卡因、阿片類藥物)。患者的醫療記錄不足以確定失眠的最終診斷日期、睡眠研究的轉診日期和OSA的診斷日期，這些患者被排除在研究之外。此外，在初級保健診所接受過睡眠評估研討會的患者被排除在外，因為對睡眠障礙認識的提高可能改變了正常的臨床實踐。

過程

該研究已獲得佛羅裏達大學傑克遜維爾機構審查委員會(IRB)的批準;IRB201700406。首先，從Epic電子健康記錄中對符合納入標準的潛在參與者進行研究預備查詢，以確定可用於檢查的足夠樣本。IRB放棄了患者的同意，因為不需要直接與患者接觸。可獲得的失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停診斷的醫療記錄數量為596。大多數記錄(518份)是不可接受的，因為它們要麼沒有NPSG，要麼沒有可識別的轉診日期。對其餘78例符合納入標準且信息完整的患者病曆進行回顧性圖表回顧。

收集的數據包括年齡、性別、種族、身體質量指數(BMI)、合並症的數量，以及是否處方鎮靜劑/催眠藥、抗精神病藥或抗抑鬱藥物用於睡眠。對哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、鼻過敏、動脈高血壓(HTN)、腦血管意外(CVA)、冠狀動脈疾病(CAD)、胃食管反流(GERD)、糖尿病(DM)、甲狀腺疾病、癲癇、焦慮障礙和抑鬱症進行了特別診斷。此外，記錄失眠診斷日期、睡眠研究轉診日期和OSA診斷日期。醫療信息來自Epic電子健康記錄，Epic係統公司，維羅納，WI。

統計分析

用於分析數據的統計方法包括首先彙總和量化年齡、性別和民族的人口信息。統計分析包括卡方檢驗，以BMI、處方鎮靜/催眠、抗精神病或抗抑鬱藥物以及共病類型來衡量肥胖的頻率差異。采用多元回歸法評估各預測變量之間的關係大小;年齡，性別，民族。BMI和合並症與結局變量的診斷時間以天為單位。共病分為五組:呼吸係統(即哮喘、COPD、鼻腔過敏);心血管(即HTN, CAD, CVA;內分泌(即糖尿病、甲狀腺疾病);胃腸(即胃食管反流);以及神經疾病(即焦慮症、抑鬱症、癲癇發作)。 Significance was determined using the alpha level of 0.05. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) V24.0 was used to calculate all statistics.

結果

樣本包括24名男性(30.8%)和54名女性(69.2%)。參與者平均年齡為53.9歲，SD=11.85。41%的參與者認為自己是黑人，41%的人認為自己是白人，1.3%的人認為自己是西班牙裔，16.7%的人認為自己是其他種族。受試者平均BMI為36.66,SD=9.02。45%的樣本被診斷患有呼吸係統疾病，67%患有心血管疾病，26%患有內分泌疾病，32%患有胃腸疾病，71%患有神經係統疾病。合並症的總和超過100%，因為許多患者有不止一種合並症。失眠用藥類型差異有統計學意義(χ²=39.9, df=20, p=0.001)。鎮靜劑是最常見的睡眠藥物(45種)，其次是抗抑鬱藥(24種)，然後是抗精神病藥(8種)。雖然32%的參與者沒有開過睡眠藥物，26%的參與者開過一種以上的睡眠藥物。

診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的平均天數為1074天。然而，由於因變量(DV)正偏，正態假設被違背(圖1)。因此，平均值並不是集中趨勢的準確度量。另外，診斷OSA的中位時間為818天。圖1顯示，大多數參與者在診斷失眠後445天左右被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停。在計算回歸估計之前，首先通過對從診斷失眠到診斷OSA的天數進行自然對數轉換，對DV進行線性轉換。接下來，為了評估轉換DV後的線性假設，通過繪製回歸的標準化殘差對觀測到的平均值進行殘差分析。圖2顯示，這改善了觀測到的平均值的分布，並且在等方差假設中也沒有明顯的違反。

圖1:OSA診斷天數分布。

圖2:變換後DV標準化殘差圖。
DV=因變量(距離OSA診斷天數)

總體模型擬合檢驗具有統計學意義(F=2.678, p=0.01)。表1顯示了在保持其他變量的影響不變的情況下，每個IV的每單位DV變化的預測變化的回歸係數(表1)。BMI每增加一個單位，因變量的預測值估計減少-0.065個單位，具有統計學意義(t=-2.701, p=0.009)。對於變量呼吸係統，合並症數量每增加一個單位，因變量估計減少-0.091，這並不顯著。對於心血管變量，合並症數量每增加一個單位，因變量的預測值估計減少-0.254，但不顯著。

	係數	標準錯誤	t統計	假定值
年齡	0.021	0.016	1.255	0.214
性別	0.460	0.442	1.041	0.301
少數民族	-0.131	0.109	-1.206	0.232
身體質量指數	-0.065	0.024	-2.701	0.009
呼吸	-0.091	0.298	-0.307	0.760
心血管	-0.254	0.267	-0.951	0.345
內分泌	0.712	0.335	2.124	0.037
胃腸	0.101	0.396	0.255	0.800
緊張	0.294	0.226	1.300	0.199

表1:OSA診斷天數的回歸分析。

內分泌合並症數量每增加一個單位，因變量估計增加0.712個單位，具有統計學意義(t=2.124, p=0.037)。有證據表明，內分泌合並症的數量與OSA診斷天數之間存在線性關係。對於變量胃腸道，合並症數量每增加一個單位，因變量的預測值估計增加0.101，但不顯著。最後，對於變量Nervous，合並症數量每增加一個單位，因變量的預測值估計增加0.294，但不顯著。

討論

本研究的目的是調查特定類型的共發病是否會推遲進行睡眠研究以評估OSA。這項研究表明，在初級保健環境中，對於那些患有失眠症的患者，因內分泌障礙治療的患者診斷OSA的延遲時間最長，而BMI升高的患者診斷OSA的延遲時間最短。似乎有足夠的證據表明，內分泌共病(特別是DM)與診斷為失眠後的OSA診斷前幾天之間存在線性關係。診斷為呼吸、心血管、胃腸和/或神經/精神疾病的患者未發現與延遲OSA診斷顯著相關。最後，在這個樣本中沒有觀察到基於年齡、性別或種族的轉診偏見。

失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床表現差異進一步使睡眠障礙的識別和診斷複雜化。在臨床實踐中看到的患者，隻報告了一些睡眠症狀，在繁忙的診所可能會被忽視。對於初級保健提供者，看到有睡眠問題的患者，身體特征，如高BMI，打鼾和白天嗜睡可能會促使考慮睡眠研究，而糖尿病等疾病將成為治療的重點。阻塞性睡眠呼吸暫停和糖尿病之間的聯係是相當可靠的。Pamidi S, et al.[15]報道，可能83%的2型糖尿病患者也可能患有未經治療的OSA。這項研究表明，BMI與更短的OSA診斷時間相關，而內分泌障礙則具有相反的作用。這些發現與先前對血糖控製較差的人群[16]的研究一致。盡管有證據表明阻塞性睡眠呼吸暫停的風險增加，但初級保健醫生可能沒有認識到糖尿病前期睡眠障礙的存在和嚴重程度。

另一種可能的解釋是，在“輕微症狀”患者中，對睡眠症狀的漏報導致醫生針對合並症，而不是評估OSA。對於經常報告睡眠質量中斷的患者(如Pamidi S, et al.[15])，胃食管反流與睡眠的開始和維持有關。這表明那些胃食管反流症狀輕微的患者可能是失眠的一個未知原因[17]。Sateia MJ[18]表明，許多睡眠障礙也可能使個體容易遭受心理困擾和精神疾病。因此，精神疾病的存在可能會使睡眠障礙的診斷和治療進一步複雜化。

本研究中為失眠處方的藥物類型與先前的研究相似，先前的研究顯示，患有睡眠呼吸障礙(SDB)並伴有失眠和睡眠質量差症狀的患者報告更多地使用鎮靜劑和精神藥物[19]。與僅有SDB的患者相比，更多報告失眠症狀明顯惡化的患者接受了處方助眠藥物和精神藥物治療。同樣，有失眠相關症狀的患者使用催眠的頻率明顯高於那些症狀輕微或白天嗜睡的患者[7]。在這項研究中，68%的參與者服用了一種或多種睡眠藥物，這可能掩蓋了更嚴重的睡眠障礙。

本研究的局限性是對研究的回顧性回顧，將樣本的大小限製為僅可用於審查的現有醫療記錄。樣本可能沒有足夠的功率，以發現其餘合並症檢查的意義。患有肺病和哮喘等未經治療的疾病的人可能會因咳嗽或呼吸困難導致睡眠質量差[9]而導致睡眠中斷。Mysliwiec V, et al.[20]發現，同時患有失眠和阻塞性睡眠呼吸障礙的軍人出現抑鬱症、輕度創傷性腦損傷和創傷後應激障礙的比例最高。共病性失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停是一個經常診斷的軍事人員參考評估睡眠障礙。更令人擔憂的是，失眠程度越高，自殺念頭越強烈。

雖然失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停通常同時發生，但充分治療失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停的策略仍然是難以捉摸的。未來的研究應集中於最有效的方法，以確定患有失眠和潛在共病的患者的OSA症狀。這可以通過在睡眠障礙診所進行的前瞻性研究來實現，該研究有足夠的動力來檢測相關因素，然後驅動臨床決策。此外，所有患者的睡眠和精神障礙的聯合治療還需要進一步的研究。Woznica AA, et al.[22]表明自殺想法和失眠的調查在各個研究中被發現是不一致的。因此，對自殺和失眠之間的關係進行更多的研究似乎是必要的。

結論

這項研究是第一個在初級保健環境中觀察失眠和共存疾病患者睡眠研究的潛在轉診偏倚的研究。根據合並症的不同，轉診和診斷的時間也不同。及時診斷和治療OSA患者可以改善生活質量指標，減少機動車事故，並可能穩定共存疾病。本研究強調，對於患有失眠和潛在共病的患者，需要提高對OSA症狀的認識。這種想法可能會得出這樣的結論:隻要DM得到很好的控製，那麼就沒有必要尋找OSA。然而，考慮到與OSA相關的代謝和心血管風險，詢問OSA應成為常規。此外，正如Sateia MJ[18]所建議的，睡眠障礙和精神障礙的治療應該同時進行。糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停之間的緊密聯係反映了在初級保健方麵需要更好的教育和實踐改革，並導致最成功地滿足所有患者需求的護理標準。

資金

這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何特定的資助。

權益聲明書

一個也沒有。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Celso BG, Louis M, Rodriquez-Quijano R, Staiano P(2020)失眠、睡眠呼吸暫停和疾病:合並症是否會延遲失眠患者阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷?睡眠障礙醫學護理2(1):dx.doi.org/10.16966/2577-882X.108

版權:©2020 Celso BG等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年2月24日

接受日期:2020年3月19日

發表日期:2020年3月25日